1. Quelles ont vos hypothèses diagnostiques? 2. Quelle stratégie diagnostique? 3. Qu annoncez-vous à la patiente t? Antécédents et Comorbidités

Transcription

1 Cas clinique 1

2 Patiente de 85 ans - assez bon état général Décembre kg, 1,54 m Vit avec son mari Quatre fils dont un proche Fait ses courses en vélo Janvier 2009 Douleurs abdominales Peu intenses puis aggravées Flanc gauche puis épigastriques Février 2009 Consultation médecin traitant Amaigrissement 4 kg (58 à 54 kg- 1,54m) Volumineuse masse épigastrique fixée Antécédents et Comorbidités Colectomie segmentaire / polype bénin Hypothyroïdie équilibrée sous Levothyrox HTA équilibrée sous Sectral Rhinite allergique gq Aucune comorbidité de grade 3 ou 4 1. Quelles ont vos hypothèses diagnostiques? 2. Quelle stratégie diagnostique? 3. Qu annoncez-vous à la patiente t? 2

3 Patiente de 85 ans - assez bon état général Quelles ont vos hypothèses diagnostiques? Lymphome malin Cancer du colon o transverse se Cancer de l estomac Cancer du lobe gauche du foie Quelle stratégie diagnostique? Scanner voire échographie Qu annoncez-vous à la patiente? Nécessité d aller plus loin Suspicion de tumeur (crainte mais aussi possibilité de solution car traitement disponible) 3

4 Patiente de 85 ans - assez bon état général Décembre kg, 1,54 m Vit avec son mari Quatre fils dont un proche Fait ses courses en vélo Janvier 2009 Douleurs abdominales Peu intenses puis aggravées Flanc gauche puis épigastriques i Février 2009 Consultation médecin traitant TDM thorax-abdomen-pelvis Volumineuses ADP rétro-périt., mésentériques (16 cm) Épanchement pleural droit Antécédents et Comorbidités Colectomie segmentaire / polype bénin Hypothyroïdie équilibrée sous Levothyrox HTA équilibrée sous Sectral Rhinite allergique gq Aucune comorbidité de grade 3 ou 4 4

5 Questions Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Quelle est votre stratégie diagnostique? Que dites-vous à la patiente? 5

6 Patiente de 85 ans - assez bon état général Quelles ont vos hypothèses diagnostiques? Lymphome malin Quelle stratégie diagnostique? Biopsie à l aiguille sous scanner ou échographie Plus que coeliochirurgie ou laparotomie Qu annoncez-vous à la patiente? Nécessité d aller plus loin Présence d une tumeur dont on ne connaît pas la nature Suspicion de tumeur ganglionnaire Notion de traitements efficaces mais avec quelques es toxicités 6

7 Patiente de 85 ans - assez bon état général Ponction pleurale Infiltrat lymphoïde non spécifique Coelioscopie 16 février 2009 Prélèvements ganglionnaires multiples Lymphome diffus à gdes cellules B Type centre germinatif Liquide d ascite prélevé tumoral 7

8 Patiente de 85 ans - état général médiocre A l entrée CV = 3 OMS Amaigrissement 4 kg (58 à 54 kg-1,54m) Pas de fièvre ni de sueurs profuses Dyspnée Douleurs lombaires Insomnie Examen clinique Masse épigastrique sous-cut. 4 cm Masse épigastrique profonde 8 cm Masse para-ombilicale 8 x 10 cm Adénopathie inguinale gauche 2 cm Œdème membres inférieurs Bilan Anémie : 10 g/dl hémoglobine NCh, µcyt LDH 2947 U (N<480) CRP 146 mg/l BOM normale TEP scan Atteinte massive sousdiaphragmatique Nodules péritonéaux SUV max > 13 8

9 Synthèse Lymphome diffus à grandes cellules B Type centre germinatif Stade IVA aaipi 3 (stade, CV, LDH) Aucune comorbidité de grade 3 ou 4 9

10 Décision thérapeutique Quel est le traitement standard? Faut-il envisager d autres explorations? Lesquelles? 10

11 Décision thérapeutique Quel est le traitement standard? R-CHOP Rituximab 375 mg/m² J1 Cyclophosphamide 750 mg/m² J1 Doxorubicine 50 mg/m² J1 Vincristine 1,4 mg/m² (max 2 mg) J1 Prednisone 40 mg/m² J1 à J5 6 à 8 cycles tous les 21 jours 6 R-CHOP + 2R selon RICOVER Faut-il envisager d autres explorations? Lesquelles? Pourquoi? Coiffier Blood 2010 ; M Pfreundschuh. Lancet Oncol

12 Décision thérapeutique Faut-il envisager d autres explorations? Administration d une anthracycline Avis cardiologique + échographie cardiaque Risque de toxicité ité accru du fait de l âge Anticiper les fragilités pour adapter le traitement Coiffier Blood 2010 ; M Pfreundschuh. Lancet Oncol

