Les Exigences de Santé Requises pour les Etudiants Internationaux Matriculés ou Participant à un Echange

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1 Les Exigences de Santé Requises pour les Etudiants Internationaux Matriculés ou Participant à un Echange Vous trouverez ci-dessous le formulaire des Services de Santé des Etudiants de l Université de l Etat du Connecticut. Veuillez remplir les deux faces du formulaire. La première page doit être entièrement complétée. La seconde page nous aidera à vous soigner au cas où vous aurez besoin de soins médicaux durant votre séjour à CCSU. Veuillez noter que les Services de Santé de l Université n accepteront pas des copies de formulaires d immunisation. Ce formulaire des Services de Santé des Etudiants de l Université de l Etat du Connecticut est obligatoire et le seule formulaire qui sera accepté comme preuve de vaccination. Veuillez clarifier cette affaire au bureau de votre médecin lorsque vous leur donnez le formulaire. 1) Les Immunisations Requises (informations complètes sur la page suivante): Les lois du Connecticut et CCSU exigent de tous les étudiants matriculés de fournir preuve d immunisation adéquate contre: a. la rougeole, les oreillons, la rubéole (ROR); et b. la varicelle; Les étudiants installés dans les résidences universitaires doivent être vaccinés contre la méningococcie. Les Etats Unis exigent ce vaccin avec les soustypes A, C, Y, W 135 du vaccin, qui n existent peut-être pas dans votre pays. Vous devrez être vacciné contre les quatres types avant de vous installer dans les résidences universitaires. Pour plus d information sur la prévention contre les méningites, veuillez visiter Meningococcal vaccination update sous la tabulation Important Medical Updates de notre page d acceuil Nous recommendons aussi que les étudiants soient complètement immunisés contre l Hépatite B. et qu ils aient reçus une piqûre de rappel de tétanos durant les dix années précédentes. 2) Dépistage de la Tuberculose: CCSU exige aussi l exécution de l Evaluation du Risque de la Tuberculose (TB). Veuillez revoir attentivement l Evaluation du Risque de la Tuberculose (TB) au cas où vous devrez compléter un test de dépistage de la Tuberculose (soit un test de peau, soit un test de sang). Dans ce cas, ce test doit être administré par une facilité médicale Americaine dans un délai de 6 mois de votre présence à CCSU. 3) Affirmation de l Examen Physique: Ce formulaire doit être signé par un médecin. Les Services de Santé de l Université offrent un examen contre la tuberculose, ROR, la varicelle, et un vaccin contre la méningococcie. Des immunisations supplémentaire sont offertes dans nos bureaux. Les frais de l examen et des vaccins seront facturés sur votre compte universitaire. Veuillez fournir toutes les informations requises aux Services de Santé de l Université le plus tôt possible mais pas plus tard que deux semaines précédant votre arrivée au campus. On pourra avoir besoin d informations médicales supplémentaires, et vous serez notifié par pour vous donner la chance d obtenir ces informations médicales lorsque vous êtes toujours dans votre pays. Il se peut que vous ne soyez pas capable de vous enregistrer dans les classes, effectuer un changement dans le programme, ou vous installer dans les résidences universitaires si vous ne respectez pas ces exigences de santé ou si vous ne complétez pas ce formulaire de manière satisfaisante. Nous sommes ici pour nous assurer que ceci ne se passe pas. Veuillez nous contacter au si vous avez des questions. LES CONSIDERATIONS DE L ASSURANCE MEDICALE Tous les étudiants de l Université du Centre de l Etat du Connecticut sont exigés de maintenir une police d assurance médicale qui correspond ou excède la couverture fournie par la police d Assurance Médicale Aetna pour Etudiants offerte par l Université. Vous pouvez renoncer à cette police en présentant preuve d une couverture alternative d assurance médicale, mais soyez averti que plusieurs fournisseurs de soins (médecins et facilités médicales) dans la région locale qui entourent l Université pourraient refuser votre forme alternative de couverture d assurance médicale, ce qui vous laisse personellement responsable de vos factures médicales, ou refuser de vous voir (même si vous pouvez payer au moment de la visite). Par conséquent, le Centre pour l Education Internationale et les Services de Santé de l Université encouragent vivement tous les étudiants internationaux d acheter la police d Assurance Médicale Aetna pour Etudiants offerte à travers l Université. Vous trouverez plus d information sur l assurance médicale sur notre site,

2 Les Services de Santé de l Université sont ici pour vous aider à achever avec succès votre voyage universitaire. Si vous rencontrez des difficultés à obtenir les informations requises ou si vous avez des questions, appelez le (860) Nous sommes ici pour faire notre possible pour rendre votre transition à la vie universitaire à CCSU facile. Veuillez visiter notre site, pour plus d information sur les services que nous offrons. Félicitations sur votre admission à CCSU! Les Services de Santé de l Université Christopher Diamond, MD, Directeur Marisol Aponte, APRN, Directeur Adjoint FRENCH TRANSFER/EXCHANGE 8/11

