Governance pour l équité dans les systèmes de santé

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1 Governance pour l équité dans les systèmes de santé Descriptif de programme Politiques de santé mondiale Division des programmes

2 Table des matières LISTE DES SIGLES... 2 RÉSUMÉ CONTEXTE... 5 A. OBSTACLES AU DÉVELOPPEMENT ET ANALYSE SITUATIONNELLE... 5 B. À PROPOS DU PROGRAMME DÉMARCHE A. OBJECTIF B. INCIDENCES STRATÉGIE EN MATIÈRE DE PROGRAMMATION PRIORITÉS PAR RÉGION CONCLUSION RÉFÉRENCES Remarque : Le présent aperçu est une traduction de la version abrégée du descriptif du programme, Gouvernance pour l équité dans les systèmes de santé, lequel a été approuvé par le Conseil des gouverneurs du CRDI en juin

3 Liste des sigles ACDI BRACO CRDI DDC DIS GES GESS Agence canadienne de développement international Bureau régional de l Afrique occidentale et centrale Centre de recherches pour le développement international Direction du développement et de la coopération de la Suisse Division des initiatives spéciales programme Gouvernance, équité et santé (ancien nom du programme GESS) programme Gouvernance pour l équité dans les systèmes de santé ICII-2 Initiative canadienne d immunisation internationale, phase 2 NEHSI OMD OMS ONUSIDA PFR-PRI TIC TIC-D initiative Données probantes et systèmes de santé au Nigeria objectifs du Millénaire pour le développement Organisation mondiale de la santé Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida pays à faible revenu et pays à revenu intermédiaire technologies de l information et de la communication domaine de programme Technologies de l information et de la communication au service du développement 2

4 Résumé L amélioration de la santé des populations des pays à faible revenu et des pays à revenu intermédiaire (PFR-PRI) exige que l on s attaque de manière cohérente aux causes profondes du piètre état de santé. Pour ce faire, il est primordial de mettre en place des systèmes de santé vigoureux et équitables qui garantissent la promotion de la santé ainsi que la prévention et le traitement des maladies au tout premier niveau de soins. Ayant reconnu l existence de nombreux liens entre la santé et le développement, le programme Gouvernance pour l équité dans les systèmes de santé (GESS) a fait oeuvre de pionnier en ce qui concerne le renforcement de la gouvernance favorisant l équité dans les systèmes de santé afin d améliorer la santé des populations des PFR-PRI. Tablant sur ses solides assises et ses réalisations antérieures, le programme GESS entend, au cours de sa troisième phase d activités, qui s inscrit dans le cycle de programmation du CRDI, affûter son analyse de la gouvernance et de l équité pour comprendre les liens qui existent entre les différents éléments et aspects des systèmes de santé. Il appliquera de façon systématique les trois principes qui orientent ses activités le principe de gouvernance, le principe d équité et le principe d intégralité du système pour s assurer que l on s attaque aux problèmes fondamentaux que posent les processus décisionnels, l affectation des ressources et les rapports de force au sein des systèmes en vue d améliorer la santé. Le programme accordera aussi une attention particulière aux soins primaires tout en envisageant dans leur intégralité la gouvernance et le fonctionnement des systèmes de santé. Il étudiera également les liens entre l offre et la demande afin d améliorer l accès aux soins et de remédier aux iniquités. La stratégie du programme GESS s articule autour de quatre incidences intimement reliées qui s appuieront continuellement les unes les autres jusqu à ce que l objectif général du programme renforcer l équité dans les systèmes de santé et contribuer à une meilleure santé pour tous ait été atteint : le renforcement des capacités afin de créer une masse critique de chercheurs et d établissements de PFR-PRI; la constitution d un fonds de connaissances sur des méthodologies de recherche novatrices et rigoureuses; la production d un corpus de connaissances et de constatations de recherche fondées sur des données probantes; l exercice d une influence sur les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités en matière de financement en vue de renforcer les systèmes de santé. Afin que les incidences attendues se traduisent par des changements concrets, le programme GESS intégrera à toutes ses activités un cadre d apprentissage global. Il atténuera ainsi le risque d appuyer des activités et des projets cloisonnés et prévoira le temps et les ressources nécessaires à l exécution d une réflexion et d une synthèse tenant compte des questions transversales que sont les sexospécificités, les technologies de l information et de la communication (TIC) et la gouvernance mondiale. Privilégiant une démarche systémique, le programme concentrera ses activités dans les 3

5 champs d intervention que sont le financement de la santé, les systèmes d information sur la santé et la cybersanté, tous mettant les soins primaires à l avant-plan. Également privilégiée par le programme GESS, la collaboration est essentielle à la constitution du champ de recherche qu est la gouvernance favorisant l équité dans les systèmes de santé, car elle assure la cohérence des méthodes, pratiques et mesures adoptées. C est uniquement en créant une masse critique de chercheurs, d établissements et de décideurs de PFR-PRI que le programme pourra renforcer l équité dans les systèmes de santé et ainsi contribuer à une meilleure santé pour tous. 4

