Infections respiratoires non tuberculeuses

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1 Infections respiratoires non tuberculeuses Pneumonies communautaires Bronchopneumonies virales Suppurations pulmonaires Infections bronchiques Pneumonies nosocomiales Pneumonies des immunodéprimés

2 Pneumonies communautaires 1 à 3 cas pour 1000 adultes par an à cas par an (France) 2-3 millions aux USA Un malade sur six est hospitalisé

3 Mortalité Malades ambulatoires: < 1% Malades hospitalisés: 14% Sujets âgés: 18% Bactériémie: 20% Long séjour: 30% Réanimation: 36%

4 Clinique TYPIQUE: - Fièvre élevée, frissons - Début brutal - Douleur thoracique - Expectoration purulente ou rouille ATYPIQUE - Température 38 - Rhinopharyngite, début progressif - Toux sèche

5 Clinique (II) En principe, pas d hémoptysie Foyer auscultatoire inconstant En principe, les signes sont unilatéraux

6 Radiographie du thorax La faire dès que l on suspecte une pneumonie Permet de différencier bronchite et pneumonie Foyer de condensation avec bronchogramme Extension? Pleurésie? Abcès?

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8 Radiographie du thorax (II) En principe, signes unilatéraux Pas de surélévation de coupole sauf pleurésie associée Attention au cancer sous jacent chez les fumeurs Attention à la tuberculose

9 Gravité Signes cliniques Troubles de conscience FC > 125 bpm FR > 30/min Température < 35 ou > 40 Pression artérielle < 90/60 ou marbrures Cyanose

10 Gravité (II) Signes Biologiques et radiologiques Leucocytes < 4000 ou > 20000/mm 3 Hb < 9g/dl Urée > 7 mmol PaO 2 < 60 mmhg ou PaCO 2 > 50 mmhg ou ph < 7.3 CIVD Atteinte multilobaire, pleurésie, abcès

11 Gravité (III) Contexte-terrain Cirrhose BPCO Immunodépression Diabète Age > 65 Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale chronique Hospitalisation dans l année

12 Bilan à réaliser En ville Radiographie de thorax Confirme le diagnostic, recherche une complication (pleurésie, abcès, atteinte multilobaire)

13 Bilan à réaliser Malade hospitalisé Systématiquement Signes de gravité Pleurésie RxP, NFS, Iono, glycémie, Gaz du sang, ECBC, 2 HC, Agurie légionelle TP, TCA, recherche de CIVD, lactates Ponction de plèvre Troubles de conscience Ponction lombaire Ventilation artificielle Aspiration trachéale

14 Diagnostic étiologique Inutile dans les formes mineures prises en charge au domicile (sauf épidémiologie) Malade hospitalisé: hémoculture, (ECBC), ponction de plèvre, antigénurie Légionelle, antigénurie Pneumocoque

15 Diagnostic différentiel Embolie pulmonaire Facteurs de risque (antécédents, cancer, pilule ) Circonstance favorisante (chir, trauma, alitement ) Hémoptysie Signe de thrombose veineuse Radio: surélévation diaphragmatique, atélectasie, anomalies bilatérales

16 Diagnostic différentiel Tuberculose Généralement moins aiguë Terrain Sueurs nocturnes + fièvre peu élevée Altération de l état général Anomalies évocatrices sur la radiographie de thorax

17 Diagnostic différentiel Tuberculose

18 Diagnostic différentiel Tuberculose

19 Diagnostic différentiel Bronchopneumonie virale Contexte épidémiologique Rhinopharyngite Signes généraux (frisons, myalgies) Pas de signe de gravité Pas de foyer clinique (rales bronchiques) Pas de foyer radiologique

20 Diagnostic différentiel Bronchite Peu ou pas de fièvre Pas de foyer clinique Pas de signe de gravité Pas de foyer radiologique

21 Diagnostic différentiel Bronchite ou bronchopneumonie virale Pas d antibiothérapie Réévaluation clinique à 48 heures: Fièvre? Foyer? Signes de gravité? Si oui à une de ces questions: Radiographie de thorax

22 Étiologies Pneumocoque Haemophilus Influenza Mycoplasme Legionella Chlamydia Anaérobies Gram négatifs Staphylocoque

23 Relation clinique-étiologies La présentation clinique et radiologique ne permet généralement pas d identifier le germe La distinction pneumonie typique et atypique est artificielle Prédominance du pneumocoque Alcool et base droite = anaérobies Abcès = Klebsielle, Staphylocoque, anaérobies, Legionelle

