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1 Sujets traduits : Anticoagulant injectables page 1 Pharmacologie et utilisation des AVK page 2 Pharmacologie et utilisation des AVK page 4 Traitement et prévention de la thrombopénie induite à l héparine (TIH) page 7 Prévention des thromboses veineuses page 11 Thérapie anti-thrombotique dans la maladie veineuse thrombo-embolique page 20 Traitement anti-thrombotique et thrombolyse dans les accidents ischémiques cérébraux page 28 Thérapies anti-thrombotiques dans l AOMI page 32 Thrombose veineuse profonde, thrombophilie, thérapies anti-thrombotiques et grossesse page 33 Lorsqu une recommandation est forte on utilise le Grade 1. Lorsque le rapport bénéfice risque est moins évident, qu il existe une modération vis-à-vis de la charge du traitement ou de son coût, on utilise le Grade 2. Chaque grade est pondéré d un niveau A, B ou C selon que l évidence est grande, moyenne ou faible. L utilisation de «nous recommandons» est réservée aux fortes recommandations (grades 1A, 1B, 1C), «nous suggérons» est réservée pour les recommandations les plus faibles (2A, 2B, 2C) Surveillance de l effet anti-thrombotique. Anticoagulants injectables : Chez les patients traités par HBPM, nous recommandons de ne pas réaliser une surveillance routinière de la coagulation (Grade 1C). Chez la femme enceinte, nous recommandons une surveillance de l activité anti Xa (Grade 1C) Dosages et surveillances dans des situations spéciales. Chez les patients obèses recevant une HBPM à dose prophylactique ou thérapeutique, nous suggérons d utiliser une dose adaptée au poids (Grade 2C). Chez les patients avec une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/ min) qui nécessite un traitement anti coagulant, nous suggérons l utilisation de l HNF plutôt que HBPM (Grade 2C). Si une HBPM est utilisée chez des patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/ min) qui nécessite une dose thérapeutique, nous suggérons l utilisation d une dose moitié de la dose recommandée (Grade 2C). 3.0 Inhibiteurs directs de la thrombine. Chez les patients qui reçoivent soit Lepirudine, soit Desirudine et qui présentent une insuffisance rénale (Clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/ min), nous recommandons que la dose soit réduite et que la surveillance soit réalisée avec le temps d activation partielle de la thromboplastine (APTT) [Grade 1C]. Chez les patients dont la clairance est inférieure à 30 ml/ min, nous recommandons d utiliser une autre molécule que Lepirudine ou Desirudine (Grade 1C). Chez les patients qui nécessitent un traitement anticoagulant et qui ont déjà reçu de la Lepirudine ou de la Desirudine, nous recommandons d utiliser une autre molécule du fait du risque d allergie (Grade 1C). 3.1 Surveillance des inhibiteurs directs de la thrombine. 1

2 Chez les patients recevant Argatroban qui doivent passer sous AVK, nous suggérons que le dosage du facteur X par méthode chromo génique, soit utilisé pour l ajustement de la dose d AVK (Grade 2C). 2.1 Initiation et poursuite de la dose Pharmacologie et utilisation des AVK : Chez les patients débutant un traitement par AVK, nous recommandons de débuter avec une dose comprise le plus souvent entre 5 et 10 mg pour le premier ou les deux premiers jours et d adapter la dose en fonction de l INR (Grade 1B). Actuellement, chez les patients débutants un traitement par AVK, sans évidence issue d un essai randomisé, nous suggérons l utilisation de produits dont la base pharmacogénétique est adaptée la dose de Warfarine (Grade 2C). 2.2 Initiation de l anti-coagulation chez les patients âgés et les autres populations. Chez les patients âgés ou les patients présentant une débilité, chez les patients dénutris, qui ont une insuffisance cardiaque congestive, une pathologie hépatique, qui ont eu une chirurgie récente ou qui bénéficient d un traitement interférant avec la Warfarine (Ex. Amiodarone), nous recommandons de commencer avec une dose inférieure à 5 mg (Grade 1C), avec adaptation de la dose en fonction de l INR. 2.3 Fréquence de la surveillance Chez les patients débutant un traitement par AVK, nous suggérons que la surveillance par INR soit débutée après la prise de la deuxième ou de la troisième dose de traitement oral (Grade 2C) Chez les patients qui reçoivent un traitement à dose stable, nous suggérons une surveillance à un intervalle n excédant pas les 4 semaines (Grade 2C). 2.4 Gestion d un INR non thérapeutique Pour les patients présentant un INR supérieur à la dose thérapeutique, mais restant inférieur à 5, sans saignement significatif, nous recommandons de diminuer la dose ou de sauter une dose, avec une surveillance plus fréquente, et reprendre une thérapie à la dose appropriée lorsque l INR est revenu dans la zone thérapeutique. S il y a une minime variation par rapport à la zone thérapeutique ou s il y a un facteur causal transitoire, aucune diminution de dose n est requise (tout Grade 1C) Pour des patients présentant un INR supérieur ou égal à 5 et inférieur à 9, sans saignement significatif, nous recommandons de sauter la prochaine ou les deux prochaines prises, d augmenter la fréquence de surveillance et reprendre la thérapie lorsque l INR est dans la zone thérapeutique (Grade 1C). Nous suggérons de sauter une prise et d administrer oralement de la vitamine K (1 à 2,5 mg), particulièrement si le patient présente un risque de saignement (Grade 2A). Si la normalisation doit être plus rapide du fait d une chirurgie en urgence, nous suggérons vitamine K (inférieur ou égal à 5 mg) oralement, dans l attente d une diminution de l INR dans les 24 heures. Si l INR persiste élevée, nous suggérons une dose additionnelle de vitamine K (1 à 2 mg) oralement (Grade 2C). 2