13 Décision thérapeutique Faut-il envisager d autres explorations? Administration d une anthracycline Avis cardiologique + échographie cardiaque Risque de toxicité ité accru du fait de l âge Anticiper les fragilités pour adapter le traitement Performance status (conditions de vie) Fonction rénale Bilan nutritionnel (albumine, MNA) Bilan gériatrique Coiffier Blood 2010 ; M Pfreundschuh. Lancet Oncol

14 Patiente de 85 ans - état général médiocre Performance status = 3 (OMS) Clairance créatinine 48 ml/mn 58 ml/mn après hydratation (99 ml/mn par MDRD) FEVG isotopique = 35% Albumine = 25 g/l (CRP 146) Amaigrissement = 7% 14

15 Patiente de 85 ans - état général médiocre Performance status = 3 (OMS) Clairance créatinine 48 ml/mn 58 ml/mn après hydratation (99 ml/mn par MDRD) FEVG isotopique = 35% Albumine = 25 g/l (CRP 146) Amaigrissement = 7% 15

16 Comment évaluez-vous vous la fonction rénale? 1. Cé Créatinine i sérique éi 2. Méthode de Cockroft 3. Méthode MDRD 4. Cockroft et MDRD 5. Méthode classique avec recueil des urines 16

17 MDRD ou Cockroft? ans n= ans n= ans n=2364 > 80 ans n= DFG ml/mn % % % % > DFG moy ml/mn ml/mn ml/mn ml/mn MDRD Cockroft Cockroft sous-estime la clairance Choix de Cockroft en oncogériatrie Référence industrie pharmaceutique Surestime le risque de toxicité 17

18 Patiente de 85 ans - état général médiocre FEVG - Performance Normale : >50% status = 3 (OMS) Albumine - A risque : 35 à 50% Clairance créatinine Cockroft - Normale : 35 à 50 g/l 48 ml/mn - A risque : < 30 g/l 58 ml/mn après hydratation - Si CRP élevée, é diminution albumine (99 ml/mn par MDRD) de 5 g/l en moyenne FEVG isotopique = 35% Albumine = 25 g/l (CRP 146) Amaigrissement = 7% 18

19 Faut-il faire une évaluation gériatrique? 19

20 Faut-il faire une évaluation gériatrique? 1. Non. Il ne faut pas la traiter car la situation est dépassée. Proposition de traitement symptomatique. 2. Non. Le problème est celui du lymphome qu il faut traiter sans attendre. 3. Oui car il peut y avoir un problème gériatrique sous-jacent mais il ne faut pas attendre pour traiter le lymphome. 4. Oui et c est la première chose à faire. Le lymphome peu attendre. 5. Pas d opinion. Une seule réponse 20

21 Faut-il faire une évaluation gériatrique? Pas systématiquement à tous les sujets âgés A ceux pour lesquels l approche gériatrique sera utile Notion d intervention ti gériatrique i A ceux pour lesquels les risques peuvent être élevés Patients à risque de toxicité sévère Patients à risque de perte d autonomie Patients à risque de décès précoce Stratégie de dépistage 21

22 Patiente de 85 ans - état général médiocre Vit seule avec son mari Fils présent et disponible Evaluation gériatrique Get up and go 23 s MMS 24 MNA 21 ADL/6 4,5 IADL/8 2 GDS

23 Prise en charge Prise en charg ge stand dard Négatif Négatif G8 ou VES13? Positif Dépistage n 2 comorbidités, MMS, ADL, IADL, MNA, GDS15, Timed Get up and go Positive Prise en charge coordonnée Oncologues - Gériatres 23

24 Premier dépistage : Etude ONCODAGE Items Réponses possibles (score) A B C E F H P Le patient présente-t-il une perte d appétit? A-t-il mangé moins ces 3 0 : anorexie sévère derniers mois par manque d appétit, 1 : anorexie modérée problèmes digestifs, difficultés de 2 : pas d anorexie mastication ou de déglutition? 0 : perte de poids > 3 kg 1 : ne sait pas Perte récente de poids (< 3 mois). 2 : perte de poids entre 1 et 3 kg 3 : pas de perte de poids 0 : du lit au fauteuil Motricité. 1 : autonome à l intérieur 2 : sort du domicile 0 : démence ou dépression sévère Problèmes neuro-psychologiques 1 : démence ou dépression modérée 2 : pas de problème psychologique 0 : IMC < 19 1 : IMC = 19 à IMC < 21 Indice de masse corporelle (IMC) 2 : IMC = 21 à IMC < 23 c 3 : IMC = 23 et > 23 0 : oui Prend plus de 3 médicaments 1 : non 0 : moins bonne Le patient se sent-il en meilleur ou moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge Age 05 0,5 : ne sait pas 1 : aussi bonne 2 : meilleure 0 : >85 1 : : <80 TOTAL 0-17 IDE Oncohématologie 5 minutes Seuil de 14 Anormal si 14 Sensibilité 76,6% Spécificité 64,4% 1668 patients inclus 1435 patients analysés 24