6 1. Contexte A. Obstacles au développement et analyse situationnelle La santé et le développement sont étroitement liés. Comme le suggère Amartya Sen ( ), les dispositions prises par la société pour améliorer la santé font partie des possibilités d avancement social, l une des cinq libertés interdépendantes qui sont essentielles au développement. Ces dispositions sont les politiques, les activités et les structures administratives mises en place pour constituer un système de santé assurant la promotion de la santé ainsi que la prévention et le traitement des maladies. Comme ces dispositions reposent sur des personnes et leurs interactions, les systèmes de santé sont, par définition, dynamiques, changeants et capables d adaptation (Gilson, 2010; van Olmen et coll., 2010). C est sur les bases fondamentales jetées par la Déclaration universelle des droits de l homme (1948) et la Déclaration d Alma-Ata sur les soins de santé primaires (1978) qu est fondé l objet même des systèmes de santé : assurer la santé. La première reconnaît que la santé est un droit humain fondamental et la seconde réitère le caractère essentiel des soins de santé primaires et le devoir de l État au regard du renforcement des systèmes de santé. Bien que les avancées en science médicale et la révolution technologique augmentent la probabilité que la santé mondiale s améliore, le fossé se creuse en matière de santé entre les pays industrialisés et les pays en développement ainsi qu entre différents groupes de mêmes pays. Il est crucial de réduire les iniquités en santé et au sein des systèmes de santé, car celles-ci sont systématiques, évitables et la cause de disparités injustes, et elles influent sur la santé, sur l accès aux services de santé et sur les conditions qui favorisent la santé. La réduction de ces iniquités passe par la gouvernance, c est-à-dire les institutions et processus qui déterminent le lieu et le mode d affectation des ressources. Par exemple, les décès liés à des maladies pouvant être évitées grâce à un vaccin, comme la polio, persistent dans les PFR-PRI en dépit des avancées en matière de technologie et de développement. On peut soutenir que le fait de s être concentré sur la lutte contre cette maladie plutôt que sur le renforcement des systèmes de santé dans les pays où elle perdure a entravé les progrès. Il en va de même pour d autres maladies pouvant être évitées grâce à un vaccin. Bien que la couverture vaccinale mondiale soit estimée à environ 80 %, un examen de la situation aux échelons national et infranational révèle des taux de loin inférieurs à ceux requis 2. Il suffit d examiner les rapports sur la mortalité maternelle et sur le VIH/sida pour constater les défis à relever au chapitre de la gouvernance favorisant l équité. Aujourd hui encore, femmes environ meurent chaque année des suites d une 1 Selon Amartya Sen (1999), il existe cinq libertés : i) les libertés politiques; ii) les structures économiques; iii) les possibilités d avancement social; iv) les garanties de transparence; v) la protection sociale. Chacun de ces droits et possibilités contribue aux aptitudes générales des êtres humains. 2 Par exemple, l enquête démographique et de santé menée au Nigeria en 2008, dont le rapport a été rendu public en 2009, montre que, dans l ensemble, 23 % seulement des enfants nigérians de 12 à 23 mois ont reçus tous les vaccins recommandés. À l échelle des États, le taux de vaccination est encore plus faible, et dans un État du nord-est du pays, il n est que de 1 %. Les vaccins recommandés sont le BCG, le vaccin contre la rougeole et les trois doses du vaccin contre la polio et les trois doses du vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (à l exception de la dose du vaccin contre la polio administrée à la naissance). 5

7 grossesse ou d un accouchement. Presque 90 % de ces décès se produisent en Afrique subsaharienne ou en Asie du Sud (OMS, 2010a). En dépit des progrès réalisés dans la lutte contre l épidémie de VIH/sida, l écart entre le nombre de personnes qui auraient besoin de traitements et la quantité de ressources disponibles demeure considérable. Cet écart est particulièrement flagrant en Afrique subsaharienne, où se concentrent 68 % de la charge de morbidité imputable au VIH/sida et ce sont principalement les femmes qui sont atteintes. Faute de programmes de prévention adéquats, le taux de nouvelles infections augmente. Le Rapport ONUSIDA sur l épidémie mondiale de sida (2010) s appuie sur une nouvelle vision, parvenir à zéro nouvelle infection (The Lancet, 2010), et recommande à cet effet que l on tienne compte des inégalités sexospécifiques et sociales. Les maladies non transmissibles comme le cancer, les maladies cardiovasculaires et le diabète, qui constituent également une menace pour le développement, touchent elles aussi un nombre disproportionné de femmes. La fragmentation des systèmes de santé, l inefficacité des politiques de réforme de la santé, la corruption, le manque de coordination et d efficacité dans les investissements des bailleurs de fonds et dans l apport d aide, de même que l octroi de ressources insuffisantes ou inadéquates au secteur de la santé, sont tous des problèmes de gouvernance à l origine d un piètre état de santé (Sanders et coll., 2005). En outre, l absence de mesures de protection sociale et de plans de paiement anticipé et le recours au paiement direct des frais médicaux, faute d autre solution, appauvrissent souvent les ménages. Chaque année en effet, plus de 100 millions de personnes s enlisent dans la pauvreté parce qu elles doivent engager des frais médicaux astronomiques (OMS, 2010b). L évaluation de la situation au regard des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) permet de constater que l on a néanmoins réalisé des progrès, même s ils sont inégaux. De plus, les gouvernements, les bailleurs de fonds et les organisations internationales reconnaissent de plus en plus la nécessité de se concentrer sur le renforcement des systèmes de santé plutôt que sur la lutte contre des maladies données. Les éléments qui constituent les systèmes de santé, les liens fonctionnels et structuraux qui existent entre ces éléments et à l intérieur des systèmes de même que les stratégies optimales qu il faut mettre en oeuvre pour renforcer l équité dans les systèmes de santé font continuellement l objet de débats. L accent mis sur les différents éléments que sont les services de santé, les maladies et les technologies pris individuellement a donné lieu à des programmations verticales (axées sur la lutte contre des maladies particulières comme la diarrhée ou portant sur des questions précises comme les programmes d immunisation) et à la fragmentation des systèmes de santé. Des interventions comme la distribution et l utilisation efficace de moustiquaires pour réduire la prévalence du paludisme ou la prestation de soins obstétriques d urgence, par exemple, ne peuvent être déployées en vase clos, car elles s inscrivent dans un contexte politique, économique, social et technique précis. Les liens entre l éducation et la santé revêtent aussi une importance cruciale, surtout en ce qui a trait à l éducation des filles et à la santé maternelle et infantile. Le manque d analyses de la répartition des pouvoirs et des intérêts en jeu dans les systèmes de santé ne fait qu aggraver cette situation. En misant sur la gouvernance 6