3 2.4.3 Pour les patients dont l INR est supérieur à 9 et sans saignement significatif, nous proposons d interrompre le traitement par vitamine K et d administrer une dose supérieure de vitamine K per os (2,5 à 5 mg), avec l espoir que l INR aura diminué substantiellement dans les 24 à 48 heures (Grade 1B). Le clinicien doit surveiller l INR le plus fréquemment, administrer de la vitamine K si nécessaire et reprendre une dose appropriée lorsque l INR est de nouveau dans la zone thérapeutique Les patients présentant un saignement significatif et un INR élevé, sans tenir du degré d élévation de l INR, nous recommandons de stopper la Warfarine et d administrer de la vitamine K (10 mg) en perfusion lente associé avec du plasma frais congelé du concentré de prothrombine ou du facteur VIIa recombiné selon l urgence de la situation. Nous recommandons de renouveler l administration de vitamine K toutes les 12 heures si l INR reste élevé (tout Grade 1C) Pour les patients présentant un saignement vital (ex hémorragie intra crânienne), avec un INR élevé, sans tenir compte du degré d élévation de l INR, nous recommandons de stopper la Warfarine, du plasma frais congelé du concentré de prothrombine ou du facteur VIIa recombiné et d administrer de la vitamine K (10 mg) en perfusion lente renouvelé si nécessaire, selon l INR obtenu (Grade 1C) Chez les patients présentant un INR modérément élevé sans saignement majeur, nous recommandons que lorsque de la vitamine K doit être administrée, elle doit l être par voie orale mieux que par voie sous cutanée (Grade 1A). 2.5 Gestion des INR variables Chez les patients traités au long court par la Warfarine, présentant un INR variable sans que l on en retrouve de cause commune à cette instabilité, nous suggérons la prise quotidienne d un dose faible de vitamine K (100 à 200 µg) avec surveillance de l INR et adaptation de la Warfarine en fonction de l INR obtenu sous cette faible prise de vitamine K (Grade 2B). 2.7 Gestion des INR lors du syndrome des anti-phospholipides Chez les patients présentant un anticoagulant type lupique, qui n ont de facteur de risque surajouté, et pas de déficit de réponse au traitement anticoagulant, nous recommandons un INR objectif thérapeutique à 2,5 (compris entre 2 et 3) [Grade 1A]. Pour les patients qui ont des épisodes thromboemboliques récurrents avec un INR cible ou la présence d autres facteurs de risque de MTEV, nous suggérons un INR cible à 3 (fenêtre entre 2,5 et 3,5) [Grade 2C]. 4.1 Gestion optimale du traitement par AVK Pour les équipes soignantes qui gèrent le traitement anti coagulant oral, nous recommandons que cela soit fait de manière concertée et systématique, incorporant l éducation du patient, le dosage systématique de l INR, initiation, suivi et une bonne communication avec le patient du dosage de l adaptation des doses et des attentes (Grade 1B). 3

4 4.3 L auto surveillance et l auto gestion Le choix de l auto gestion par le patient est issu d une discussion entre le patient et l équipe soignante et dépend de plusieurs facteurs. Chez les patients soigneusement sélectionnés, l auto surveillance et l auto gestion est une alternative efficace au traitement conventionnel. Nous suggérons qu une telle attitude de gestion thérapeutique est souhaitable Grade 2B). Pharmacologie et utilisation des AVK : 2.0 Gestion péri opératoire d un patient sous AVK. 2.1 Chez les patients qui nécessitent une interruption transitoire du traitement par AVK avant une chirurgie ou une procédure et nécessite une normalisation de l INR pour la chirurgie ou la procédure, nous recommandons l arrêt des AVK environ 5 jours avant la chirurgie ou arrêter les AVK moins longtemps jusqu à obtention d un INR normalisé (Grade 1B). 2.2 Chez les patients qui ont eu une interruption temporaire des AVK avant une chirurgie ou une procédure, nous recommandons une réintroduction des AVK 12 à 24 heures (le soir même ou le lendemain matin) après la chirurgie et lorsque l hémostase est vérifiée avant la réintroduction des AVK (Grade 1C). 2.3 Chez les patients qui ont eu une interruption temporaire des AVK avant une chirurgie ou une procédure et chez qui l INR reste élevé (id supérieur à 1,5) 1 à 2 jours avant la chirurgie, nous suggérons d administrer une faible dose (1 à 2 mg) de vitamine K per os afin de normaliser l INR plutôt que de ne pas administrer de vitamine K (Grade 2C). 2.4 Chez les patients porteurs d une valve mécanique ou avec un fibrillation auriculaire ou une MTEV à risque thromboembolique modéré, nous recommandons un relais par une dose curative de HBPM ou HNF IV plutôt qu un non relais avec arrêt temporaire des AVK (Grade 1C) ; nous suggérons HBPM à dose curative plutôt que HNF IV (Grade 2C). Chez les patients porteurs d une valve mécanique ou avec un fibrillation auriculaire ou une MTEV à faible risque thromboembolique, nous recommandons un relais par une dose curative de HBPM ou HNF IV plutôt qu un non relais avec arrêt temporaire des AVK (Grade 2C) ; nous suggérons HBPM à dose curative plutôt que HNF IV (Grade 2C). Chez les patients porteurs d une valve mécanique ou avec un fibrillation auriculaire ou une MTEV à faible risque de récidive, nous recommandons un relais par une dose curative de HBPM ou HNF IV plutôt qu un non relais avec arrêt temporaire des AVK (Grade 2C). 3.0 Gestion péri opératoire des patients sous relais anti coagulant. 3.1 Chez les patients qui nécessitent un arrêt temporaire des AVK et qui reçoivent un relais anti coagulant, en vue d une réduction du coût, nous recommandons d utiliser une HBPM sous cutanée chez les patients lorsque c est faisable plutôt qu une HNF IV (Grade 1C). 3.2 Chez les patients recevant un relais par HBPM à dose curative, nous recommandons d administrer la dernière dose 24 heures avant la chirurgie ou la procédure et reprendre l HBPM une fois le geste chirurgical terminé (Grade 1C) ; pour la dernière injection nous recommandons d injecter une dose plutôt que la dose journalière totale (Grade 1C). Chez les 4

