Simon MSIKA Chirurgie bariatrique : Le suivi à distance - Connaitre les résultats attendus

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1 Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2010 Simon MSIKA Chirurgie bariatrique : Le suivi à distance - Connaitre les résultats attendus - Connaitre les modalités de suivi d un patient

2 Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2010 CONFLITS D INTÉRÊT Le Docteur Simon MSIKA déclare ne pas être en situation d intérêt particulier

3 Le Suivi en Chirurgie Bariatrique Les résultats attendus Les différentes prises en charge Simon MSIKA Louis Mourier Colombes AP-HP Université Denis Diderot Paris 7 FMC JFHOD Mars 2010

4 Les Résultats à distance des différentes interventions

5 L Anneau de Gastroplastie Modulable et Le Gastric Bypass (Court Circuit Gastrique)

6 SOS Study*: Comparaison à 10 ans entre traitement chirurgical et régime *:N Engl J Med 2004

7 Résultats de la SOS Study A 10 ans, dans la population opérés: IMC: 40.8 à 31.5 chez l homme 42.3 à 32.5 chez la femme Perte moyenne de poids: 20Kg (16.1%) Essentiel interventions restrictives En revanche, les non opérés: Pas de perte de poids en moyenne

8 Résultats* de la SOS Study Anneau de gastroplastie Court circuit gastrique Perte de poids moyenne (Kg) Pourcentage de perte d excès de poids (%) 20 40% % *: acquis en 2 ans en moyenne

9 Efficacité sur les co-morbidités SOS study 1 Enquête Canadienne 2 Métaanalyse 3 Diabète +++ (CCG) Dyslipidémies +++ (CCG) Cardio vasculaire 1: Sjostrom N Engl J Med : Christou Ann Surg : Buchwald JAMA (CCG) +++ (CCG) +++ (CCG) +++ (CCG) 0: HTA ++: HTA +++ HTA Respiratoires SAS:++ SAS:++ SAS:++ Rhumato ++ ++? Cancers? ++?

10 Efficacité sur la mortalité Pour SOS study 1 : amélioration significative de la mortalité à 10 ans dans la sous population des diabètiques Pour Christou 2 : amélioration à 5 ans de 89% (0.68% à 6.7%) Pour Flum 3 : amélioration à 15 ans: 11.6% vs 16.3% (non opérés) 1: Sjostrom N Engl J Med : Christou Ann Surg : Flum JACS 2004

11 Efficacité du Gastric Bypass sur la Perte de Poids à court et long terme Auteur Perte de poids PEP Buchwald Méta analyse % (date de point non renseigné) Chapman revue ans: 61 à 78% Maggard Méta analyse 2005 EAES conf consensus Kg à 1 an 43 Kg à 3 ans Classif op : N 2 60 à 70% O Brien Méta analyse ans: 67.5% 10 ans: 52.5% Après 2 ans pas de Diff avec AGA!!! SOS Study cohorte ans: 32%, 10 ans: 25 % 15 ans: 27% Coupaye ans: 70.5 %.

12 Efficacité du Bypass sur les co-morbidités Auteur/Comorbidité Buchwald Méta analyse 2004 Maggard Méta analyse 2005 Parikh 2007 White 2005 SOS Study cohorte 2007 Diabète Dyslipidémie Cardiovasc (HTA) Résolution:77% Amélioration:84% Résolution:64% Amélioration:100% 13% à 2 ans de traités sous ADO ou sous Insuline Résolution:85% Amélioration:95% 10 fois de diabète chez les opérés que chez les nonop à 10 ans Amélioration: 64 à 100 % 0.8% vs 7.7% à 2 ans (op vs nonop) SASO Résolution:67% Résolution:86% Résolution:25 à 100% Amélioration:95 à 100% Pas de différence à 10 ans 8% vs 20 % à 2 ans (op vs nonop)

13 La Sleeve Gastrectomy (gastrectomie en manchon ou gastrectomie en gouttière)

14 Efficacité en terme de Perte de poids Patients Superobèses* (dans l objectif d une intervention en 2 temps) PEP 6 mois: 35 à 41% PEP 12 mois : 45 à 49% Ensemble des obèses opérés*: PEP 6 mois : 46 à 72% PEP 12 mois : 56 à 83% (70% une ER petit effectif **) PEP 36 mois : 66% (une étude) *HAS 2008 **:Karamanakos, Ann Surg 2008

15 Efficacité en terme d Amélioration des co-morbidités Patients Superobèses* Après 1 an: Résolution complète du diabète T2: 47 à 70% Amélioration: 38 à 22% Définitions peu claires Ensemble des obèses opérés*: *:HAS 2008 Après 1 an: Résolution complète du diabète T2 : 100 % dans 1 étude Définitions peu claires

16 Resolution du DT2 51.4% 62% 33% 17% 59% NS Vidal, Lacy Obes Surg 2008): GBP (52) vs Sleeve (39) Resolution du DT2 à 1 an: 84,6% vs 84,6%

17 Efficacité de la Sleeve A Court Terme : démontrée A Long Terme: En ce qui concerne la perte de poids à long terme: Besoin d autres résultats En ce qui concerne les co morbidités ( DT2) Définitions du DT2 et critères d amélioration standadisés Besoin d évaluation sur le long terme

