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1 DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE Nom de l entreprise Adresse du siège social (no, rue, municipalité,province) Code postal N o de téléphone N o de télécopieur N o de cellulaire Courriel Secteur d activité - produits et services offerts Forme juridique de l entreprise Date de création de l entreprise Nombre d emplois créés Nombre d emplois maintenus Ventes de la dernière année ($) Bénéfice net de la dernière année IDENTIFICATION DES ACTIONNAIRES Nom et prénom (actionnaire 1) Fonction Adresse (no, rue, municipalité,province et code postal) % des actions Expérience et diplôme Nom et prénom (actionnaire 2) Fonction Adresse (no, rue, municipalité,province et code postal) % des actions Expérience et diplôme Nom et prénom (actionnaire 3) Fonction Adresse (no, rue, municipalité,province et code postal) % des actions Expérience et diplôme SOMMAIRE DU PROJET ET MONTAGE FINANCIER Coût du projet Financement du projet Fonds roulement $ Mise de fonds $ Immobilisations $ SADC $ Équipements $ Fonds Laprade $ Inventaires $ $ $ $ $ $ $ $ Total $ Total $ Initiale:/

2 BILAN PERSONNEL (copier ce formulaire si plusieurs actionnaires) Nom Adresse actuelle Depuis A / M / J N o de téléphone (résidence) N o de téléphone (bureau) Date de naissance N o d assurance sociale Adresse précédente (si moins de 3 ans à l adresse actuelle) Employeur actuel Fonction Depuis Employeur précédent Nombre d années Salaire mensuel brut Autres revenus Revenu global de la dern. année Régime matrimonial Propriétaire Locataire Loyer mensuel ou paiement mensuel de $ BILAN ACTIF PASSIF Dépôts Valeurs négociables Régimes enregistrés d épargne Autres éléments d actif à court terme Dépôts courants Dépôts à terme Actions Obligations Total des régimes Emprunts et cartes de crédit Impôts et taxes à payer Autres dettes à court terme Cartes de crédit Marge de crédit Prêts à demande Véhicules automobiles Marque-modèle-année Prêts à terme Autres Prêts hypothécaires Immobilisations Autres éléments de passif à long terme Autres éléments d actifs à long terme Total du passif Valeur nette Total de l actif Total global CAUTION ET ENGAGEMENTS INDIRECTS Nature Pour le bénéfice de Montant Avez-vous été ou êtes-vous assujetti aux dispositions de la Loi sur la faillite et l insolvabilité? Oui Non Des jugements sont-ils rendus contre vous? Oui Non Si oui, commentez Avez-vous été ou êtes vous assujetti aux dispositions du dépôt volontaire? Oui Non Avez-vous fait l objet d une saisie dans la dernière année? Oui Non DÉCLARATION Je certifie que les renseignements contenus dans le présent document sont véridiques, exacts et complets et comprends que la SADC Centre-de-la- Mauricie et/ou le Fonds LaPrade St-Maurice les utiliseront pour déterminer ma solvabilité. CONSENTEMENTS À LA CUEILLETTE ET À LA DIVULGATION D INFORMATION 1) Je consens à ce que la SADC Centre-de-la-Mauricie et/ou le Fonds LaPrade St-Maurice recueillent auprès de toute personne et détiennent tous les renseignements jugés nécessaires à la présentation de tous services financiers requis dans le cadre de l objet du dossier. Ce consentement s applique également à la mise à jour des renseignements aux fins de permettre à l ORGANISME de réanalyser les engagements que j ai envers elle, notamment dans le cadre de renouvellements, d amendements ou de changements dans les relations d affaires. 2) Je consens à ce que toute personne communique à l ORGANISME de tels renseignements, même si ceux-ci figurent dans un dossier fermé ou inactif. 3) Je consens à ce que l ORGANISME divulgue des renseignements me concernant à toute institution financière, agent de renseignements personnels, coemprunteur caution éventuelle, évaluateur ou toute autre personne avec laquelle l organisme ou moi-même entretenons des relations d affaires dans le cadre de la prestation de services financiers requis conformément à l objet du dossier. Signature Date A / M / J