5 patients ayant un relais par HNF IV nous recommandons de stopper l HNF 4 heures avant la chirurgie jusqu à la fin de l acte (Grade 1C). 3.3 Chez les patients qui vont bénéficier d un geste chirurgical mineur ou autre procédure et qui reçoivent un relais par HBPM à dose thérapeutique, nous recommandons de reprendre cette thérapie approximativement 24 heures après (càd le lendemain) la procédure si l hémostase est bonne avec un temps minimal (càd 12 heures) d intervalle. (Grade 1C). Chez les patients qui vont bénéficier d une chirurgie lourde ou d une procédure à fort risque hémorragique et pour qui une dose d HBPM/HNF curative post opératoire est planifiée, nous recommandons pour l une comme pour l autre de retarder la reprise de la dose thérapeutique de 48 à 72 heures après la chirurgie lorsque l hémostase est parfaite, ou abandonner complètement l HBPM ou l HNF dans les suites proches de la chirurgie (Grade 1C). Nous recommandons de considérer et la qualité de l hémostase au cas par cas afin de déterminer le temps de réintroduction de l HBPM ou l HNF dans les suites opératoires plutôt que de définir un temps de réintroduction fixe (Grade 1C). 3.4 Chez les patients recevant un relais par HBPM, nous suggérons de ne pas avoir recours au dosage de l activité anti Xa pour surveiller l action anticoagulante (Grade 2C). 4.0 Gestion péri opératoire des patients sous anti agrégants plaquettaires 4.2 Chez les patients qui nécessitent une interruption temporaire d aspirine ou de clopidogrel avant une chirurgie ou une procédure, nous suggérons de stopper ce traitement 7 à 10 avant et l interrompre jusqu à la fin de la chirurgie. (Grade 2C). 4.3 Chez les patients qui nécessitent une interruption temporaire d aspirine ou de clopidogrel avant une chirurgie ou une procédure, nous suggérons de réintroduire l aspirine approximativement 24 heures (ou le lendemain) après l acte lorsque l hémostase est vérifiée plutôt que directement à la fin de la chirurgie (Grade 2C). Chez les patients qui nécessitent une interruption temporaire d aspirine ou de clopidogrel avant une chirurgie ou une procédure nous suggérons de réintroduire le clopidogrel approximativement 24 heures (ou le lendemain) après la chirurgie lorsque l hémostase est vérifiée plutôt que tout de suite après (Grade 2C). 4.4 Chez les patients recevant un traitement anti agrégeant plaquettaire nous suggérons de ne pas surveiller la fonction plaquettaire pour juger de l effet anti thrombotique de l aspirine ou du clopidogrel (Grade 2C). 4.5 Pour les patients qui ne sont pas à haut risque cardiaque, nous recommandons l interruption des traitements anti agrégeant plaquettaires (Grade 1C). Pour les patients à haut risque cardiaque (en dehors des stents coronariens) programmés pour une chirurgie non cardiaque, nous suggérons de poursuivre l aspirine durant le temps de la chirurgie (Grade 2C) ; Si les patients reçoivent du clopidogrel, nous suggérons l interruption au moins 5 jours avant et, de préférence, 10 jours avant (Grade 2C). Pour les patients programmés pour un pontage coronarien, nous recommandons de poursuivre l aspirine jusqu à et durant le temps de l intervention (Grade 1C). Si l aspirine a été interrompue, nous recommandons de la réintroduire entre 6 et 48 après le pontage coronarien (Grade 1C). Chez les patients programmés pour pontage coronarien, nous recommandons d interrompre le clopidogrel au moins 5 jours avant et préférentiellement 10 jours avant l intervention (Grade 1C). Chez les patients programmés pour une intervention coronarienne per cutanée, nous suggérons de poursuivre l aspirine jusqu à et durant la procédure ; si le clopidogrel est interrompu avant 5

6 l angioplastie, nous suggérons de réintroduire le clopidogrel après la procédure avec une dose moindre de 300 à 600 mg (Grade 2C). 4.6 Chez les patients avec un stent coronaire nous préconisons un délai 6 semaines avant toute chirurgie, nous recommandons de poursuivre l aspirine et le clopidogrel durant toute la période péri opératoire (Grade 1C). Chez les patients avec un stent actif nous préconisons un délai de 12 mois avant une chirurgie, nous recommandons de poursuivre l aspirine et le clopidogrel durant toute la période péri opératoire (Grade 1C). Chez les patients qui ont une interruption du traitement anti plaquettaire, nous suggérons plutôt qu un relais classique par HNF ou HBPM, un relais par un inhibiteur direct de la thrombine, ou un inhibiteur de la glycoprotéine GPIIb/IIIa (Grade 2C). 5.0 Gestion des traitements anti thrombotiques chez des patients qui nécessitent des procédures dentaires, dermatologiques ou ophtalmologiques. 5.1 Chez les patients qui vont bénéficier d une procédure dentaire mineure et qui reçoivent des AVK, nous recommandons de poursuivre les AVK durant le temps de la procédure et de co-administrer un agent pro hémostatique oral (Grade 1C). Chez les patients qui doivent bénéficier d une procédure dentaire mineure et qui reçoivent de l aspirine, nous recommandions de poursuivre le traitement durant la procédure (Grade 1C). Chez les patients qui doivent bénéficier d une procédure dentaire mineure et qui reçoivent du clopidogrel, prière de se référer aux recommandations 4.5 et Chez les patients qui vont bénéficier d une procédure dermatologique mineure et qui reçoivent des AVK, nous recommandons de poursuivre les AVK durant le temps de la procédure (Grade 1C). Chez les patients qui doivent bénéficier d une procédure dermatologique mineure et qui reçoivent de l aspirine, nous recommandions de poursuivre le traitement durant la procédure (Grade 1C). Chez les patients qui doivent bénéficier d une procédure dermatologique mineure et qui reçoivent du clopidogrel, prière de se référer aux recommandations 4.5 et Chez les patients qui vont bénéficier d une chirurgie de la cataracte et qui reçoivent des AVK, nous recommandons de poursuivre les AVK durant le temps de la procédure et de coadministrer un agent pro hémostatique oral (Grade 1C). Chez les patients qui doivent bénéficier d une chirurgie de la cataracte et qui reçoivent de l aspirine, nous recommandions de poursuivre le traitement durant la procédure (Grade 1C). Chez les patients qui doivent bénéficier d une chirurgie de la cataracte et qui reçoivent du clopidogrel, prière de se référer aux recommandations 4.5 et Gestion péri opératoire des traitements anti thrombotiques chez des patients qui doivent bénéficier d une chirurgie en urgence ou d une autre procédure invasive. 6.1 Chez les patients qui prennent des AVK et qui nécessitent une chirurgie urgente ou toute autre procédure invasive et chez qui l on cherche à annuler l effet anticoagulant, nous recommandons d utiliser de faibles doses (2,5 ou 5 mg) de vitamine K per os ou IV (Grade 1C). Pour un effet plus rapide de l effet inhibiteur, nous suggérons l utilisation de plasma frai congelé ou un concentré en prothrombine en association à de faibles doses de vitamine K per os ou IV (Grade 2C). 6