3 Informations d'immunisation Preuve d immunité contre la Rougeole: vous devez fournir preuve d une de ce quit suit: Deux immunisations contre la Rubéole ou deux immunisations ROR (une après votre 1er Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de rougeole (examen de sang) Preuve d immunité contre la Rubéole: vous devez fournir preuve d une de ce qui suit: Deux immunisations contre la rubéole ou deux immunisations ROR (une après votre 1er Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de rubéole (examen de sang) Preuve d immunité contre les Oreillons: vous devez fournir preuve d une de ce qui suit: Deux immunisations contre les oreillons ou deux immunisations ROR (une après votre 1er Des résultats de laboratoire montrant un titre positif d oreillons (examen de sang) Preuve d immunité contre la Varicelle: vous devez fournir preuve d une de ce qui suit: Deux immunisations contre la varicelle; OU Des résultats de laboratoire montrant un titre positif de varicelle (examen de sang), Une attestation de cas confirmés de rougeole, oreillons, rubéole & varicelle par un fournisseur de soins licensé peut être présentée pour remplacer ce qui est mentionné ci-dessus. Une preuve de vaccin contre la Méningococcie (Menactra) est requise pour tous les étudiants résidents avant l allocation des chambres. Aucun étudiant ne sera permis de s installer aux résidences du campus sans preuve de ce vaccin. Il est vivement recommendé que tous les étudiants soient vaccinés contre cette maladie. S il fait 5 ans depuis votre immunisation, parlez avec votre médecin pour recevoir une piqûre de rappel. Hepatite B: L Association de Santé de l Université Américaine, le Département Public de Santé du Connecticut, et les Centres de Contrôle des Maladies recommendent que les étudiants soient immunisés contre l Hepatite B (ceci n est pas exigé). Tetanos: Une piqûre de rappel est recommendée chaque dix ans. EXEMPTIONS D IMMUNISATION Les étudiants nés avant le 1er Janvier, 1957 sont exempts par âge des exigences concernant la rougeole, les oreillons, et la rubéole. Les étudiants nés avant le 1er Janvier, 1980 sont exempts par âge des exigences concernant la varicelle. La renonciation au vaccin pour des raisons religieuses ou médicales sont acceptables et peuvent être trouvées au Les exemptions faites pour des raisons, soit médicales, soit religieuses, sujettent l individu à l exclusion du campus dans le cas d une déclaration d une maladie pour laquelle des immunisations sont exigées. Les étudiants qui prennent des leçons sur Internet ne sont pas exigés de remplir les exigences d immunisations.