8 favorisant l équité dans les systèmes de santé, on obtient un tout supérieur à la somme de ses parties. Il est alors possible d analyser les problèmes fondamentaux et de se pencher sur leurs liens réciproques et sur les divers échelons auxquels ils se manifestent. La notion de système est ainsi réintégrée à la recherche sur les systèmes de santé. La recherche de solutions à ces problèmes fondamentaux est difficile, exige du temps et nécessite que l on tienne compte du contexte. Pourtant, seule une telle approche globale permet d assurer la viabilité des systèmes de santé. Les lacunes observées et les débats qui ont cours font ressortir la nécessité d encourager la cohérence entre les chercheurs, les établissements et d autres parties prenantes, tant au chapitre de l élaboration de méthodologies, de la production d un corpus de connaissances et de constatations de recherche fondées sur des données probantes que de l exercice d une influence sur les politiques et les pratiques en vue de renforcer l équité dans les systèmes de santé. L examen des processus de gouvernance joue un rôle important pour ce qui est de déterminer si et comment la décentralisation, la délégation de pouvoirs et la privatisation contribuent réellement à améliorer les services de santé sur les plans qualitatif et quantitatif et du point de vue de l équité. La prestation de services de santé équitables repose sur des paramètres aussi variés que le financement, l élaboration et le déploiement; les paliers et structures décisionnels; et le contexte socioéconomique et politique. Pour réduire les iniquités et renforcer les systèmes de santé, il faut d abord comprendre ces paramètres et leurs liens réciproques les liens entre l offre et la demande et faire le point sur les succès et échecs passés. Il importe également de saisir l influence qu exercent les bailleurs de fonds et programmes d aide étrangers sur les processus nationaux et sur la viabilité des systèmes de santé. Les soins de santé primaires premier point de contact entre les personnes, les familles et les collectivités et le système de santé national aux fins de la promotion de la santé et de la prévention des maladies constituent la pierre angulaire des systèmes de santé solides et équitables. Les soins de santé primaires sont plus qu un niveau de soins : ils s inscrivent dans une stratégie et une philosophie qui englobent les dimensions sociopolitique, économique et biomédicale de la santé. On connaît malheureusement encore peu de stratégies qui permettent de renforcer efficacement les capacités des personnes, des établissements et des collectivités et de faire en sorte qu ils acquièrent les compétences et l assurance voulues pour exercer une influence sur les priorités des gouvernements des États et nationaux et pour obtenir qu elles leur octroient des ressources. La majorité des systèmes de santé étant décentralisés, il est crucial d appuyer la recherche à l échelle locale tout en tenant compte des liens qui existent avec les plus hautes instances. Par exemple, bien qu il soit possible d améliorer des services de prévention tels que l immunisation à l échelle locale, la viabilité de tels services dépend en partie des décisions rendues par les gouvernements des États et nationaux en matière d affectation des ressources. Le renforcement des capacités et des services à l échelle locale est lié à l amélioration des mécanismes de financement de la santé, qui assure la redistribution des ressources aux groupes les plus démunis, dont les besoins en matière de santé sont plus importants. 7

9 Il n y a pas de consensus sur les meilleures façons d accélérer la mise en place d un système de santé universel, et la question est encore peu documentée. Il est donc crucial de faire avancer les connaissances sur les mesures qui permettent de mobiliser les ressources en santé dans les pays qui manquent de moyens et qui n ont pas adopté d approche intégrée. Il faut notamment s interroger sur la meilleure façon i) de recueillir et d utiliser les fonds de manière à répartir les risques pour assurer un accès universel à des services de santé de qualité sans entraîner de fardeau financier pour les patients; ii) de réglementer les mécanismes de financement privé ou de les intégrer aux mécanismes de financement public afin d en garantir l équité. Il faut en outre se pencher sur les stratégies visant à soutenir et à coordonner le financement national et de sources externes afin de renforcer les systèmes de santé et d assurer l utilisation optimale des ressources disponibles. L étude approfondie de ces questions aidera les pays à assurer l universalité des soins de santé. L élaboration de politiques et de programmes de santé doit être fondée sur des données probantes récentes, fiables et pertinentes qui devraient et peuvent être fournies par les systèmes d information sur la santé publics. Au lieu de renforcer les systèmes d information sur la santé existants, qui peuvent être rattachés aux mécanismes de planification et de financement de l État, la concentration des efforts sur des éléments particuliers des systèmes d information sur la santé a souvent donné lieu à des systèmes parallèles. Le financement de la recherche sur le VIH/sida, par exemple, a notamment entraîné la création de systèmes d information distincts. Certes, les bailleurs de fonds ont ainsi accès aux données dont ils ont besoin, mais le système de santé, lui, s en trouve fragmenté, ce qui a pour effet d établir entre patients et fournisseurs de services de santé des distinctions artificielles au regard des maladies. Si les pays à revenu élevé n appuient pas la création de tels systèmes parallèles, pourquoi l encourage-t-on dans les PFR-PRI? Compte tenu de la rareté des ressources, il importe de comprendre les contextes politiques qui sont propices à la production d information et ceux qui ne le sont pas, les sources d information, les capacités en matière de collecte et d utilisation de données exactes et pertinentes et les rapports entre les utilisateurs et les producteurs d information sur la santé. À titre d exemple, la croissance rapide des réseaux favorisant la transmission de données et les communications vocales, et ce, à faible coût, même dans les régions dépourvues de ressources et dépendantes de la téléphonie mobile, peut à la fois faciliter et entraver la diffusion et l analyse de l information sur la santé. En tirant profit de cet essor dans les processus de développement, on s assurera que des données probantes fiables et pertinentes sont mises à disposition et utilisées pour éclairer pratiques et politiques. Pour bien comprendre les causes profondes du piètre état de santé et des systèmes de santé dysfonctionnels et leurs liens réciproques, il importe d examiner les questions de gouvernance et d équité. Dans le contexte d intégration économique mondiale, la crise économique et financière actuelle montre que les bouleversements comportent des risques, mais offrent aussi des possibilités. D une part, les budgets de l aide étrangère et de l investissement extérieur des pays occidentaux riches subissent des pressions considérables. D autre part, un grand nombre de PFR-PRI continuent d afficher des taux de croissance encourageants et ont la volonté et la capacité financière d investir dans des secteurs sociaux comme la santé. Le défi, tant pour les chercheurs que pour les responsables des politiques, consiste à faire en sorte que l évolution du financement de la santé entraîne une amélioration de la santé des populations. 8