7 6.2 Pour les patients recevant de l aspirine ou du clopidogrel, ou autre, qui présentent un saignement excessif, nous suggérons la transfusion de plaquettes ou l administration d autres agents pro hémostatiques (Grade 2C). Traitement et prévention de la thrombopénie induite à l héparine (TIH). 1.0 Reconnaissance de la TIH. 1.1 Surveillance de la numération plaquettaire. Chez les patients recevant de l héparine et chez qui le praticien évalue le risque de TIH > 1%, nous recommandons une surveillance de la numération plaquettaire plutôt que non (Grade 1C). Chez les patients dont ce risque est compris entre 0,1 et 1%, nous suggérons cette surveillance plutôt que non (Grade 2C) Surveillance plaquettaire chez les patients récemment traités par héparine. Chez les patients qui débutent un traitement par HNF ou HBPM et qui ont reçu de l HNF il y a moins de 100 jours, ou chez les patients dont les antécédents sont incertains, nous recommandons de pratiquer un dosage de base de la numération plaquettaire et de la répéter 24 heures après le début du traitement par héparine (Grade 1C) Réaction allergique après bolus IV d HNF. Chez les patients chez qui un syndrome inflammatoire aigu, des symptômes inhabituels cardiaques, neurologiques apparaissent dans les 30 minutes nous recommandons de pratiquer une numération plaquettaire immédiatement et de comparer le résultat à une numération récente plutôt que de ne pas faire de numération plaquettaire (Grade 1c) Numérations plaquettaires chez les patients recevant de l HNF à dose thérapeutique. Pour les patients recevant de l HNF à dose thérapeutique, nous suggérons une numération plaquettaire tous les 2 à 3 ours du quatrième au quatorzième jour (ou jusqu à l arrêt de l héparine s il a lieu avant) plutôt qu une surveillance moins fréquente (Grade 2C) Gestion de la numération plaquettaire chez les patients recevant de l HNF à dose prophylactique en période post opératoire (Groupe à très grand risque de TIH). Pour les patients recevant de l HNF à dose prophylactique en post opératoire (risque de THI > 1%), nous suggérons une numération quotidienne du quatrième jour au quatorzième jour de traitement (ou à l arrêt de l HNF s il survient avant) plutôt qu une surveillance moins fréquente (Grade 2C) Gestion de la numération plaquettaire chez les patients à faible risque de TIH (risque entre 0,1 et 1%). Pour les patients médicaux et obstétricaux recevant une HNF à dose prophylactique, une HBPM à dose prophylactique en post opératoire, patient recevant un flash d HNF intra cathéter en post opératoire, ou les patients médicaux /obstétricaux recevant une HBPM après avoir reçu une HNF (risque estimé entre 0,1 et 1%), nous suggérons une surveillance plaquettaire tous les deux ou trois jours du quatrième au quatorzième jour (ou moins si le traitement est interrompu avant), lorsque c est possible plutôt que moins fréquemment (Grade 2C) Gestion de la numération plaquettaire quand le risque de TIH est rare (<0,1%) : HNF et HBPM. Chez les patients médicaux/obstétricaux qui reçoivent seulement une HBPM ou les 7

8 patients qui reçoivent seulement un flash d HNF intra cathéter (risque <0,1%), nous suggérons de ne pas pratiquer de numération plaquettaire de façon routinière (Grade 2C) Gestion de la numération plaquettaire quand le risque de TIH est rare (<0,1%) : fondaparinux. Pour les patients recevant du fondaparinux à la dose prophylactique ou thérapeutique, nous recommandons que les cliniciens ne pratiquent pas une surveillance plaquettaire de routine (Grade 1C) Gestion des patients des patients chez qui la numération plaquettaire n est pas pratiquée. Les patients ambulatoires qui vont recevoir de l héparine à la dose prophylactique ou thérapeutique, doivent être informés du risque de TIH et des séquelles les plus fréquentes (nouvelles thromboses, lésions cutanées), et ces patients doivent être avisés de rechercher les signes avant coureurs (Grade 2C) Dépistage des séroconversions avec une TIH infra clinique. Ches les patients recevant de l héparine ou devant recevoir un traitement par héparine (par ex. pour une chirurgie cardiaque ou vasculaire) nous ne recommandons pas de pratiquer un dépistage systématique d anticorps anti plaquettes, plutôt que de rechercher des signes cutanés ou autres signes potentiels (Grade 1C) Quand une TIH doit elle être suspectée? pour les patients recevant de l héparine ou qui ont reçu une héparine durant les 2 derniers mois, nous recommandons des investigations à la recherche d une TIH si le taux de plaquettes diminue de 50% au moins, ou si un incident thrombotique apparaît entre le 5 ème et le 14 ème jour (inclus) suivant l initiation du traitement par héparine, même si le patient n a pas reçu d héparine lorsque la thrombose ou la cytopénie est apparue (Grade 1C). 1.2 Situation spéciale : prophylaxie anticoagulante et gestion de la numération plaquettaire après une chirurgie cardiaque. Pour les patients en période post opératoire d une chirurgie cardiaque, nous recommandons un dépistage des anticorps plaquettaires si le taux plaquettaire diminue d au moins 50% ou si des évènements thrombotiques apparaissent entre le 5 ème jour et le 14 ème jour post opératoire (incluant le jour opératoire=j0) [Grade 1C]. 2.0 Traitement des TIH 2.1 Les traitements non hépariniques pour les TIH (avec ou sans accident thrombotique) Chez les patients avec une suspicion forte ou TIH avérée, compliquée ou non d accident thrombotique, nous recommandons l utilisation d une alternative non héparinique (danaparoide [Grade 1B], lepirudine [Grade 1C], argatroban [Grade 1C], fondaparinux [Grade 2C], bivalirudine [Grade 2C], pour le futur plutôt qu une HBPM ou HNF ou l initiation ou la continuation d un AVK (Grade 1B) Pour les patients recevant de la lepirudine, la dose initiale ne doit pas être supérieure à 0,10 mg/kg/h (patient dont la créatininémie < 90µmol/L), avec des doses inférieurs pour les patients dont la créatininémie est plus élevée (90 à 140 µmol/l : la dose initiale est de 0,05 mg/kg/h ; créatininémie entre 140 et 400 µmol/l la dose initiale est de 0,01mg/kg/h ; créatininémie > 400 µmol/l, la dose initiale est de 0,005 mg/kg/h) [Grade 1C]. De plus, nous recommandons que le bolus initial soit omis ou dans le cas où une menace vitale ou une thrombose des membres inférieurs soient perçus que les doses soient diminuées (0,2 mg/kg) 8