4 Connecticut State University Student Health Services Form Beginning School Fall Spring of PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS Last Name First Name MI FOR OFFICE USE ONLY Complete Missing: BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED of Birth and Birthplace: Sex/Gender: Student ID #: State of Connecticut and Connecticut State Universities REQUIRE: Two doses for each Measles, Mumps, Rubella & Varicella One dose of Meningitis* Complete TB Risk and/or Test or Treatment Vaccine & Given OR Incidence of OR Requirements Disease Titer Test Results (attach lab report) 1 Measles #1 or MMR Measles Titer : Measles #2 or MMR 2 Mumps #1 or MMR Mumps Titer Mumps #2 or MMR 3 Rubella #1 or MMR Rubella Titer Rubella #2 or MMR 4 Varicella #1 OR Incidence of OR Varicella Titer Disease Chicken Pox Varicella #2 Provider Initials: 5 Meningococcal Vaccine Type or Brand: : 6 TUBERCULOSIS (TB) RISK QUESTIONNAIRE - A through D To be answered by the Student A. Have you ever had a positive tuberculosis skin or blood test in the past? If you answer, Yes, Section 6b., CHEST X-RAY, must be completed *Required only if living in university owned housing. Varicella is required only for students born on or after January 1, 1980 #1 Must be on or after 1 st birthday; #2 Must be at least 28 days after 1 st immunization I will not be living in University owned housing. I do not require this vaccine. B. To the best of your knowledge have you ever had close contact with anyone who was sick with tuberculosis (TB)? Yes No C. Were you born in one of the countries listed below? If yes circle country Yes No D. Have you traveled or lived for more than one month in one or more of the countries listed below? If yes circle country. Yes No Afghanistan, Algeria, Angola, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Benin, Bhutan, Bolivia, Bosnia & Herzegovina, Botswana, Brunei Darussalam, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, China,China-Macao, China-Hong Kong, Congo, Congo DR, Cote d Ivoire, Djibouti, Dominican Rep., Ecuador, Equatorial Guinea, Eritrea, Ethiopia, Gabon, Gambia, Georgia, Ghana, Guatemala, Guinea, Guinea- Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Indonesia, Iraq, Kazakhstan, Kenya, Kiribati, Korea-DPR, Korea-Rep, Kyrgyzstan, Lao PDR, Latvia, Lesotho, Liberia, Lithuania, TFYR, Madagascar, Malawi, Malaysia, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Micronesia, Moldova-Rep, Mongolia, Morocco, Mozambique, Myanmar, Namibia, Nepal, Niger, Nigeria, Northern Mariana Islands, Pakistan, Papua New Guinea, Paraguay, Palau, Peru, Philippines, Qatar, Romania, Russian Federation, Rwanda, Sao Tome & Principe, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Africa, Sri Lanka, Sudan, Suriname, Swaziland, Taiwan, Tajikistan, Tanzania-UR, Thailand, Timor-Leste, Togo, Turkmenistan, Tuvalu, Uganda, Ukraine, Uzbekistan, Vanuatu, Vietnam, Yemen, Zambia, Zimbabwe Based on WHO Global TB Report IF you answer NO to all questions no further action is required. Prior BCG does not exempt patient from this requirement. IF you answer YES to B-D of the above questions, Connecticut State University requires that a healthcare provider complete the following TB testing evaluation and x-ray within 6 months prior to the start of classes. (After February for Fall Semester and after July for Spring Semester.) 6a. TB BLOOD TEST OR Interferon-gamma release assay Result: NEG POS 6a. TB SKIN TEST Use 5TU Mantoux test only. TB skin tests ARE NOT ACCEPTED from other countries. Planted: Read: Interpretation (If no induration, mark 0) NEG POS mm of induration 6b. CHEST X-RAY Required within 6 months for past or current positive TB skin or blood test. X-ray report MUST BE ATTACHED Chest X-ray Normal Abnormal Yes No 6c. TB TREATMENT MEDICATION (with dose): Frequency: Start & Completion s: Other Vaccination History (Tetanus Booster within last 10 years and Hepatitis B series are recommended) Hepatitis B #1 Hepatitis B #2 Hepatitis B #3 Hepatitis Titer Result: POS NEG Last Tetanus Booster: Td or Tdap Other Vaccination: Other Vaccination: Other Vaccination: Signatures I confirm that the information above is accurate. Clinician Signature: Physical Examination Affirmation: I have examined this patient on and find no medical condition that would prohibit him/her from participating fully in all activities including physical education, trying out for competitive sports or military training and employment. Clinician Signature: Consent for treatment required to be signed (If you are less than 18 years of age signatures of both the student and one parent/guardian are required) I hereby grant permission for the Connecticut State s staff to provide me with appropriate medical and mental health treatment including medications for treatment of illnesses/injuries and to arrange for any emergency medical care if circumstances at that time make it impossible for me to make such decisions. Furthermore, I understand that University Health Services staff may disclose my student medical records and/or information from such records to appropriate University personnel and/or Emergency Contacts identified within my records in the event of a health or safety situation as determined by the Student Health Services staff. Signature of Student Signature of Parent/Guardian Continue to Page 2

5 Connecticut State University Student Health Services Form Page 2 PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED Student Name Home/Personal Address Student Cell Phone Permanent Home Information Notify in Case of Emergency Home Phone Cell/Work Phone Name Relationship Street Address Home Phone Cell/Work Phone City State Zip Street Address Name: Personal Physician/Healthcare Provider City State Zip Address: Telephone #: FAX # Personal Medical History- Please circle all below that apply to you Check here if none apply Alcohol/drug Abuse Diabetes Mumps Anxiety/depression/mental illness Endometriosis Rheumatic Fever Asthma Gastrointestinal Problems Seizures Cancer Hepatitis B or C Disease Sickle Cell Anemia Cardiac Condition/Heart Murmur High Blood Pressure Thyroid Disorder Coagulation Disorder HIV/AIDS Tuberculosis Concussion Measles Other please explain Dental Problems Mononucleosis Allergies: Drugs & Other Severe Adverse Reactions - Please complete all that apply and explain reaction Check here if you have no allergies Medication Food Insect Seasonal Environmental X-ray Contrast Are any life threatening? Yes No Do you carry an Epi Pen? Yes No Prior Hospitalizations or Surgeries - Please list dates and reasons Medications Frequent or regular- Please list all prescriptions, natural and over the counter medications Is there any other medical information or health concern that we should know about? Please attach any additional information to further explain your condition or concern. Current Height**: Current Weight**: Last Blood Pressure (if known)**: **not required Did you sign the Consent for Treatment on Page 1? Please return by mail or fax to the appropriate Health Service listed below. Central Connecticut State University 1615 Stanley Street New Britain, CT / Fax 860/ Eastern Connecticut State University 185 Birch Street Willimantic, CT / Fax 860/ Southern Connecticut State University 501 Crescent Street New Haven, CT / Fax 203/ Western Connecticut State University 181White Street Danbury, CT / Fax 203/ Revised 01/14/11