10 Depuis son lancement en 2002, le programme GESS a fait la preuve qu une approche axée sur les systèmes et où l analyse est fondée sur le principe de gouvernance et sur le principe d équité peut renforcer les systèmes de santé et y parvient. L examen externe de cette approche montre qu il s agit là du créneau qu occupe le CRDI parmi le nombre croissant de bailleurs de fonds dans le champ de la recherche sur les systèmes de santé (Brown, Habte et Singh, 2010). Ces assises solides et l objectif général de la prochaine phase d activités du programme sont conformes au Cadre stratégique du CRDI, fondé sur l engagement du Centre à favoriser le développement équitable, et répondent à la nécessité d envisager les systèmes dans leur intégralité pour comprendre les causes profondes du piètre état de santé. B. À propos du programme La phase exploratoire ( ) a été suivie d une deuxième phase ( ) au cours de laquelle le programme GESS a soutenu des travaux de recherche axés sur la gouvernance favorisant l équité en vue de renforcer les systèmes de santé. Durant cette deuxième phase, les incidences attendues étaient : 1) la prise en compte, dans les débats sur les politiques de santé aux échelons local, national, régional et international, du point de vue et du pouvoir des pays du Sud; 2) le renforcement de la capacité de produire des connaissances sur les politiques, de les mettre en commun et de les appliquer; 3) la modification des pratiques et des plans d action afin d améliorer la prestation des services de santé, d éclairer les politiques locales et nationales et de transformer les pratiques des bailleurs de fonds. La poursuite de ces incidences s est traduite par l exécution de travaux de recherche qui ont permis d optimiser le déploiement du traitement antirétroviral et les soins infirmiers en Afrique du Sud, touchée par l épidémie de VIH/sida, de même que la couverture vaccinale 3. Un soutien financier a également été accordé à des projets sur la santé maternelle, car ceux-ci font ressortir l incapacité des systèmes de santé de s attaquer aux causes évitables de mortalité et de morbidité. En Afrique de l Ouest et en Afrique de l Est, la collecte et l utilisation d une information de meilleure qualité a permis d améliorer les soins offerts aux mères grâce à l adoption de critères de renvoi des dossiers et à l optimisation des services de promotion de la santé 4. En Inde et en Éthiopie 5, d autres projets portant sur les problèmes de gouvernance au regard de la santé maternelle ont permis de sensibiliser les décideurs à cette question. Des initiatives visant à rendre les collectivités d Amérique latine plus à même de participer aux processus décisionnels à l échelle locale ont influé sur la gouvernance pratiquée dans les pays à l étude et l ont renforcée 6. 3 Données tirées des projets suivants, financés par le programme GESS : Opinions communautaires du traitement aux antirétroviraux en Afrique australe; Déploiement du traitement aux antirétroviraux par le secteur public dans la province de l État libre (Afrique du Sud) phase II; Impact du VIH/sida sur la capacité de soins primaires des services de santé (Afrique du Sud). 4 Données tirées d un projet ayant bénéficié d une subvention à la recherche opérationnelle octroyée pendant la phase 2 de l'initiative canadienne d'immunisation internationale (ICII-2). Le projet a été mené en collaboration par les partenaires de l'initiative de recherche en santé mondiale (voir l encadré 1). 5 Données tirées des projets suivants, financés par le programme GES : Établissement d une coalition visant l amélioration des services de santé maternelle (Uttar Pradesh, Inde); Gouvernance, mortalité maternelle et systèmes de santé en Éthiopie étude pilote du programme INCLEN (International Clinical Epidemiology Network). 6 Résultats des projets suivants : Le cadre d'analyse de la gouvernance, une approche de recherche sur les systèmes de santé; Renforcement de la gouvernance des systèmes de santé en Amérique latine, phase I. 9

11 En ce qui a trait au financement de la santé, les efforts du programme ont surtout porté sur les iniquités qui font obstacle à l universalité des services de santé. Les travaux de recherche ont été notamment axés sur la production de données probantes visant à modifier les politiques pour éliminer les frais médicaux en Amérique latine et dans les Caraïbes ainsi qu en Afrique. Les chercheurs subventionnés ont aussi apporté un éclairage utile sur le plan international, plus particulièrement en contribuant au Rapport sur la santé dans le monde 2010, qui aborde la question de la couverture santé universelle 7 (OMS, 2010b). À l occasion d autres forums mondiaux comme le Forum ministériel mondial sur la recherche pour la santé, qui s est déroulé à Bamako (2008), la Commission sur les déterminants sociaux de la santé et le premier Symposium mondial sur la recherche sur les systèmes de santé (2010), le programme a parrainé des chercheurs et des établissements des PFR-PRI pour leur permettre d échanger avec les participants et d exercer sur eux une influence en leur faisant part des résultats de leurs travaux. Ce résultat est attribuable au renforcement des capacités des personnes, des établissements et des réseaux, à l élaboration de cadres et de moyens techniques et à l organisation de dialogues entre multiples intervenants. La deuxième phase a donné lieu à la formation de grands partenariats avec des bailleurs de fonds. Par exemple, le projet Données probantes et systèmes de santé au Nigeria (NEHSI 8 ) a mis à profit les enseignements et l expérience tirés du Projet d interventions essentielles en santé en Tanzanie (PIEST). Il montre comment la recherche et le renforcement des capacités peuvent favoriser une culture Encadré 1. La recherche : un puissant moyen d intervention Améliorer la santé des enfants au moyen de la recherche sur les systèmes de santé : l histoire de la couverture vaccinale faussée Les soins de santé primaires constituent une composante essentielle des systèmes de santé, et l immunisation visant à protéger les enfants de maladies pouvant être évitées grâce à un vaccin est un service de santé primaire primordial. Bien que l immunisation puisse sauver des vies et réussisse à le faire, la disponibilité des vaccins ne se traduit pas nécessairement par la vaccination de tous les enfants, ce qui vient fausser la couverture vaccinale. C est l une des principales constatations relevées dans le cadre de la phase 2 de l Initiative canadienne d immunisation internationale (ICII-2), qui a aussi proposé des solutions locales pour rectifier les chiffres. Les six équipes de recherche d Asie du Sud et d Afrique de l Ouest subventionnées dans le cadre de l ICII-2 se sont intéressées à la manière dont la recherche peut être un puissant moyen d intervention en vue d accroître la couverture vaccinale (Mhatre et Schryer-Roy, 2009). Menés auprès des travailleurs de la santé, des décideurs et des collectivités, les travaux ont débouché sur l adoption de démarches novatrices visant à accroître les taux d'immunisation chez les groupes difficiles à atteindre. Les chercheurs ont notamment organisé, à l échelle des collectivités, une série d échanges structurés sur les coûts et les avantages de l immunisation afin de stimuler la demande. Ils ont aussi soutenu l adoption de mesures de suivi exemplaires afin que s améliore l approvisionnement en matériel d immunisation et ont souligné l importance d un leadership fort pour la création des conditions nécessaires au bon fonctionnement des systèmes d immunisation. Même si l on a déjà une idée des nombreux facteurs qui entravent l élargissement de la couverture vaccinale, ce n est qu au moyen d un processus de recherche envisageant les systèmes dans leur intégralité que l on pourra comprendre ces facteurs et y remédier. Un tel processus implique l examen des liens qui existent entre, d une part, les services de santé et les décideurs (l offre) et, d autre part, les collectivités (la demande) dans les systèmes de santé, ainsi que la création de l élan et des données probantes nécessaires pour influer sur les programmes et pratiques. L appui envers un tel processus de recherche constitue un moyen de sauver la vie des enfants des pays en développement et de renforcer durablement les capacités au sein de ces pays. 7 Ces chercheurs ont mené les projets suivants : Élargissement de la protection sociale dans le domaine de la santé dans les pays d'alc : Rapprocher la recherche et la pratique, phase II; Le Réseau régional pour l équité en santé en Afrique australe (Equinet réappropriation des ressources aux fins de la santé); L'assurance-maladie pour remédier aux iniquités en santé au Ghana, en Afrique du Sud et en Tanzanie. 8 Financée à hauteur de 19 millions CAD et menée conjointement par le gouvernement du Nigeria, le CRDI et l Agence canadienne de développement international (ACDI), cette initiative a été lancée en juillet 2008 et se terminera en décembre