3 DÉCLARATION GÉNÉRALE DU DEMANDEUR Aucun associé, actionnaire ou administrateur de l entreprise, selon le cas qui se présente, ni le demandeur personnellement n est une personne intéressée, c est-à-dire : un administrateur ou employé de la S.A.D.C. Centre-de-la-Mauricie inc., le conjoint, le père, la mère, ni l enfant, le frère, la sœur, le beau-père ou la bellemère d un administrateur ou employé, sauf. Il n y a présentement aucun litige en cours ou prévu, ni aucune procédure devant quelque tribunal, et il n y a, de plus, aucun jugement non suivi d exécution rendu contre le demandeur, sauf. Par la présente, nous autorisons expressément les représentants de la SADC CENTRE-DE-LA-MAURICIE INC. et du Fonds LaPrade St-Maurice à obtenir auprès de toute personne (y incluant tout organisme, toute agence de renseignements sur le crédit et toute institution financière) des rapports de solvabilité ou de crédit (personnels et/ou commerciaux) de même que tout autre renseignement pertinent à l égard du demandeur. Le prêteur bénéficiera d un délai de dix (10) jours ouvrables pour présenter la dite demande d aide financière aux administrateurs de la SADC du Centre-de-la-Mauricie et du Fonds LaPrade St-Maurice. Les modalités de financement feront l objet d une négociation suite à l étude de cette demande par les administrateurs de la SADC CENTRE-DE-LA-MAURICIE INC et les administrateurs du Fonds LaPrade St- Maurice. Il est expressément convenu que cette demande n est pas un engagement de notre part à accepter les offres de financement que pourraient nous faire la S.A.D.C. CENTRE-DE-LA-MAURICIE INC. et le Fonds LaPrade St-Maurice suite à l étude de notre demande. JE SOUSSIGNÉ(E), étant autorisé(e) à agir pour et au nom de l entreprise, à titre de, désire par la présente, soumettre officiellement une demande d aide financière auprès de vos organismes. Le montant de ce financement correspond à une somme globale de $ et devrait prendre la forme d un prêt au montant de $. Je comprends que cette demande d aide financière comporte des frais d étude pour son analyse et que ces frais représentent un pour cent (1%) du montant demandé. Un minimum non remboursable de deux cent cinquante dollars (250.00$) est requis et ce malgré le fait que le montant demandé soit inférieur à $ (Voir tableau en Annexe A).Ces frais sont payables et exigibles sur réception de la demande d aide financière dûment complétée par le demandeur pour fins d analyse par le prêteur. En conformité aux exigences établies par le prêteur, un chèque au montant de dollars ( $) est annexé à la présente. Nous avons signé à, province de Québec, ce e l an jour du mois de de X Signature du demandeur (ou de son représentant autorisé) Selon les informations fournis par les demandeurs, l entreprise rencontre les exigences ministérielles. X Analyste financier X Direction générale

4 INFORMATIONS NÉCESSAIRES À L ANALYSE DE VOTRE DEMANDE Demande financière dûment remplie et bilan personnel Plan d affaires complet Sommaire exécutif de l entreprise Prévisions financières (3 ans) États financiers historiques de l entreprise États financiers maisons au Lettre d intention et contrat Résolution de l entreprise autorisant à signer SVP : Envoyer cette demande d aide financière dûment remplie, comprenant les informations supplémentaires demandées à l adresse suivante : SADC Centre-de-la-Mauricie/ Fonds LaPrade St-Maurice 812 Avenue des Cèdres Shawinigan (Québec), G9N 1P2 Ou par télécopieur au (819)

5 Annexe 1 Politique de frais financiers pour la SADC, le Fonds LaPrade et le Fonds Jeunesse CATÉGORIE DE FRAIS SADC et Fonds LaPrade Fonds Jeunesse Frais d'ouverture & Analyse de dossier (payable avant l'analyse du dossier) 1% du prêt demandé /minimum 250,00$ 1% du prêt demandé /minimum 250,00$ Frais de renouvellement annuel Solde du prêt inférieur à $ = 100 $ ; Solde du prêt supérieur à $ = 200 $ 50,00 $ Demande de moratoire de 3 mois ou moins; (Possibilité d'ajouter le montant au capital du prêt) Provision insuffisante; Tarif par effet retourné (Possibilité d'ajouter le montant au capital du prêt); 50,00 $ 50,00 $ 42,50 $ 42,50 $ Demande de Modifications au dossier (AUCUN FRAIS POUR REMBOURSEMENT ANTICIPÉ); Solde du prêt inférieur à $ = 100 $ ; Solde du prêt supérieur à $ = 200 $ 50,00 $ Enregistrement au RDPRM 75,00 $ N/A Taux d'intérêt TAUX DE BASE de la BDC + prime de risque entre 2 % et 5 % estimé après analyse du dossier. Possibilité d'adopter un taux fixe dans certains dossiers ; 2 ans sans intérêt, après taux de Base de la BDC + 3% NOTE: Dans le cas où le prêt serait REFUSÉ SUITE À SA PRÉSENTATION au CA, les frais SUPÉRIEURS à 250,00$ déjà payés par le demandeur à titre de frais d'analyse et d'ouverture de dossier seront remboursés au demandeur; NOTE: Deux demandeurs issus d'une même analyse de dossier et demandant un seul prêt se verront facturer uniquement 1 % minimum de $ sur le montant demandé; Si les demandeurs sollicitent 2 prêts, 1% sera facturé par prêt avec un minimum de $ par prêt ; NOTE: Le taux de base de la BDC est habituellement 2 % plus élevé que le taux préférentiel;

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