Prise en charge des AES avec patient source à charge virale indétectable. Élisabeth BOUVET GERES Hôpital Bichat ( Paris)

Transcription

1 Prise en charge des AES avec patient source à charge virale indétectable Élisabeth BOUVET GERES Hôpital Bichat ( Paris)

2 Faut il prescrire un traitement post exposition en cas d AES avec un patient source dont la charge virale est indétectable? Relation risque et charge virale Charge virale au moment de l accident? Charge virale plasmatique / charge virale cellulaire

3 Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337) Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine

4 Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337) Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde Sang visible sur le matériel Procédure avec aiguille en IV ou en IA direct Patient source en phase terminale de SIDA= charge virale élevée? 6,2 2,2-21 4,3 1,7-12 5, Prophylaxie * tous significatifs (p par < 0,01) AZT 0,19 0,06-0,52

5 Facteurs de risque de transmission après AES => Profondeur de la blessure => Volume de sang transféré = nature de l objet vulnérant et positionnement avant l AES ( présence dans un vaisseau) => Quantité de particules virales dans le liquide transféré.

6 Inoculum viral = facteur clé de la transmission Charge virale plasmatique = exprimée en copies par ml. Seuil de détection = 40 ou 50 copies DNA proviral contenu dans les cellules sanguines, en particulier les lymphocytes T4, non mesuré en routine Virus associé aux cellules

7 Evolution de la charge virale sous traitement antirétroviral

8 Évolution de la charge virale plasmatique à long terme Blips : remontée de la charge virale avec virus sensible, en général < 1000 copies, témoigne de la réplication virale continue Si arrêt = remontée peut être intense et rapide en quelques jours Si résistance = remontée de la charge virale avec virus résistant

9 Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV VIH particule virale mature adhésion fusion Récepteur CD4 membrane cellulaire bourgeonnement Inhibiteurs de la fusion Co-récepteurs pénétration Action de la protéase assemblage cytoplasme Inhibiteurs de la transcription inverse NRTI, NNRTI traduction complexe de pré-intégration ADN viral linéaire non intégré avec 1 ou 2 LTR ADN viraux circulaires ARNm non épissé protéines de régulation ADN proviral intégré transcription ARNm multi-épissé noyau D après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) :

10 Evolution CV cellulaire avec CV plasmatique indétectable sous tt

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13 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1) Pays (année) Caractéristiques de l AES Patient source Traitement (Durée) Délai Sympt. de primo infection Séroconversion France (1997) 1 piqûre prof. aig. gros calibre dans sac de déchets SIDA Trt=D4T+3TC +IDV (charge virale = 800 copies/ml) AZT+3TC+IDV (48h) puis D4T+3TC+IDV (4 sem) 1h30 J 40 J 55 USA (1998) 1 piqûre prof. dispositif à ailette gros calibre prélvt veineux Toxicomane VIH+, VHC+ Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml) AZT+3TC+DDI +IDV (6 sem) 40 mn J 57 J 70

14 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) Pays (année) Circonstances de l AES Patient source Traitement (durée) Délai Sympt Primoinf Séroconve rsion Piqûre peu prof. SIDA AZT+3TC (stop 6h) USA (2001) Aiguille en fermant conteneur Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale > copies/ml Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine 2 h J 45 J 45 Grande- Bretagne (2001) Piqûre profonde Prélèvement veineux SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale copies/ml AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine 95 min J 20 J 90

15 Conduite à tenir en cas d AES Premiers soins en urgence Consulter en urgence un médecin référent ou un service d Urgences - Evaluation du risque : recherche du statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC, autre) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l accident de travail Initier si nécessaire un suivi h 0-24h 0-7j

16 Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : AES Source VIH+ (PTA) Source inconnue Piqûre après geste en IA ou IV Piqûre SC, IM ou suture Coupure bistouri CP (0,18-0,45%) CP (0,18-0,45%) CP si source UDIV ou PS à risque ou originaire pays endémie CP non recommandée CCM (quantité importante sang) Autres: morsures, expo peau saine, CCM faible quantité CP si durée exposition sup à 15 mn (0,009-0,19) CP non recommandée CP non recommandée CP non recommandée

17 VIH : Prise en charge immédiate (sang) Traitement : < 4 h après s risque, au plus tard 48 h Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert Exposition Patient source + charge virale?? Aiguille IV ou IA Traitement Traitement* Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT Cutanéo-muq > 15 Traitement Pas de TTT Morsures, griffures, Pas de TTT Pas de TTT

18 Prophylaxie antirétrovirale Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 2/04/2003 La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée aux situations à risque élevé Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n est pas en faveur de la prophylaxie Prescription par un médecin référent Si urgentiste : mise sous traitement pour 3 à 4 jours puis ré-évaluation par un référent Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines

19 Prophylaxie antirétrovirale (2) Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 2/04/2003 Traitement de base = trithérapie (2 IN + 1 IP) ex : Combivir + Kaletra ou Viracept Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale Certains médicaments ne doivent être prescrits qu après avis spécialisé effets secondaires+++ Indinavir (Crixivan) Non nucléosidiques (Viramune+Sustiva) Ziagen Association Zerit + Videx

20 Choix du traitement antiretroviral si patient Patient VIH+ traité source connu (3) Charge virale détectable : historique des traitements, génotypage avis spécialisé Charge virale indétectable : même traitement que patient source Si traitement contient : abacavir, névirapine, sustiva, stavudine, indinavir, didanosine avis spécialisé Si grossesse possible ou en cours avis spécialisé

21 Cas =AES par piqûre avec aiguille creuse contenant du sang avec patient source VIH + suivi connu traité et CV <50 copies depuis plusieurs mois, années. La CV est elle toujours indétectable? = importance de l interrogatoire du patient source = continuité du traitement, observance,nature du traitement et tolérance Antériorité de la charge virale indétectable Contrôler la charge virale en urgence.

22 Analyse du risque selon gravité de l exposition = Profondeur = saignement, douleur, Nature de l aiguille = creuse, présence de sang? Diamètre : = > si indication au traitement :profond, et inoculation de sang.

23 Prise en charge avec patient source à CV indétectable 3 mois avant Commencer le traitement selon profil de S de la souche virale ( évaluation par le référent infectiologue) par kaletra+truvada ou selon génotype et réévaluer l indication selon la mesure de la charge virale pratiquée en urgence sur prélèvement contemporain de l AES dans les jours suivants. Évaluation par médecin du patient source = observance, résistance, historique de l évaluation de la charge virale

24 Conclusion Le risque de contamination après AES avec patient à charge virale plasmatique indétectable est probablement très faible (< 0,1%) mais la CV plasmatique lors de l AES doit être vérifiée car elle peut avoir augmenté par rapport à la mesure précédente La charge virale cellulaire ( DNA proviral ) n est pas bien corrélée à la CV plasmatique Il n y a pas d étude permettant d estimer le risque lié au DNA viral intracellulaire en cas d AES En cas d AES peu grave ( piqûre superficielle, aiguille pleine ) le traitement peut être mis en question d emblée

25 Conclusion (suite ) En cas d AES plus grave : Commencer le traitement ( tt du patient source ou selon génotype = avis référent indispensable) Attendre de toute façon la mesure de la charge virale contemporaine de l accident pour réévaluer Décision au cas par cas avec infectiologue