12 de planification fondée sur des données probantes pour améliorer les soins primaires. Un partenariat avec la Direction du développement et de la coopération (DDC) de la Suisse a permis au programme de diffuser les constatations de la recherche de manière à exercer une influence encore plus grande sur les politiques et sur leur mise en oeuvre (Barnett et coll., 2010). Comme dans le cas d autres programmes du CRDI, le personnel du programme GESS a joué un rôle de facilitateur et de rassembleur. Les examinateurs externes ont d ailleurs souligné que le modèle de subvention à valeur ajoutée du CRDI était très apprécié des bénéficiaires et qu il assurait la prise en compte des réalités locales. Enseignements tirés de la phase d activités précédente La deuxième phase d activités du programme GESS a permis de mieux comprendre la dynamique de la gouvernance et de l équité et d examiner en détail les diverses composantes des systèmes de santé, dont le financement de la santé, les systèmes d information sur la santé et prestation des services. Les travaux financés ont mis en lumière et confirmé les points clés suivants : Le renforcement des capacités est au coeur de tous les projets financés par le programme et s effectue à divers échelons (personnes, établissements, réseaux). Parmi les défis qui se posent à ce chapitre figurent la latitude nécessaire pour renforcer les capacités des établissements, la réduction du fossé Nord-Sud et la création d une masse critique susceptible d influer sur les politiques et pratiques à l échelle mondiale. Dans la pratique, la gouvernance et l équité sont des principes utiles pour démontrer et gérer l exclusion systématique et y remédier. Elles servent aussi de fondement à l examen des facteurs qui entravent l accès des populations vulnérables aux services et de ceux qui entraînent des iniquités dans la mise en oeuvre de divers programmes et politiques et dans l affectation des ressources. Par exemple, les travaux visaient à mieux comprendre les iniquités afin d abattre les obstacles à la couverture santé universelle et à la protection sociale. Fort de ces constatations, le programme intensifiera son soutien à l élaboration de méthodologies de recherche axées sur la gouvernance favorisant l équité. Afin d améliorer la couverture santé et la qualité des services de santé, il est essentiel de cerner les lacunes de la prestation des services, notamment au chapitre de l immunisation (voir l encadré 1) et de la santé maternelle, et de comprendre les liens qui existent entre ces lacunes et la gouvernance, les capacités et le contexte dans lequel lesdits services sont offerts. Il importe donc d accroître le soutien à des travaux de recherche qui tiennent compte de l évolution des systèmes de santé afin de produire un corpus de connaissances et de constatations de recherche fondées sur des données probantes en vue d améliorer la santé et les services de santé. Il est important de comprendre les causes profondes du piètre état de santé et leurs liens réciproques (voir l encadré 2). En concentrant tous les efforts sur les services, on ne tiendrait pas compte du fait que la santé maternelle et infantile se situe au carrefour de la pauvreté et de la condition de la femme. Il en va de même pour l épidémie de VIH/sida : les travaux sur le sujet ont fait ressortir des notions telles que l incapacité de choisir, remettant ainsi en question l hypothèse 11

13 selon laquelle tous les groupes de population ont le choix d avoir recours ou non à des stratégies de prévention classiques (Andersson, 2006). Pendant la troisième phase d activités du programme GESS, on privilégiera une démarche fortement axée sur les soins de santé primaires et sur les causes profondes du piètre état de santé. De toute évidence, il est crucial de favoriser la réflexion et la synthèse au sein du programme et d assurer la convergence et la cohérence des activités. Les enseignements tirés de la deuxième phase et les recommandations qui sont ressorties de l examen externe, en plus des consultations menées auprès de diverses parties prenantes, sont venus éclairer le présent descriptif, qui s inscrit dans le cycle de programmation du CRDI. La voie à suivre Tablant sur ses solides assises et ses réalisations antérieures, le programme GESS fera oeuvre de pionnier en ce qui a trait au renforcement de la gouvernance favorisant l équité dans les systèmes de santé des PFR-PRI. Il poursuivra son objectif ultime, qui consiste à renforcer l équité dans les systèmes de santé et à contribuer à une meilleure santé pour tous. Tandis que la deuxième phase d activités du programme visait l application de la «démarche GES» du point de vue de la gouvernance et de l équité, la troisième phase ira plus loin. L expérience acquise au cours de la deuxième phase et les débats en cours montrent la nécessité d appliquer de façon explicite et systématique le principe de gouvernance et le principe d équité et de mettre en place un mécanisme appelé «principes d efficacité 9» pour s assurer que les systèmes sont envisagés dans leur intégralité. Une démarche axée sur les systèmes de santé plutôt que sur les points d insertion thématique habituels sera donc mise de l avant. Le principe de gouvernance, le principe d équité et le principe d intégralité du système guideront explicitement les projets de recherche que finance le programme GESS afin d obtenir les incidences attendues. La troisième phase d activités du programme GESS sera fortement axée sur le renforcement des systèmes de santé et, plus particulièrement, sur les stratégies de gouvernance favorisant l équité. Le programme s efforcera d améliorer les liens qui existent entre entre les diverses composantes des systèmes de santé et s intéressera de près à la réduction en amont des disparités sociales et économiques. Cette démarche se distingue de celle d autres bailleurs de fonds qui mettent plutôt l accent sur des solutions miracles et sur des interventions ciblant des maladies données. La concentration des efforts sur la gouvernance favorisant l équité dans les systèmes de santé permettra de s attaquer aux problèmes fondamentaux que posent les processus décisionnels, l affectation des ressources et les rapports de force au sein des systèmes en vue d améliorer la santé. Comme il en sera question plus loin, l application systématique des trois principes d efficacité constitue le mécanisme de choix pour assurer la concentration des travaux sur cette question de même que la cohérence des travaux. 9 Selon Patton (2011), les principes d efficacité constituent un mécanisme d orientation qu il faut interpréter, appliquer et adapter en fonction du contexte. Ils ne sont nullement normatifs. 12