25 Synthèse Lymphome diffus à grandes cellules B Type centre germinatif Stade IVA aaipi 3 (stade, CV, LDH) Aucune comorbidité de grade 3 ou 4 État de santé fragile CV 3, FEVG 35%, Albumine 25 g/l EGS globalement perturbée ADL, IADL, timed get up and go, MNA, GDS15 25

26 Quel traitement? 26

27 Quelle stratégie thérapeutique optimisée? 1. R-CHOP pleine dose 2. R-miniCHOP (avec réduction doxorubicine et cyclophosphamide) 3. R-COP 4. R-COP réduit 5. Cortisone seule 6. Traitement symptomatique Une seule réponse 27

28 Quelle stratégie thérapeutique optimisée? Mini RCHOP 149 patients 62% RC-RCu 12 deaths from treatment toxicity 28

29 Quelle stratégie thérapeutique optimisée? 29

30 Quelle stratégie thérapeutique optimisée? 30

31 Quelle stratégie thérapeutique optimisée? 31

32 Qu annoncez-vous o à la patiente? 32

33 Patiente de 85 ans - état général médiocre Diagnostic Fragilité Balance bénéfice-risque Choix stratégique de diminuer les doses pour limiter les risques et préserver l autonomie ( ) Hospitalisation 33

34 Traitement Décision chimiothérapie prudente Essai GOELAMS FRAIL06 : R-COP Administration progressive pour prévention syndrome de lyse tumorale Mise en place compléments alimentaires Facteur de croissance granulocytaire EPO (anémie symptomatique) Décision de la garder quelques jours Déménagement en cours 34

35 Intercure C1 Dégradation état t général é : CV 4 Obnubilation Ralentissement idéo-moteur Troubles de l orientation Dyspnée Nécessitant oxygénothérapie Ponction pleurale évacuatrice Neutropénie fébrile à J11 Staphylocoque isolé 35

36 Intercure C1 Amélioration état général J15 Apyrétique Amélioration état de conscience Amélioration FEVG (56%) CV 4 Disparition syndrome tumoral Kinésithérapie passive Reprise compléments alimentaires 36

37 Décision thérapeutique C2 Reprise chimiothérapie à J27 (/J22) R-COP avec réduction cyclophosphamide 50% AJ7 J7, poursuite amélioration état tgénéral é Une heure au fauteuil Arrêt oxygénothérapie CV 4 Transéat Service Pr Rainfray 37

38 Interventions gériatriques Kinésithérapie Barres parallèles Renforcement membres inférieurs Retrait sonde vésicale Traitement t antidépresseur Seroplex (hyponatrémie) puis Effexor Alprazolam Traitement constipation 38

39 Suite du traitement Poursuite R-COP Même réduction de dose Évaluation après 3 R-COP TDM : réponse 75% TEPscan intermédiaire : FMR 39

40 Suite du traitement Poursuite R-COP Même réduction de dose Évaluation après 3 R-COP TDM : réponse 75% TEPscan intermédiaire : FMR 40

41 Suite du traitement Poursuite R-COP Même réduction de dose Évaluation après 3 R-COP TDM : réponse 75% TEPscan intermédiaire : FMR Évaluation globale 42 kg - FEVG isotopique = 55% ADL 4,5/6, CV = 2 GDS15 = 8 41

42 Suite du traitement Mais 4 ème cycle reporté Pèse 42 kg (54 en début de traitement) te e t) Diarrhée Clostridium difficile 42

43 On continue? 1. Non. Cà suffit! 2. On reporte au maximum de 3 semaines en maintenant le même schéma. 3. On reporte au maximum de 3 semaines en réduisant la chimiothérapie à la vincristine seule + cortisone. 4. On reconduit la même chimiothérapie sans attendre. 5. Sans opinion. Une seule réponse 43

44 Suite du traitement 5 ème cycle réalisé avec 3 semaines de retard Retour à domicile après 5 ème cycle IDE une fois par jour 7 j/7 Kinésithérapie ithé i 3 fois par semaine 44

45 Suite du traitement 6 ème cycle + 2R sans difficulté Amélioration état général Reprise de poids (54 kg) Albumine = 48 g/l ADL 6/6 GDS15 = 4 CV = 1 Bilan de fin de traitement

46 Avec les résultats de l évaluation gériatrique Rubenstein, N Engl J Med 1984; 311:

47 Contexte Rubenstein, N Engl J Med 1984; 311:

48 Contexte Rubenstein, N Engl J Med 1984; 311:

49 Intervention? 28 essais 4959 pts contrôles GEMU Geriatric Evaluation and Management Units IGCS Inpatient Geriatric Consultation Services HAS Home Assessment Services HHAS Hospital Home Assessment Services OAS Outpatient Assessment Services Stuck AE, Lancet 1993; 342: