Qu'apportent les nouveaux anesthésiques siques locaux

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1 Qu'apportent les nouveaux anesthésiques siques locaux Jean Xavier Mazoit Département et laboratoire d'anesthésie UPRES EA 3540 Hôpital et Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre JX Mazoit Bicêtre

2 Qu'apportent les nouveaux anesthésiques siques locaux Sur le plan clinique Bloc moteur Analgésie Sur le plan de la toxicité Cardiaque Toxicité et Intralipide

3 JX Mazoit Bicêtre Bupivacaïne

4 JX Mazoit Bicêtre Stéréospécificité Site Enantiosélectivit lectivité Canal sodique axonal Faible Nau 1999 Liaison protéique Faible Mazoit 1996 Pharmacocinétique Faible Burm Cardiomyocyte Forte Clarkson 1989 (Canal Na, Patch) Contractilité (Muscle papillaire [Vmax]) (Cardiomyocyte isolé) Moyenne Faible vanhoute 1991 Mazoit 2003 Conduction ventriculaire Forte Mazoit (Cœur isolé) Muscle strié Faible Graf

5 JX Mazoit Bicêtre Stéréospécificité de l'effet

6 Faccenda KA et col. Reg Anesth Pain Med. 2003; 28:

7 Bloc moteur moindre avec les énantiomères S: Douteux chez le le rat, prouvé chez l'enfant En caudale et en péridurale: Bupi, vs levo vs ropi. Breschan et al.paediatr Anaesth Avril 2005 Locatelli B et col. Br J Anaesth. 2005;94: Analgésie idem, mais bloc moteur plus important avec la bupi Bloc périphériques? Vraisemblablement idem

8 La douleur provoque une inflammation locale et générale. Cette inflammation peut pérenniser les phénomènes douloureux et même les étendre Les anesthésiques locaux Diminuent la douleur, ce qui diminue l'inflammation Diminuent l'inflammation, locale et systémique Par ailleurs (est-ce lié?), ils diminuent les potentiels aberrants au niveau des petites fibres.

9 Pharmacocinétique Pas d'interconversion Fixation protéique identique Clairance idem

10 Absorption: Ala-Kokko TI et col. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: Concentration (µg/ml) Ropivacaine Bupivacaine ** ** * JX Mazoit Bicêtre Time (min)

11 Sinus Node Na + His Bundle Na + AV Node Ca ++ Ventricular Muscle Na + Purkinje Fibers Na + JX Mazoit Bicêtre

12 Longueur d'onde: λ = Période Réfractaire Effective (PRE) x Vitesse de Conduction (θ) θt Anesthésiques siques locaux PRE, θt et θl θl λt et λl + Dispersion des vitesses Cet effet est majoré par la Use dependence de La Coussaye et col. Anesthesiology 1992; 77: JX Mazoit Bicêtre

13 La use dependence ou rate dependence ou frequency dependence ou bloc phasique JX Mazoit Bicêtre

14 200 M μ Lidocaine number of preceding pulses I Na control tonic inhibition I.8 na - I00-20 l6 ms l0 Hz 0.9 ms Chernoff DM 1990 (PhD( thesis) JX Mazoit Bicêtre

15 RAC BUPI n= µm 3.07 µm 1.53 µm 0 µm Heart Rate (bpm) JX Mazoit Bicêtre Mazoit JX et col. Anesthesiology 2000; 93:

16 400 Durée du QRS ( ms ) R (+) Bupivacaïne S (-) Bupivacaïne 40 JX Mazoit Bicêtre Temps (minutes) 60

17 RAC BUPI 5 µm n = 7 QRS Duration (ms) LEVO BUPI 5 µm ROPI 5 µm n = 7 n = 7 20 Baseline Heart Rate (bpm) JX Mazoit Bicêtre Mazoit JX et col. Anesthesiology 2000; 93:

18 Effet sur le muscle strié Muscles de l'œil particulièrement sensibles +++ Intoxication calcique (RyR?) Bupivacaine >> ropivacaine Liée à la toxicité mitochondriale? Pas de stéréospécificité Graf et Capdevilla: Zink et al , Sirvent P et col SFAR 2005 R438

19 Zink W et col. Anesth Analg. 2005;101:548-54

20 Anesthesiology Volume 99 Number 6 December 2003 EDITORIAL VIEWS : Polley L, et al. Cardiac Arrest following Regional Anesthesia with Ropivacaine - Here We Go! Chazalon P, et al. Ropivacaine-induced Cardiac Arrest after Peripheral Nerve Block - Successful Resuscitation. Huet O, et al. Cardiac Arrest after Injection of Ropivacaine for Posterior Lumbar Plexus Blockade. JX Mazoit Bicêtre

21 Toxicité cardiaque Moindre bloc phasique avec lévo et ropi. Il existe des accidents, mais 4 des 5 cas publiés ont pu être réanimés sans problème. Intérêt de l Intralipide Weinberg GL 1998;88: Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose-Response to Bupivacaine-induced Asystole in Rats

22 Données J M Malinovsky

23 Bmax KD Bupi 543 µm 183 µm Ropi 1820 µm 3390 µm 25 Concentration liée (µm) Bupi Ropi Concentration libre (µm)

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