14 La recherche portera donc sur les groupes qui n ont pas accès ou n ont qu un accès limité aux services de santé et qui ont besoin de soins de santé primaires. En mettant l accent sur les soins de santé primaires, on espère fournir des soins aux personnes aux moments de leur vie où il est possible de prévenir la maladie, assurer la promotion de la santé et abattre les obstacles qui entravent l accès aux services de santé. On renforcera aussi les capacités des fournisseurs de soins de santé primaires en tenant compte de la gouvernance et du fonctionnement des systèmes de santé et en étudiant les liens entre l offre et la demande afin de réduire les iniquités sur le plan de l accès. Des mesures de prévention seront mises en place pour protéger les groupes les plus vulnérables (au VIH/sida, à la morbidité maternelle, à la mortalité maternelle, aux décès pouvant être évités grâce à la vaccination, etc.) Il faudra se pencher également sur les interactions complexes entre les diverses composantes de la chaîne des soins ainsi que sur les facteurs sociaux, sexospécifiques, raciaux et culturels qui expliquent les iniquités. Les constatations des travaux financés pourraient entraîner non seulement la modification des politiques budgétaires et des mécanismes et politiques de gouvernance, mais aussi le renforcement des capacités des établissements. Pour assurer la gouvernance favorisant l équité dans les systèmes de santé, le programme GESS s attachera à promouvoir et à synthétiser des méthodologies de recherche qui renforcent les systèmes de santé, par exemple l utilisation novatrice de méthodes mixtes (quantitatives et qualitatives), la recherche transdisciplinaire 10, des méthodes portant directement sur les liens entre l offre et la demande afin d améliorer la santé et l accès aux services de santé, et l élaboration de stratégies de renforcement des capacités. Le programme GESS tirera également profit de l accent mis sur la recherche en cybersanté en faisant appel aux méthodes et réseaux créés dans le cadre de l ancien domaine de programme Technologies de l information et de la communication au service du développement (TIC-D) du CRDI. Certains chercheurs de PFR-PRI sont de véritables chefs de file pour ce qui est d élaborer des méthodes et des démarches visant à renforcer les systèmes de santé. Au cours de la Encadré 2. Priorité aux solutions durables : mettre en lumière les défis que posent la mortalité et les complications de santé chez la mère dans les États de Bauchi et de Cross River, au Nigeria Données probantes et systèmes de santé au Nigeria (NEHSI) En partenariat avec le gouvernement du Nigeria et l ACDI, le programme GESS entend instaurer un système de soins de santé primaires équitable, efficace et efficient dans deux États du Nigeria, Bauchi et Cross River. À la demande des gouvernements des deux États, on s est tout particulièrement concentré sur la santé maternelle. Chercheurs, travailleurs de la santé et fonctionnaires ont constitué une solide assise de données sur les complications liées à la grossesse et à l accouchement afin de cerner les facteurs sur lesquels il sera possible d agir à l échelle des collectivités de manière à améliorer la santé maternelle. La recherche a révélé que la lourde charge de travail et la violence conjugale constituent des risques majeurs pour la santé des mères. Des documentaires à caractère dramatique fondés sur ces données probantes ont incité les collectivités locales à proposer des solutions. Par exemple, afin d alléger la charge de travail durant la grossesse, les membres d une collectivité ont mis leurs ressources en commun dans le but d acheter un moulin électrique pour le maïs et le millet, les tâches manuelles incombant habituellement aux femmes. Dans une autre collectivité, les chefs traditionnels ont décidé de parler, pendant la cérémonie du mariage, des droits des femmes et de l importance que revêtent les femmes dans la religion. La recherche va au coeur du problème de la mortalité maternelle : la pauvreté et la condition de la femme sont étroitement liées. En suivant de près les problèmes fondamentaux qui touchent les femmes et les collectivités où elles vivent pendant la grossesse et l accouchement, il est possible d y trouver des solutions durables. 10 La recherche transdisciplinaire repose sur la collaboration d équipes qui utilisent un cadre conceptuel commun et élaborent ensemble des théories, des notions et des démarches en vue de régler un problème commun (Choi et Pak, 2006). 13

15 présente phase d activités, le programme GESS tirera parti de cette force. Il soutiendra activement et facilitera la collaboration structurée entre chercheurs et établissements des PFR-PRI de manière ce qu ils puissent influer sur les politiques et les pratiques aux échelons national, régional et mondial. L on s attend à ce que cette stratégie accentue l influence que les chercheurs des PFR-PRI exercent sur les politiques et les pratiques, sur le renforcement des capacités et sur la transformation des pratiques et mesures adoptées afin d améliorer l accès aux services. Cette collaboration enclenchera la constitution du champ de recherche, dont il est question à la prochaine section. Conformément aux recommandations qui sont ressorties de l examen externe, le programme GESS invitera explicitement des parties prenantes des quatre coins du monde à utiliser les connaissances produites pour éclairer et orienter les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités de financement. 2. Démarche A. OBJECTIF Le programme GESS a pour objectif général de renforcer la capacité des équipes et établissements de recherche des PFR-PRI de collaborer ensemble et de favoriser et d élaborer des méthodologies de recherche rigoureuses et pertinentes qui produisent des connaissances et des constatations fondées sur des données probantes. Ce corpus de connaissances servira à éclairer et à orienter les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités de financement afin de renforcer l équité dans les systèmes de santé des PFR-PRI et de contribuer à une meilleure santé pour tous. B. INCIDENCES Quatre incidences intimement reliées contribueront à l atteinte de l objectif général du programme GESS. Ces incidences sont axées sur : 1. le renforcement des capacités; 2. la constitution d un fonds de connaissances sur des méthodologies de recherche; 3. la production d un corpus de connaissances et de constatations de recherche fondées sur des données probantes; 4. l exercice d une influence sur les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités en matière de financement en vue de renforcer les systèmes de santé. Le renforcement des capacités constitue la première incidence attendue du programme, car il se situe au fondement même de la création d une masse critique de chercheurs et d établissements de PFR-PRI pouvant contribuer au champ de la 14