18 Modalités du suivi

19 Indispensable Au mieux par une équipe pluri-disiciplinaire Démontré comme étant un facteur de succès Rythme variable, intercalant les intervenants Au mieux: Tous les 3 mois la première année Puis tous les 6 mois jusqu à 5 ans Puis une fois par an

20 Les 4 aspects essentiels du suivi en chirurgie bariatrique Les carences nutritionnelles et vitaminiques Les complications mécaniques des anneaux de gastroplastie L évolution des co-morbidités Le retentissement psycho-social de l intervention et de la perte de poids

21 Dans l urgence En pratique Vomissements répétés Douleurs abdominales intenses Intolérance alimentaire brutale Hématémèse Contact urgent avec l équipe chirurgicale responsable de l intervention A défaut, service hospitalier des urgences A condition: rodé à la chirurgie bariatrique+++

22 Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie Régurgitations, pyrosis, dysphagie anormalement fréquentes: Penser DILATATION de POCHE GASTRIQUE ou Slippage DILATATION DE L ŒSOPHAGE CAT TOGD: Images contributives: Desserrage de l anneau Si inefficace: ablation de l AG Images non contributives: Fibro

23 Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie Pyrosis isolé et permanent Penser oesophagite petique: RGO Hématémèse Rare CAT Deserrage IPP au long cours Contrôle endoscopique Question : Quand resserrer? Penser migration intra gastrique CAT Fibro Ablation de l AG si migration confirmée

24 Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie Arrêt inexpliqué de la perte de poids Penser Rupture de la tubulure du cathéter de l AG CAT ASP Réintervention locale pour reconnexion Penser Migration intra-gastrique

25 Problèmes et solutions après Anneau de gastroplastie Suppuration ou douleurs sur le boitier Penser migration intra- gastrique Douleurs tardives au niveau du boitier Mobilisation sous costale du boitier du fait d un important amaigrissement CAT Repositionnement

26 Problèmes et solutions après Gastric Bypass

27 Problèmes et solutions après Gastric Bypass Dumping syndrome: Peut prendre tous les aspects: Malaises, palpitations, sueurs, frissons douleurs abdominales, crampes A rapprocher des «hypoglycémies fonctionnelles» Survenant cependant plus tardivement après le repas Exceptionnellement hypo organiques (nésidioblastose pancréatique) CAT Suppression des sucres rapides et graisses de l alimentation Fractionnement des repas Glucor

28 Problèmes et solutions après Gastric Bypass Régurgitations et Dysphagie Si de survenue précoces (a partir du 3eme mois): Penser Sténoses anastomotiques gastro-jéjunales ou ulcères anastomotiques (pathogénie proche parfois) Plus fréquentes avec des anastomoses mécaniques circulaires et manuelles ; moins fréquentes avec anastomoses mécaniques linéaires CAT Fibroscopie IPP ; HP éradication si besoin (rarement) Dilatations endoscopiques répétées souvent efficaces

29 Problèmes et solutions après Gastric Bypass Carences vitaminiques: En fait rarement observées dans notre expérience * Liées à la qualité du suivi À la compliance du patient Et donc à la sélection pré-opératoire A noter chute des cheveux dans les 3 mois post-opératoire : en rapport avec la perte initiale importante de poids Seul problème persistant dans le temps: Anémie et carence en Fer CAT Corriger suffisamment tôt les carences en Fer per os Supplémenter en B12 IM (stock important; donc besoin réel après le 6 ème mois Apporter un complément vitaminiques (Azinc optimal) si besoin (cheveux) *:Coupaye Obes Surg 2009

30 Problèmes et solutions après Gastric Bypass Les douleurs abdominales Soit peu génantes fugaces et associées à des borgborysmes: Classiques CAT: Charbon ou rien Soit plus tenaces répétitives Survenue tardive par rapport à l intervention Penser à une complication chirurgicale à distance type occlusion sur bride (particulière dans le bypass) CAT TOGD ou Scanner et si doute persistant Coelioscopie exploratrice Soit ressemblant à des crises de coliques hépatiques ou non Penser à la lithiase vésiculaire CAT Echographie et traitement chirurgical :cholécystectomie coelioscopique

31 Problèmes et solutions après Gastric Bypass Signes de dénutrition et/ou carence protéique: Rares si le gastric bypass est bien fait. En rapport le plus souvent avec une anse commune trop courte CAT Exploration de malabsorption approfondie en hospitalisation (Imagerie, Explo Fonctionnelles) Nutrition parentérale Réévaluation chirurgicale

32 Conclusions Le suivi est CAPITAL en chirurgie bariatrique Le succès à distance en dépend Mais il dépend aussi de la sélection en amont qui est un facteur facilitant du suivi Cercle vertueux.. Indispensable compte tenu du nombre croissant de procédures

33 Journées Francophones d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive 2010 Les points forts - L anneau gastrique ajustable donne surtout des complications chirurgicales et mécaniques à distance de la chirurgie. - Les complications postopératoires précoces du court circuit gastrique sont plus graves qu avec l anneau gastrique. - A distance de l intervention, le court circuit gastrique donne essentiellement des complications nutritionnelles. - Le rôle du médecin traitant est fondamental pour coordonner le suivi des patients opérés en collaboration avec l équipe médicochirurgicale responsable de l intervention. - Le suivi à long terme des patients opérés est indispensable en raison du risque de complications tardives.

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