24 Pneumocoque résistant Augmentation croissante: 36% des souches en 1995, origine chromosomique Sensible Intermédiaire Résistant Pénicilline < 0.06 mg/l mg/l > 2 mg/l Amoxicilline < 2 mg/l 4 mg/l > 8 mg/l Si CMI > 8 mg/l: amoxicilline: 6g/24h FDR: Immunodépression, bétalactamine < 3 mois, pneumonie dans l année, hospitalisation récente, signes de gravité

25 Legionellose Déclaration en France :2000 : 610 (1/ hab) Sous estimation par déclaration inconstante et difficultés ou absence de diagnostic Probablement 2000 cas par an 2% à 15% des pneumonies communautaires hospitalisées 80% communautaires, 20% nosocomiales Létalité : 21% (40% pour les nosocomiales)

26 Legionellose Facteurs favorisants Adulte Insuffisance rénale chronique Immunodépresion : greffe, neutropénie, chimiothérapie, stéroides Cancer Insuffisance respiratoire chronique obstructive Tabac Sexe masculin Alcool

27 Legionellose Facteurs favorisants (II) Hospitalisation : 20% Hôtel, camping : 9% Voyage : 5% Autres : (maison de retraite, travail) : 15% Tour aéroréfrigérante < 500m

28 Toux sèche Frissons Température élevée + Myalgies ++ Céphalées ++ Confusion + Diarrhée ++ Infiltrat dense + Excavation possible Hyponatrémie + Cytolyse + Legionellose Manifestations cliniques, biologiques et radiologiques

29 Legionellose versus autres pneumonies Hommes Alcool Maladie sous jacente IRCO Diarrhée CPK

30 Legionellose Diagnostic La clinique ne permet pas de distinguer la maladie du légionnaire des autres pneumonies bactériennes Jugement d experts Scores : Se : 78% ; Sp : 65%

31 Legionellose Diagnostic Antigénurie Immunofluorescence sur sécrétions bronchiques Culture des sécrétions bronchiques (milieu spécifique) Sérologie

32 Mycoplasme Par épidémies Sujet jeune Rarement grave Rhinopharyngite, tableau viral Images peu denses Anémie hémolytique Sensible aux macrolides et aux fluoroquinolones

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34 Chlamydia Pneumoniae Sujet jeune Rarement grave Rhinopharyngite, tableau viral, sibilants Images peu denses Sensible aux macrolides et aux fluoroquinolones

35 Fièvre Q Coxiella Burnetii Réservoir: ovins, bovins, chats, porcs, chiens, chevaux Fièvre, frissons, céphalées, toux sèche inconstante Souvent peu sévère Diagnostic sérologique Traitement : cyclines, macrolides, rifampicine

36 Pneumonies «atypiques» Mycoplasme, chlamydia, fièvre Q Souvent peu sévères Tableaux pas toujours évidents, difficile en pratique de les distinguer des pneumonies à Pneumocoque Diagnostic sérologique (utile si doute diagnostique et symptômes persistants) Traitement : cyclines, macrolides, rifampicine

37 Étiologie et terrain Sujet jeune: Pneumocoque, Mycoplasme, virus Sujet de plus de 60 ans: Pneumocoque, Virus, Haemophilus Pneumonie grave: Pneumocoque, légionelle, gram négatifs Troubles de déglutition: anaérobies, gram négatifs BPCO: Pneumocoque, Haemophilus, légionelle

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47 Traitement Lieu de prise en charge Domicile: pas de signe de gravité mais tenir compte du terrain Hôpital: signe de gravité ou contexte empêchant le tt per os (vomissements, observance douteuse, exclusion sociale)

48 Traitement Critères d hospitalisation Clinique Troubles de conscience FC > 125/min FR > 30/min Température < 35 C ou > 40 C Pression artérielle < 90/60 mm Hg ou marbrures Cyanose Suspicion de tuberculose Biologie et radiographie Leucocytes < 4000 ou > /mm 3 Hb < 9 g/dl Urée > 7 mmol/l ou créat > 160 µmol/l PaO 2 < 60 mmhg ou PaCO 2 > 50 mmhg ou ph < 7,3 CIVD Atteinte multilobaire, pleurésie, abcès Contexte Vomissements Exclusion sociale Dépendance Observance incertaine Ethylisme Echec d une antibiothérapie préalable A prendre en compte Cirrhose BPCO Immunodépression Diabète Age > 65 ans Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Hospitalisation dans l année

49 Traitement Critères d hospitalisation en réanimation Syndrome septique défini par : PaO2 < 60 mmhg ou hyperlactatémie ou oligurie < 20 ml/h ou nécessité de dialyse ou confusion ou trouble de la vigilance Etat de choc défini par : PAS < 90 mmhg ou PAD < 60 mmhg ou marbrures ou utilisation de drogues vasoactives ou d un remplissage vasculaire Insuffisance respiratoire aiguë définie par : Epuisement respiratoire, tirage, ventilation mécanique