16 recherche sur les systèmes de santé afin d éclairer les politiques et pratiques favorisant l équité dans les systèmes de santé. La deuxième incidence est la constitution d un fonds de connaissances sur des méthodologies de recherche par des chercheurs et des milieux de la recherche qui s engagent à élaborer, à utiliser et à faire connaître des méthodologies novatrices, rigoureuses et pertinentes pour affûter l analyse de la gouvernance et de l équité en vue de renforcer les systèmes de santé. Une solide assise méthodologique conduit à la troisième incidence, c est-à-dire la production, grâce à des recherches de qualité, d un corpus de connaissances et de constatations de recherche fondées sur des données probantes relatives à la gouvernance favorisant l équité dans les systèmes de santé. Des chercheurs, des établissements et des intervenants qui tiennent compte des réalités des pays du Sud s emploieront à trouver, à examiner et à analyser des solutions concrètes aux problèmes en matière de gouvernance et d équité, qui se manifestent sur plusieurs plans et à plusieurs échelons, et qui nuisent à la santé et entravent l accès aux services de santé. Faisant fond sur ce corpus, ils s attaqueront à ces causes profondes et multiples afin que les systèmes de santé puissent se concentrer sur les stratégies de prévention et de promotion de la santé. La création d une masse critique de chercheurs et d établissements qui élaborent et font connaître des méthodologies novatrices et rigoureuses donnant lieu à des recherches crédibles et de qualité et, plus particulièrement, à une synthèse des connaissances, mène à la quatrième incidence, c est-à-dire l exercice d une influence sur les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités en matière de financement en vue d améliorer la santé des populations. La figure 1 présente une carte conceptuelle de l évolution de la troisième phase d activités du programme GESS en ce qui a trait au renforcement de l équité dans les systèmes de santé en vue de corriger les iniquités touchant les femmes, les enfants, les familles et les populations marginalisées. Elle est fondée sur le modèle de diffusion d une innovation, appelé courbe en S (Slater et Mohr, 2006) 11. Dans un contexte de systèmes, la progression vers l objectif général n est pas linéaire; il s agit plutôt d un processus au cours duquel on adapte continuellement les stratégies mises en oeuvre en fonction des rétroactions obtenues. Au départ, le programme GESS collaborera avec les premiers adeptes (point A), qui endossent déjà le cadre conceptuel et mènent des travaux de recherche crédibles. Afin de soutenir ce groupe et de susciter la participation d autres innovateurs, il adoptera des stratégies (point B) visant à abattre la résistance anticipée (partie supérieure de la courbe en S). Avec le temps se constituera une masse critique de chercheurs, d établissements et de connaissances (point C) essentielle à l orientation du changement et à l amélioration de la santé. 11 La théorie de la courbe en S a été élaborée dans le domaine de la gestion de la technologie en vue d expliquer l évolution des innovations radicales qui, une fois les résistances initiales abattues au moyen de diverses stratégies, deviennent la norme. 15

17 Figure 1 : carte conceptuelle des stratégies mises en oeuvre dans le cadre du programme GESS en vue de l atteinte de l objectif général Remarque : les points A, B et C correspondent chacun à un stade différent de la progression des stratégies mises en oeuvre dans le cadre du programme GESS tout au long de sa phase d activités actuelle. Le point A représente la première année, durant laquelle le programme poursuit sa collaboration avec des chercheurs et des établissements, considérés comme les premiers adeptes. Au fur et à mesure que le programme GESS avance dans sa phase d activités en suivant la courbe en S, la collaboration s intensifie (point B) pour atteindre le point C, où une masse critique de chercheurs, d établissements et de décideurs influent sur les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités de financement, contribuant ainsi à l atteinte de l objectif général. On s attend à ce que des systèmes de santé vigoureux contribuent à améliorer la santé des populations, mais cet effet dépend du contexte et n est pas toujours direct. Par exemple, l appui à des projets de recherche sur le financement de la santé visant à prévenir les frais médicaux astronomiques a permis non seulement de réduire la pauvreté, mais aussi d améliorer la santé des personnes en leur assurant un meilleur accès aux services. Les projets axés sur les soins de santé primaires peuvent quant à eux contribuer à l amélioration de la santé infantile, notamment en réduisant le taux de mortalité et le taux de morbidité grâce à l élargissement de la couverture vaccinale (voir l encadré 1). Le tableau 1 résume les incidences attendues du programme. Les incidences minimums s appuient sur les priorités actuelles du programme et amorcent l application systématique des principes d efficacité. Les incidences moyennes correspondent aux 16