9 [Grade 1C]. De plus, nous recommandons que l APTT monitoring soit réalisé toutes les 4 heures jusqu à un état stable dans la normalité (1,5 à 2,5 fois le temps du patient) soit atteint (Grade 1C) Lorsque l argatroban est utilisé comme traitement chez des patients présentant une insuffisance cardiaque, une défaillance multi viscérale ou une anasarque sévère, ou en post chirurgie cardiaque, nous suggérons de débuter la perfusion initiale à une dose comprise entre 0,5 et 1,2 µg/kg/min, avec un ajustement selon l APTT, plutôt que de débuter à la dose usuelle de 2 µg/kg/min (Grade 2C) Lorsque le danaparoide est utilisé devant une forte suspicion (ou confirmée) de TIH, nous recommandons d administrer une dose thérapeutique (voir texte) par voie IV plutôt qu une dose prophylactique ou d initier par voie sous cutanée (Grade 1C) Devant une forte suspicion (ou confirmée) de TIH, qu il y ai ou non une évidence clinique de thrombose veineuse profonde, nous recommandons un écho Döppler de routine des membres inférieurs plutôt que non (Grade 1C). 2.2 AVK Gestion des inhibiteurs directs de la thrombine relais AVK. Pour les patients avec une forte suspicion ou une TIH confirmé, nous recommandons plutôt que l utilisation d AVK (coumarine) avant que la numération plaquettaire ne retrouve substantiellement (càd 150x 109/L) de commencer une AVK thérapie à une dose moindre (Grade 1B) ; cette AVK thérapie sera débutée avec une dose inférieure (maximum 5 mg de Warfarine ou 6 mg de phenprocoumon) plutôt qu avec une dose d attaque supérieure (Grade 1B) ; et une anticoagulation non héparinique (càd lepirudine, argatroban, danaparoide) sera maintenue jusqu à ce que le taux plaquettaire soit stable. Une fois l INR dans les normes souhaitées, le chevauchement sera de 5 jours plutôt que moins. (Grade 1B) Correction du traitement par AVK. Pour les patients recevant des AVK au moment du diagnostic de TIH nous recommandons d utiliser de la vitamine K (10 mg po ou 5 à 10 mg IV) [Grade 1C]. 2.3 HBPM et TIH Pour les patients avec une forte suspicion de TIH, compliquée ou non d une thrombose, nous ne recommandons pas d utiliser une HBPM (Grade 1B). 2.4 Transfusion plaquettaire prophylactique dans les TIH Chez les patients avec une forte suspicion ou une TIH confirmée qui ne présentent pas de saignement actif, nous suggérons qu une transfusion prophylactique ne doit pas être faite (Grade 2C). 3.0 Populations de patients particuliers. 3.1 Patients qui ont un antécédent de TIH qui doivent bénéficier d une chirurgie cardiaque ou vasculaire. 9

10 Pour les patients qui ont des antécédents de TIH avec une sérologie négative et qui nécessitent une chirurgie cardiaque, nous recommandons l utilisation d une HNF plutôt qu une anti-coagulation non héparinique (Grade 1B) Pour les patients aux antécédents de TIH avec anticorps positifs anti facteur 4 plaquettaire qui se négativise après activation par plaquettes lavées, nous recommandons l utilisation d une HNF plutôt qu une thérapie non héparinique (Grade 2C). Remarque : une anti coagulation pré opératoire et post opératoire devra être non héparinique. 3.2 Patient avec une TIH aiguë ou sub aiguë qui doivent bénéficier d une chirurgie cardiaque Pour les patients avec une TIH aiguë (Thrombocytopénie, anticorps positifs) qui nécessitent une chirurgie cardiaque, nous recommandons une des alternatives d anticoagulation suivantes (par ordre de préférence décroissant) : retarder la chirurgie (si possible) jusqu à ce que la TIH soit résolue et que les anticorps se négativisent (puis suivre les recommandations 3.1.1) ou faiblement positifs ( puis suivre les recommandations 3.1.2) [Grade 1B] ; utiliser Bivalirudine comme anticoagulant per opératoire (si les techniques chirurgicale et anesthésique sont compatibles avec l utilisation seule de la Bivalirudine) [Grade 1B] ou durant une circulation extra corporelle (Grade 1B) ; utilisant la lepirudine pour l anti coagulation per opératoire (si l ECT est possible et que le patient présente une fonction rénale normale et qu il est à faible risque de défaillance rénale post opératoire) [Grade 2C] ; utiliser l HNF plus l agent antiplaquettaire epoprostenol (si le monitoring de ECT n est pas possible ou si une insuffisance rénale interdit l utilisation de la Lepirudine) [Grade 2C] ; utiliser l HNF et l agent antiplaquettaire Tirofiban (Grade 2C) ; ou utiliser le Danaparoïde comma anticoagulation per opératoire pour la circulation extra corporelle CABG (Grade 2C) plutôt que pratiquer la chirurgie avec HNF quand facteur 4 anti plaquette et les anticorps anti plaquettes sont présents chez un patient présentant une TIH aiguë ou récente Chez les patients avec une TIH aiguë (taux plaquettaire revenu à la normale, mais anticorps encore présents), nous recommandons de repousser la chirurgie (si possible) jusqu à ce que les anticorps (test d activation plaquettaire) se négativisent, utiliser l héparine ensuite (voir recommandation 3.1.1) plutôt que d utiliser une anticoagulation non héparinique (Grade 1C). Si la chirurgie ne peut être reportée, nous suggérons l utilisation d une anticoagulation non héparinique (voir les recommandations 3.2.1) plutôt que l utilisation de l HNF (Grade 2C). 3.3 PCIs Chez les patients avec une forte suspicion (ou confirmée) de TIH aiguë qui nécessite un cathétérisme cardiaque ou une PCI, nous recommandons une anticoagulation non héparinique (Bivalirudine [Grade 1B], Argatroban [Grade 1C], Lepirudine [Grade 1C], ou Danaparoïde [Grade 1C]) plutôt que l HNF ou une HBPM (Grade 1B) Pour les patients aux antécédents de TIH (avec des anticorps négatifs) qui nécessitent un cathétérisme cardiaque ou un PCI, nous suggérons l utilisation d une anticoagulation non héparinique (voir recommandation 3.3.1) plutôt que l HNF ou une HBPM (Grade 2C). 10

