LES DÉFIS DE L AMBULATOIRE OU «VIRAGES ET MIRAGES DE L AMBULATOIRE»

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1 LES DÉFIS DE L AMBULATOIRE OU «VIRAGES ET MIRAGES DE L AMBULATOIRE» Laurent Jouffroy, Pierre Hamm, Guy Hartmann Clinique des diaconnesses, 4 rue Sainte Élisabeth, Strasbourg INTRODUCTION «D ici la fin de ce siècle, la question ne sera plus de savoir si le patient est susceptible d être pris en charge en chirurgie ambulatoire plutôt qu en hospitalisation complète, mais bien plutôt de savoir s il justifie d une quelconque indication pour une prise en charge avec séjour à l hôpital» Bernard W. Wetchler, mars 1993 DÉFI, subst. masc. B. Usuel. Action d affronter quelqu un ou quelque chose. 1. Action de contester une autorité, un pouvoir, une tradition, une attitude. 2. Action d affronter une chose ; son résultat. 3. Incitation à la réalisation d une chose difficile ; réponse à une telle situation. Le Trésor de la Langue Française Informatisé, Éditions du CNRS 1. D OÙ VENONS-NOUS? LES ANNÉES 80 ET 90 Le principe d une prise en charge en hospitalisation de jour avait été énoncé par la Loi Hospitalière de 1970 mais elle n avait été suivie d aucun texte de mise en application. Cependant, au cours des années 1980 s est développée, en France, une activité ambulatoire sans aucun socle de reconnaissance officielle. Cela s observait alors aussi bien dans les établissements hospitaliers, plus dans le secteur privé que dans le secteur public, qu en dehors de toute structure hospitalière. En 1990, alors que par une circulaire interne la CNAMTS interdit le développement de ce type d activité, il se crée un groupe de travail informel, dénommé «champs et normes», entre les pionniers et le service médical de la CNAMTS. Ses travaux influenceront très largement la réglementation. Cela conduira l Etat à s engager auprès des Fédérations d établissements privés à donner un statut juridique à la chirurgie ambulatoire. De fait, la reconnaissance juridique de la chirurgie ambulatoire aura, en France, été longue et difficile : 1992 marque la date de reconnaissance officielle de la chirurgie ambulatoire. La réglementation française est conforme au concept. Les

2 160 MAPAR 2007 décrets d octobre 1992 cadrent les «alternatives à l hospitalisation» en définissant leurs conditions techniques de fonctionnement, les procédures de création ou d extension et les tarifications. Sans approfondir l aspect réglementaire, il convient quand même de souligner l aspect innovateur et fondateur de textes qui dictent dès lors les fonctions à assurer, qui répartissent les responsabilités et vont même jusqu à désigner un médecin coordonnateur. Le défi préalable pourrait être celui de se mettre au clair avec la définition même de la chirurgie ambulatoire prise sous l angle de ses particularités nationales : Ce qui est aujourd hui source de confusion est de se référer à des pratiques étrangères, notamment anglo-saxonnes, qui se rapportent à une prise en charge «d un jour» (same day ou 23-hour admit) ; autrement dit à des patients qui sont amenés à séjourner moins de 24 heures, ce qui comprend souvent un hébergement d une nuit, alors que la prise en charge en France stipule bien que le patient peut regagner sa résidence le jour même de l acte, au sortir d une structure qui fonctionne sur une durée journalière d ouverture inférieure ou égale à douze heures. Ce qui est aujourd hui source d incompréhension est la méconnaissance des trois décrets d octobre 1992 (Décret no à 1102 du 2 octobre 1992) qui vont définir l hospitalisation à domicile (HAD) laquelle permet également d assurer au domicile du malade, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnées. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. L HAD n est rien d autre qu un «pseudopode» de nos établissements car, à la différence de la chirurgie ambulatoire, elle garantit au patient un suivi médicalisé à domicile dans les jours qui suivent son départ de l établissement de soins. Or, comme la chirurgie ambulatoire et l hospitalisation à domicile ont été déployées dans des délais différents d une part, que les références étrangères pouvaient conduire à les confondre en un seul concept d autre part, la méconnaissance de l HAD a conduit soit à tenter d organiser un suivi ambulatoire hors cadre adapté (citons pour mémoire, l expérience exemplaire de cathéters d analgésie périnerveux à domicile développée par Philippe Macaire), soit à garder le patient en hospitalisation complète. 2. OÙ EN SOMMES-NOUS? LES ANNÉES 2000 Le remarquable travail réalisé depuis plusieurs années par l Assurance Maladie sous la houlette du Docteur Gilles Bontemps, 5 enquêtes et la mise en place d un Observatoire National de la Chirurgie Ambulatoire, reste sans égal au niveau international. La première des enquêtes de la CNAMTS consacrée aux «Conditions de Développement de la Chirurgie Ambulatoire» en 2001 a permis de faire tomber un certain nombre d idées reçues, alibis de la résistance au changement. Parmi celles-ci : «Les caractéristiques de la population française font qu elle n est pas autant que dans les autres pays éligible à l ambulatoire» : ceci est faux car les taux d éligibilité plafond, quels que soient les gestes considérés sont du même ordre que les taux de prise en charge ambulatoire dans les pays qui ont exploité leur potentiel.