18 2. Facilitation de l élaboration, de l utilisation et de la diffusion de méthodologies rigoureuses et appropriées d établissements de PFR-PRI Gouvernance pour l équité dans les systèmes de santé Descriptif progrès que l on espère réaliser aux échelons local et national. Les incidences élevées, quant à elles, sont plus ambitieuses et novatrices, car elles visent le renforcement de la gouvernance à l échelle mondiale. Les quatre incidences décrites ci-dessous sont axées sur des domaines d intervention qui mettent à profit les investissements et les gains acquis dans le cadre des première et deuxième phases d activités du programme GESS. Tableau 1. Incidences attendues 1. Création d une masse critique de chercheurs et Situation de départ Incidence minimum Incidence moyenne Incidence élevée Renforcement de la Exercice d une Alignement de la capacité de mener et influence aux masse critique en vue d utiliser des échelons national et d optimiser son recherches régional d influence Un nombre croissant de chercheurs et d établissements de PFR-PRI influent sur les politiques et pratiques aux échelons local, national et mondial. Toutefois, leurs capacités varient considérablement et l on observe parmi eux un manque de cohérence et de collaboration au chapitre des priorités. De plus, le financement à l appui de cette incidence est mal canalisé et insuffisant. Du financement est accordé aux fins de l élaboration des programmes d études, de formation et d encadrement. La capacité de mener des recherches sur la gouvernance favorisant l équité dans les systèmes de santé est renforcée. La coordination et la collaboration parmi les chercheurs et les intervenants intéressés augmentent. Des chercheurs et des établissements de PFR-PRI produisent des publications et participent à des forums nationaux et mondiaux pertinents afin d influer sur les politiques et pratiques aux échelons national et régional. Des chercheurs et des établissements de PFR-PRI collaborent activement et alignent leurs travaux sur les principes d efficacité afin d influer sur les politiques et pratiques à l échelle mondiale. La gouvernance favorisant l équité dans les systèmes de santé est renforcée. Les chercheurs subventionnés par le programme GESS ont élaboré des méthodologies fondées sur l application des principes d efficacité le principe de gouvernance, le principe d équité et le principe d intégralité du système en vue de renforcer les systèmes de santé. Le défi consiste à assurer assurer l adoption et l intégration généralisée de ces méthodologies afin qu elles se traduisent par des pratiques et des décisions de financement qui renforcent les systèmes de santé. Compréhension et dialogue Dans divers domaines, des chercheurs débattent de méthodologies en vue d approfondir et de consolider leur compréhension des méthodologies appropriées. Innovation, application et consolidation Des chercheurs et des établissements élaborent, mettent sur pied et appliquent de façon systématique des méthodologies novatrices. Reconnaissance de méthodologies crédibles Un fonds de connaissances sur des méthodologies rigoureuses et pertinentes est reconnu et utilisé en vue d exercer l influence désirée et de faire en sorte que lesdites méthodologies deviennent la norme. 17

19 3. Production d un corpus de connaissances et de constatations de recherche fondées sur des données probantes; Gouvernance pour l équité dans les systèmes de santé Descriptif Situation de départ Incidence minimum Incidence moyenne Incidence élevée Production d un corpus Élargissement et Facteurs gouvernant de connaissances et approfondissement les paradigmes de de constatations de du corpus de recherche et leur recherche connaissances du influence programme GESS Il existe une assise solide de constatations issues de recherches rigoureuses, mais tous les chercheurs n ont pas la même compréhension des méthodologies et notions sur lesquelles s appuient ces recherches. Le corpus de connaissances s en trouve fragmentée et la communauté de la recherche, divisée, si bien que les praticiens et les décideurs reçoivent des messages contradictoires. Le défi consiste à synthétiser les constatations de recherche en un ensemble cohérent de connaissances qui permettra d exercer une plus grande influence. Les travaux de recherche financés par le programme GESS viennent confirmer les principes d efficacité et les mettent en application, cadrent avec les priorités des systèmes de santé locaux et influent sur les politiques et pratiques à l échelle locale. La coordination avec les débats sur les méthodologies est assurée (voir plus haut). Les recherches financées par le programme GESS s approfondissent et se consolident, et l on applique plus fermement encore les principes d efficacité en y intégrant l analyse sociale et sexospécifique ainsi que les TIC novatrices. Une influence est exercée sur les politiques, pratiques et priorités aux échelons national et régional. On dispose d un corpus de connaissances cohérent et reconnu dans lequel les principes d efficacité sont mis en application. Une masse critique de chercheurs et d établissements influent sur les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités de financement. 18

20 4. Exercice d une influence sur les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités en matière de financement en vue de renforcer les systèmes de santé Gouvernance pour l équité dans les systèmes de santé Descriptif Situation de départ Incidence minimum Incidence moyenne Incidence élevée Exercice d une Exercice d une Exercice d une influence sur les influence sur les influence sur les changements aux changements à changements à échelons local et l échelle régionale l échelle mondiale national Les recherches financées par le programme GESS ont influé de diverses manières sur les politiques et pratiques aux échelons local, national, régional et mondial. Il y a lieu d améliorer la cohérence et la collaboration parmi les chercheurs des PFR-PRI ainsi qu entre les intervenants et les institutions intéressés de sorte qu ils puissent influer davantage non seulement sur les politiques et pratiques, mais aussi sur les programmes de recherche et les priorités de financement. Les recherches menées par des chercheurs chevronnés subventionnés par le programme GESS éclairent et orientent les politiques et pratiques aux échelons local et national. Une masse critique croissante de chercheurs et d établissements produit un corpus de connaissances et de constatations de recherche fondées sur des données probantes. Des chercheurs et des établissements éclairent et orientent les politiques et pratiques aux échelons local et national. Des programmes de recherche régionaux sont mis sur pied à des endroits choisis. Une masse critique de chercheurs et d établissements font oeuvre de pionniers au chapitre de l établissement du fonds de connaissances sur des méthodologies et du corpus de connaissances et de constatations de recherche. Des chercheurs et des établissements éclairent et orientent les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités de financement à l échelle mondiale, et influent tout particulièrement sur les décisions de l OMS et d organismes du Nord. La nature dynamique et l interdépendance de ces incidences exigeront, si l on veut générer des changements concrets sur le terrain, une gestion des risques systématique et constante. Le principal risque n est pas tant attribuable aux champs d intervention visés qu aux interventions mêmes. Pour atteindre les incidences attendues, le programme GESS doit éviter de soutenir des activités et des projets cloisonnés. Il doit donc s engager explicitement à mettre en application les principes d efficacité dans ses activités courantes, dont l examen des propositions, le suivi des projets et la préparation des rapports de fin de projet. Il faudra également veiller à la mise en commun continue de l information afin de faciliter l entretien des relations établies et la création de nouveaux liens. L influence que l on entend exercer sur les politiques, les pratiques, les programmes de recherche et les priorités en matière de financement sera sans doute plus intermittente que progressive. L atteinte de cette incidence dépend effectivement des interventions de diverses parties prenantes à plusieurs échelons, dont un grand nombre sont tributaires de paradigmes et d incitatifs variés. Les stratégies d atténuation des risques mises en oeuvre s inscrivent dans la démarche visant à accroître la cohérence des méthodologies au moyen de données probantes et d intervenants pouvant influer sur le changement. Le programme GESS se concentrera davantage sur les lacunes en 19