11 1.0 Recommandations générales Conseil de thrombo-prophylaxie hospitalière Prévention des thromboses veineuses Pour tous les hôpitaux généraux, nous recommandons qu une stratégie active formalisée de la prévention de la MTEV soit développée (Grade 1A) Nous recommandons qu une stratégie de thrombo-prophylaxie locale soit écrite, la plus large possible (Grade 1C) Nous recommandons l utilisation de stratégies démontrées pour développer une adhérence à la thrombo-prophylaxie, incluant l utilisation d une décision informatisée (grade 1A), des consignes pré imprimées (Grade 1B) et une période d audit et de réaction (Grade 1C). Des méthodes passives telles que la distribution de matériel éducatif, de réunions éducatives ne sont pas recommandées comme seules stratégies afin d améliorer l adhérence à la thrombo-prophylaxie (Grade 1C). Méthodes mécaniques de thrombo-prophylaxie Nous recommandons que les moyens mécaniques de thrombo-prophylaxie soient utilisés en première intension chez les patients à haut risque de saignement (Grade 1A), ou en association à une anti-coagulation prophylactique (Grade 2A) Pour les patients recevant une prophylaxie mécanique, nous recommandons une attention particulière quand à l utilisation et l adhérence à ces méthodes (Grade 1A). Aspirine comme thrombo-prophylaxie Nous recommandons de ne pas utiliser l aspirine seule comme thrombo-prophylaxie de la MTEV pour tous les groupes de patients (Grade 1A) Pour tous les anti-thrombotiques, nous recommandons que le clinicien se rapporte aux doses préconisées par le manufacturier (Grade 1C). Insuffisance rénale et doses des anticoagulants Nous recommandons que la fonction rénale soit considérée pour l utilisation de l HBPM et/ou fondaparinux et tout autre anti-thrombotique qui ont une élimination rénale, particulièrement chez les patients âgés, les patients diabétiques et les patients à fort risque hémorragique (Grade 1A). Selon les circonstances, nous recommandons l une des options suivantes dans ces situations : éviter l utilisation d un anticoagulant qui risque de cumuler en présence d une insuffisance rénale, utiliser une dose inférieure, surveiller le taux sanguin de produit utiliser ou sont activité anticoagulante (Grade 1B). Anti-thrombotiques et anesthésie péridurale, analgésie et blocs nerveux Pour tous les patients qui vont bénéficier d une anesthésie ou une analgésie péridurale, nous recommandons de sélectionner les patients et d utiliser la prophylaxie avec précaution (Grade 1A). 11

12 Pour les patients bénéficiant d un bloc neurologique, nous recommandons les mêmes précautions que pour les techniques péridurales lors de l utilisation d une thromboprophylaxie (Grade 1C). 2.0 Chirurgie générale, vasculaire, gynécologique, urologique, laparoscopique, bariatrique, thoracique et CABG. 2.1 Chirurgie générale Pour les patients à faible risque devant bénéficier d une chirurgie mineure et qui ne présente pas de risque surajouté, nous recommandons plutôt qu une thrombo-prophylaxie une déambulation précoce et fréquente (Grade 1A) Pour les patients à faible risque chirurgical qui doivent bénéficier d une procédure majeure pour une maladie bénigne, nous recommandons une thrombo-prophylaxie avec une HBPM, de l HNF à faible dose ou du fondaparinux (toutes Grade 1A) Pour les patients à haut risque chirurgical qui vont bénéficier d une chirurgie lourde pour cancer, nous recommandons une thrombo-prophylaxie par HBPM, faible dose d HNF ou fondaparinux (chacune Grade 1A) Pour les patients présentant un risque de MTEV qui doivent bénéficier d une chirurgie générale et qui sont susceptibles d être particulièrement à haut risque, nous recommandons que le traitement médical (c à d HBPM, Faible dose d HNF, ou fondaparinux) soit combiné avec une utilisation optimale des méthodes mécaniques (c à d pression graduée, et/ou pressothérapie pneumatique) [Grade 1C] Pour les patients devant bénéficier d une chirurgie générale avec un haut risque hémorragique, nous recommandons l utilisation optimale d une prophylaxie mécanique des bas de contention correctement ajustés ou une compression pneumatique intermittente (Grade 1A). Lorsque le haut risque hémorragique diminue, nous recommandons que la prophylaxie médicamenteuse se substitue ou soit associée à la prophylaxie mécanique (Grade 1C) Pour les patients qui doivent bénéficier d une chirurgie lourde, nous recommandons que la thrombo-prophylaxie soit poursuivie après la sortie de l hôpital (Grade 1A). Pour sélectionner ces patients à haut risque, incluant ceux qui vont bénéficier d une chirurgie carcinologique, ceux qui ont des antécédents de MTEV, nous suggérons que la poursuite du traitement prophylactique après la sortie de l hôpital par HBPM soit prolongée pendant 28 jours (Grade 2A). 2.2 Chirurgie vasculaire Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie vasculaire, qui ne présentent pas de facteur de risque thrombo-embolique surajouté, nous suggérons que le praticien n ai pas recours à une prophylaxie autre que la déambulation rapide et fréquente de manière routinière (Grade 2B). 12

13 Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie vasculaire majeure présentant un facteur de risque thrombo-embolique surajouté, nous recommandons une prophylaxie par HBPM ou faible dose d HNF ou fondaparinux (Grade 1C). 2.3 Chirurgie gynécologique Pour les patientes qui vont bénéficier d une chirurgie gynécologique à faible risque qui vont bénéficier d une procédure mineure et qui ne présente pas de facteur de risque surajouté, nous recommandons d utiliser plutôt une déambulation fréquente qu une prophylaxie spécifique (Grade 1A) Pour les patientes qui doivent bénéficier d une exploration laparoscopique totale, nous recommandons d utiliser plutôt une déambulation fréquente qu une prophylaxie spécifique (Grade 1B) Pour les patientes qui doivent bénéficier d une exploration laparoscopique totale, qui présentent des facteurs de risque de MTEV, nous recommandons l utilisation d une prophylaxie par l un ou plusieurs des moyens suivants HBPM, faible dose HNF, compression pneumatique intermittente ou contention par bas (Grade 1C) Pour toutes les patientes qui vont bénéficier d une chirurgie gynécologique majeure, nous recommandons que la thrombo-prophylaxie soit utilisée de manière routinière (Grade 1A) Pour les patientes qui vont bénéficie d une chirurgie gynécologique majeure pour une pathologie bénigne, sans facteur de risque surajouté, nous recommandons HBPM (Grade 1A), faible dose d HNF (Grade 1A), ou compression pneumatique intermittente débuté juste avant la chirurgie et continuée tant que la patiente ne déambula pas (Grade 1B) Pour les patientes qui vont bénéficier d une chirurgie lourde carcinologique et pour les patientes avec risque de MTEV, nous recommandons une prophylaxie routinière par HBPM (Grade 1A), ou faible dose HNF trois fois par jour (Grade 1A), ou compression pneumatique intermittente débuté juste avant la chirurgie et continuée tant que la patiente ne déambula pas (Grade 1A). Des considérations alternatives combinent HBPM ou faible dose HNF avec compression (bas de contention ou compression pneumatique), ou fondaparinux (toutes Grade 1C) Pour les patientes qui vont bénéficier d une chirurgie majeure nous recommandons une thrombo-prophylaxie jusqu à la sortie de l hôpital (Grade 1A). Pour les patientes à haut risque, incluant les chirurgies carcinologiques lourdes, les antécédents de MTEV, nous suggérons que la poursuite de la thrombo-prophylaxie après l hôpital par une HBPM pendant 28 jours soit considérée (Grade 2C). 2.4 Chirurgie Urologique Pour les patients qui vont bénéficier d une procédure trans urétrale ou toute autre procédure bénigne, nous recommandons un déambulation fréquente plutôt qu une quelconque prophylaxie (Grade 1A). 13