50 Traitement Traitement symptomatique: si besoin Oxygène Traitement du choc Antalgiques Prévention thromboembolique

51 Antibiothérapie Uniquement si pneumonie, Ne pas traiter les bronchites Sujet jeune sans signe de gravité Amoxicilline ou macrolide (azythromycine) Pneumonie grave Amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporine et macrolide ou quinolone

52 Antibiothérapie Pneumonie d inhalation: amoxicilline-acide clavulanique BPCO: amoxicilline-acide clavulanique et macrolide ou fluoroquinolone Sujet âgé ou comorbidité: amoxicilline-acide clavulanique et macrolide ou fluoroquinolone Abcès: amoxicilline-acide clavulanique

53 Antibiothérapie En fonction de l ECBC ECBC interprétable :< 10 cellules épithéliales et > 25 leucos par champ ECBC négatif ou ininterprétable Cocci gram + Bacilles gram - Autres Augmentin* 1g x 3 IV + Erythrocine** : 1g x 3 IV Clamoxyl*, *** 1g x 3 IV Claforan : 1g x 3 IV Augmentin *1g x 3 IVD *: si allergie: Claforan, **si greffe: Oflocet, ***si FDR Pneumocoque R: 2g x 3

54 Antibiothérapie Durée du traitement: 8-10 jours Mycoplasme-Chlamydia: 14 jours Légionellose: 21 jours Abcès: 21 jours

55 Traitements associés Traitement d une sinusite Éradication des foyers dentaires Traitement d une pleurésie associée: simple ponction évacuatrice (liquide translucide sans germe) drainage si: pus, culture ou direct positif, polynucléaires altérés et récidive après ponction

56 Réévaluation à 48 heures Fièvre? Disparition des signes de gravité? Contrôle radiologique: - Régression? - Extension? - Excavation? - Pleurésie?

57 Fièvre persistante (48h de traitement) Traitement pris? (effets secondaires) Résistance? Pleurésie? Abcès? Autre foyer Éruption, allergie aux antibiotiques? Est-ce bien une pneumonie?

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61 Fièvre persistante (48h de traitement) Interrogatoire Examen clinique Radiographie du thorax Plèvre Prélèvement

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64 Abcès du poumon

65 Abcès du poumon Sujet fragilisé, éthylisme Mauvais état dentaire Fièvre pas forcément élevée Vomique haleine fétide

66 Abcès du poumon Bactéries: staphylocoque, Klebsielle, anaérobies, légionelle Traitement prolongé Antibiothérapie anti anaérobie Drainage?? Abcès multiples: endocardite droite

67 Pneumonie nosocomiale Acquise après au moins 48 heures d hospitalisation Facteur de risque majeur: ventilation artificielle invasive (intubation, trachéotomie) Autres facteurs de risque: chirurgie ORL ou thoracique et immunodépression

68 Pneumonie nosocomiale Germes multiples Germes résistants Colonisation des voies aériennes

69 Pneumonie nosocomiale Nécessité d un examen microbiologique pour - Confirmer le diagnostic - Isoler le(s) germe(s) - Évaluer la sensibilité aux antibiotiques

70 Pneumonie nosocomiale Technique de référence: brosse bronchique protégée - Réalisée sous fibroscopie - Avec culture quantitative du prélèvement - Seuil de positivité: 10 3 Unité Formant Colonie /ml

71 Pneumonie nosocomiale Autres techniques - Lavage alvéolaire; permet un examen direct, seuil 10 4 UFC/ml - Aspiration bronchique, seuil 10 6 UFC/ml

72 Pneumonie nosocomiale Traitement - Immédiatement après le prélèvement - Adapté à la flore connue du malade et au tt antibiotique antérieur ou à l écologie du service ou à l examen direct - Association d antibiotiques adaptés au caractère nosocomial

73 Immunodéprimés Peuvent faire des pneumonies bactériennes avec les germes usuels Peuvent également développer des pneumonies virales inhabituelles (CMV, herpès) parasitaires (pneumocystis, toxoplasme) fungiques (aspergillus)

74 Immunodéprimés Les germes en cause varient avec l immunodépression La clinique et la radio varient avec le germe infiltrats nodules pneumonies interstitielles diffuses

75 Immunodéprimés Le plus souvent: nécessité d un diagnostic précis Fibroscopie avec lavage alvéolaire Biopsies (transbronchiques, sous scanner, chirurgicale) Sérologies. Prise en charge spécialisée