14 Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie urologique trans pariétale, nous recommandons que la thrombo-prophylaxie soit utilisée de manière routinière (Grade 1A) Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie urologique trans pariétale, nous recommandons une prophylaxie par faible dose d HNF deux ou trois fois par jour (Grade 1B), Bas de contention ou compression pneumatique intermittente de manière continuelle si le patient ne déambule pas (Grade 1B), HBPM (Grade 1C), fondaparinux (Grade 1C), ou combinaison des méthodes pharmacologiques ( HBPM, faible dose HNF ou fondaparinux) avec une utilisation optimale des méthodes mécaniques (Grade 1C) Pour les patients qui saignent ou qui présentent un risque de saignement très élevé, nous recommandons l utilisation optimale des méthodes de prophylaxie mécaniques (compression mécanique et contention) jusqu à ce que le risque de saignement baisse (Grade 1A). Par la suite, lorsque le risque de saignement est diminué, nous recommandons que la prophylaxie pharmacologique se substitue ou soit associée aux méthodes mécaniques (Grade 1C). 2.5 Chirurgie laparoscopique Pour les patients qui vont bénéficier d une laparoscopie totale qui n ont pas de facteurs de risque de MTEV, nous recommandons plutôt qu une prophylaxie routinière une déambulation précoce (Grade 1B) Pour les patients qui vont bénéficier d une laparoscopie et qui présentent des facteurs de risque de MTEV, avec HBPM, faible dose HNF, fondaparinux, compression pneumatique intermittente ou contention seule ou en association (toutes Grade 1C). 2.6 Chirurgie Bariatrique Pour les patients qui doivent bénéficier d une chirurgie bariatrique, nous recommandons une prophylaxie de routine par HBPM ou faible dose d HNF trois fois par jour, fondaparinux, ou l association d une de ces mesures avec l utilisation optimale de la compression pneumatique intermittente (toutes Grade 1C) Pour les patients qui doivent bénéficier d une chirurgie bariatrique, nous suggérons l utilisation d une dose plus forte d HBPM ou de la faible dose HNF qu habituellement chez les patients non obèses (Grade 2C). 2.7 Chirurgie thoracique Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie thoracique majeure, nous recommandons une thrombo-prophylaxie de routine par HBPM, faible dose HNF ou fondaparinux (Grade 1C) Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie thoracique majeure avec un fort risque hémorragique, nous recommandons une utilisation optimale de la prophylaxie mécanique par contention et/ou compression pneumatique intermittente (Grade 1C). 2.8 Pontages coronariens 14

15 Pour les patients qui vont bénéficier d un pontage coronarien, nous recommandons une prophylaxie par HBPM, faible dose HNF, ou l utilisation optimale d une contention ou de la compression pneumatique intermittente (Grade 1C) Pour les patients devant bénéficier d un pontage coronarien, nous suggérons l utilisation de l HBPM plutôt que l HNF (Grade 2B) Pour les patients devant bénéficier d un pontage coronarien avec un haut risque hémorragique, nous recommandons une utilisation optimale de la prophylaxie mécanique par contention et/ou compression pneumatique intermittente (Grade 1C). 3.0 Chirurgie orthopédique 3.1. Prothèse de hanche Pour les patients qui vont bénéficier d une prothèse de hanche, nous recommandons l utilisation d une des options suivante : (1) HBPM (à la dose de haut risque débutée 12 heures avant l intervention ou 12 à 24 heures après la chirurgie, ou 4 à 6 heures après la chirurgie à la demi dose de haut risque pour atteindre la dose haut risque usuelle à la fin de la journée) ; (2) fondaparinux (2,5 mg débutée 6 à 24 heures après la chirurgie) ; ou (3) une dose AVK ajustée débutée en pré opératoire ou le soir de la journée opératoire (INR cible 2,5, INR compris entre 2 et 3) [toutes Grade 1A] Pour les patients qui vont bénéficier d une prothèse de hanche, nous ne recommandons pas l utilisation des différentes méthodes suivantes : aspirine, Dextran, faible dose HNF, contention, compression pneumatique intermittente (toutes Grade 1A) Pour les patients qui vont bénéficier d une prothèse de hanche qui ont un haut risque hémorragique, nous recommandons l utilisation de moyens mécaniques par contention ou compression mécanique (Grade 1A). Lorsque le haut risque hémorragique est diminué, nous recommandons la substitution ou l association d une prophylaxie pharmacologique (Grade 1C) Prothèse de genou Pour les patients qui vont bénéficier d une prothèse de genou, nous recommandons une prophylaxie par HBPM (à la dose haut risque), fondaparinux, ou une dose ajustée d AVK (INR cible 2,5 ; INR comprise entre 2 et 3) [toutes Grade 1A] Pour les patients qui vont bénéficier d une prothèse de genou, la compression pneumatique intermittente est une alternative à une prophylaxie pharmacologique (Grade 1B) Pour les patients qui vont bénéficier d une prothèse de genou, nous recommandons de na pas utiliser comme prophylaxie isolée : aspirine (Grade 1A), HNF (Grade 1A), ou compression pneumatique (Grade 1B) Pour les patients qui vont bénéficier d une prothèse de genou présentant un haut risque hémorragique, nous recommandons l utilisation de moyens mécaniques par compression mécanique (Grade 1B). Lorsque le haut risque hémorragique est diminué, nous 15

16 recommandons la substitution ou l association d une prophylaxie pharmacologique (Grade 1C) Arthroscopie du genou Pour les patients qui vont bénéficier d une arthroscopie du genou et qui n ont pas de facteur de risque thrombo-embolique surajouté, nous suggérons que le clinicien favorise une mobilisation précoce à une prophylaxie (Grade 2B) Pour les patients qui vont bénéficier d une arthroscopie du genou et qui ont un facteur de risque thrombo-embolique surajouté ou une complication de la procédure, nous recommandons une prophylaxie par HBPM (Grade 1B) Fracture de hanche Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie de fracture de hanche, nous recommandons une thrombo-prophylaxie par fondaparinux (Grade 1A), HBPM (Grade 1B), une dose ajustée d AVK (INR cible 2,5 ; INR comprise entre 2 et 3) [Grade 1B], faible dose d HNF (Grade 1B) Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie de fracture de hanche, nous ne recommandons pas l utilisation de l aspirine (Grade 1A) Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie de fracture de hanche chez qui la chirurgie est différée, nous recommandons qu une thrombo-prophylaxie par HBPM ou faible dose HNF soit initiée avant l intervention (Grade 1C) Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie de fracture de hanche et qui présentent un haut risque hémorragique, nous recommandons l utilisation de moyens mécaniques (Grade 1A). Lorsque le haut risque hémorragique est diminué, nous recommandons la substitution ou l association d une prophylaxie pharmacologique (Grade 1C). 3.5.Autres publications concernant la thrombo-prophylaxie dans la chirurgie orthopédique majeure. Commencement de la thrombo-prophylaxie Pour les patients recevant une HBPM comme thrombo-prophylaxie en chirurgie orthopédique, nous recommandons de débuter soit avant soit après la chirurgie (Grade 1A) Pour les patients recevant du fondaparinux comme thrombo-prophylaxie en chirurgie orthopédique, nous recommandons de débuter 6 à 8 heures après ou le jour suivant la chirurgie (Grade 1A). Dépistage d une TVP avant la sortie de l hôpital Chez les patients asymptomatiques dans les suites d une chirurgie orthopédique, nous ne recommandons pas de réaliser un écho-döppler systématique (Grade 1A). 16

17 Durée du traitement thrombo-prophylactique Pour les patients qui vont bénéficier d une PTH, d une prothèse du genou ou d une chirurgie pour fracture de hanche, nous recommandons une thrombo-prophylaxie avec l une des options pendant au moins 10 jours (Grade 1A) Pour les patients qui vont bénéficier d une PTH, nous recommandons que la prophylaxie soit poursuivie au-delà de 10 jours jusqu à 35 jours après l intervention (Grade 1A). Les options recommandées sont HBPM (Grade 1A), AVK (Grade 1B), fondaparinux (Grade 1C) Pour les patients qui vont bénéficier d une prothèse de genou, nous recommandons que la prophylaxie soit poursuivie au-delà de 10 jours jusqu à 35 jours après l intervention (Grade 2B). Les options recommandées sont HBPM (Grade 1C), AVK (Grade 1C), fondaparinux (Grade 1C) Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie de fracture de hanche, nous recommandons que la prophylaxie soit poursuivie au-delà de 10 jours jusqu à 35 jours après l intervention (Grade 1A). Les options recommandées sont fondaparinux (Grade 1A), HBPM (Grade 1C), ou AVK (Grade 1C). 3.6 Chirurgie vertébrale Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie vertébrale qui n ont pas de facteur de risque thrombotique associé, nous suggérons que le clinicien n utilise pas d autre thromboprophylaxie autre qu une déambulation fréquente et précoce (Grade 2C) Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie vertébrale et qui ont un facteur de risque thrombotique associé tel que l âge, le cancer, un déficit neurologique, antécédents de MTEV ou une chirurgie antérieure, nous recommandons que l une des options suivantes soit utilisée : Faible dose HNF post opératoire (Grade 1B), HBPM post opératoire (Grade 1B), ou utilisation d une compression pneumatique intermittente (Grade 1B). Une alternative consiste dans la contention (Grade 2B) Pour les patients qui vont bénéficier d une chirurgie vertébrale et qui ont plusieurs facteurs de risque thrombotique, nous suggérons que la prévention pharmacologique (HNF ou HBPM) soit associée à une méthode mécanique (contention et/ou compression pneumatique) [Grade 2C]. 3.7 Lésions de jambe Pour les patients qui ont une lésion de jambe isolée, nous suggérons que le clinicien n utilise pas une thrombo-prophylaxie de routine (Grade 2A). 4.0 Neurochirurgie Pour les patients qui vont bénéficier d une neurochirurgie majeure, nous recommandons que la thrombo-prophylaxie soit utilisée en routine (Grade 1A), avec utilisation de la compression pneumatique (Grade 1A). Sont acceptés comme alternative à la compression, HBPM post opératoire (Grade 2A) ou faible dose d HNF (Grade 2B). 17

18 Pour les patients qui vont bénéficier d une neurochirurgie majeure avec un facteur de risque thrombotique, nous suggérons que la méthode mécanique soit associée à une méthode pharmacologique (HBPM ou HNF) [Grade 2B]. 5.0 Traumatisme, traumatisme médullaire, brûlures 5.1 Traumatisme Pour tous les patients à fort traumatisme, nous recommandons une thrombo-prophylaxie de routine, si possible (Grade 1A) Pour les patients à fort traumatisme, en l absence de contre indication, nous recommandons l utilisation d une HBPM débutée le plus rapidement possible avec précaution (Grade 1A). Une alternative acceptable est la combinaison entre HBPM et des moyens mécaniques (Grade 1B) Pour les patients à fort traumatisme, si la prophylaxie par HBPM est contre indiquée du fait d un saignement actif ou d un fort risque de saignement, nous recommandons l utilisation de moyens mécaniques par compression pneumatique mais aussi par contention seule (Grade 1B). Lorsque le haut risque hémorragique est diminué, nous recommandons que la prophylaxie pharmacologique se substitue ou soit associée aux moyens mécaniques (Grade 1C) Pour les patients traumatisés, nous ne recommandons pas l utilisation systématique de l écho-döppler pour le dépistage d une TVP asymptomatique (Grade 1B). Nous recommandons l usage de l écho-döppler dans le dépistage chez les patients à haut risque de MTEV (traumatisme médullaire, fractures du bassin ou de jambe, traumatisme crânien sévère) et qui reçoivent une thrombo-prophylaxie insuffisante ou pas de thrombo-prophylaxie (Grade 1C) Chez les patients traumatisés, nous ne recommandons pas l utilisation d un filtre cave comme thrombo-prophylaxie (Grade 1C) Chez les patients avec un traumatisme majeur, nous recommandons de poursuivre la prophylaxie jusqu à la sortie de l hôpital (Grade 1C). Pour les patients avec un déficit de mobilité qui vont aller en maison de rééducation, nous suggérons de poursuivre la thromboprophylaxie par HBPM ou AVK (INR cible 2,5, INR compris entre 2 et 3) [Grade 2C]. 5.2 Lésion médullaire aiguë Pour tous les patients qui présentent une lésion médullaire aiguë, nous recommandons un thrombo-prophylaxie (Grade 1A) Pour tous les patients avec une lésion médullaire aiguë, nous recommandons une thrombo-prophylaxie par HBPM, débutée dès que l hémostase primaire est manifeste (Grade 1B). Les alternatives sont la combinaison entre la compression pneumatique intermittente et une faible dose d HNF (Grade 1B) ou HBPM (Grade 1C). 18