3 Questions pour un champion en anesthésie 161 «Les français ne souhaitent pas ce type de prise en charge» : ceci est encore faux car en l absence de toute information et de toute culture ambulatoire, 46 à 84 % des patients sont prêts à accepter ce mode de prise en charge. Une enquête IPSOS réalisée les 16 et 17 février 2007 a permis de conforter cette première approche : - Les deux tiers des français se sentent aujourd hui mal informés sur la chirurgie ambulatoire ; - La notoriété assistée de la chirurgie ambulatoire est relativement élevée puisque là encore deux tiers des français en ont déjà entendu parler. - Pour ceux qui en ont déjà entendu parler, 83 % en ont entendu parler de façon positive ; - Plus de 4 français sur 5 s accordent sur le fait que, avec la chirurgie ambulatoire, on peut être en convalescence chez soi, elle permet de ne pas perdre de temps, elle est moins chère et aussi efficace ; - Enfin, une très large proportion de français (81 %) serait prête personnellement à recourir à la chirurgie ambulatoire. «Les économies supposées de l ambulatoire sont obérées par les dépenses liées aux soins de ville» : l enquête a prouvé qu il n y avait jamais d externalisation et que les dépenses étaient moindres au cours du séjour hospitalier pour des patients de gravité équivalente. Les données les plus récentes le confirment : sur les 5 gestes marqueurs les plus fréquents, soit 1,3 millions d actes par an, actes sont transférables en ambulatoire. Le passage de 85 % de ces actes en ambulatoire, à horizon 2008, permettrait de générer une économie de 100 millions d euros. Sur la totalité des 18 gestes marqueurs, soit 1,8 million d actes par an, sont transférables en ambulatoire. Plus globalement, le développement de l ambulatoire permettrait de générer une économie de 500 millions d euros. Par ailleurs, les comparaisons internationales font apparaître le retard français : ainsi, en 2003, la France était l avant-dernier pays de l OCDE en matière de développement de la chirurgie ambulatoire. Certes, la part de l ambulatoire tend à augmenter depuis plusieurs années : ainsi, si l on observe les 5 activités chirurgicales les plus fréquentes (opération de la cataracte, sur les varices, arthroscopie du genou, extractions dentaires, opération des amygdales), la chirurgie ambulatoire représentait 36 % des actes réalisés en 1999 et 51 % en Il est cependant à noter que la progression enregistrée en France est plus faible que dans les autres pays européens et ne lui permet pas de rattraper son retard par rapport à ses voisins européens. Enfin, les études prévisionnelles réalisées en 2004 au niveau national par l Assurance Maladie en collaboration avec des établissements de santé ont démontré que, dans le futur, 80 % de la chirurgie pourrait être réalisée sur le mode ambulatoire sachant qu aujourd hui, grossièrement, 80 % de la chirurgie est de la chirurgie de proximité et que la chirurgie ambulatoire correspond à 80 % de la chirurgie de proximité.

4 162 MAPAR OU ALLONS-NOUS? A L HORIZON FAIRE PLUS : LE DÉFI DU DÉVELOPPEMENT Alors que de nombreux rapport tentent de cerner les causes de la crise de la chirurgie française, il est bon de rappeler que l impératif d efficience est dans la loi depuis Ainsi, faire de la chirurgie ambulatoire, c est soumettre la chirurgie à la loi de l efficience et de la productivité. Cela pourrait vouloir dire : plus de travail, plus de vitesse, plus de qualité, plus de sécurité, moindre coût. Mais il faut bien s entendre, pas d enthousiasme débridé : ni records, ni prouesses! Le Conseil National de la Chirurgie, dans ses propositions des 29 et 30 septembre 2006, écrivait : «En raison des progrès des pratiques chirurgicales, ainsi que de l'amélioration de la qualité des soins liés à la rigueur d'organisation générée par les prise en charge de jour, le CNC considère que les structures de chirurgie ambulatoire devront assurer la majorité des interventions chirurgicales en 2010» DÉVELOPPEMENT QUANTITATIF : «POSER LES INDICATIONS» Le maître mot est donc «potentiel de développement» et, de fait, une politique volontariste devrait permettre de relever le défi du développement d un mode de prise en charge d une chirurgie qualifiée et substitutive. Ainsi en 2005, sur un panel de 18 actes marqueurs, s il est admis que 85 % des patients pourraient bénéficier d une prise en charge ambulatoire, il est constaté de fortes disparités : Selon les régions : de 28 % d ambulatoire en Franche-Comté à 58 % en Provence - Alpes- Côte d Azur. Selon les actes, avec une variabilité selon les spécialités chirurgicales et à l intérieur d une même spécialité : 82 % de la chirurgie du canal carpien pour seulement 5 % des hernies de l adulte, tous deux étant des actes reconnus éligibles pour ce mode de prise en charge. Entre le public et le privé : 33 % d ambulatoire dans le secteur public pour 46 % dans le secteur privé en Partant du constat que la France accuse un très net retard par rapport aux autres pays de l'ocde dans le développement de la chirurgie ambulatoire et que le potentiel de développement est important, notamment du fait d'une grande hétérogénéité des pratiques selon les établissements et les types d'actes, il existe donc des marges de progrès significatives. Alors bien entendu, au-delà de la réglementation, la chirurgie ambulatoire ne peut se décréter et les Tutelles ne peuvent se substituer aux professionnels de santé. Néanmoins, les exigences des parties prenantes engagent la responsabilité des professionnels et doit les conduire à passer à l acte du fait des enjeux : Enjeu économique : développer la chirurgie ambulatoire, c est répondre aux préoccupations exprimées dans la réforme de la protection sociale qui vise à concilier «qualité des soins d un côté, respect des objectifs économiques de l autre» ce qui permet d assurer une meilleure gestion des ressources disponibles. Enjeu concurrentiel : développer la chirurgie ambulatoire, c est créer ou restaurer l image d un établissement, c est répondre aux exigences d un système hospitalier moderne, c est-à-dire efficient et productif. Là encore, le volet «Typologie» de l enquête de l Assurance Maladie permet aux établissements

5 Questions pour un champion en anesthésie 163 de se positionner par rapport au potentiel régional ou de territoire et de se situer dans la dynamique évolutive de la chirurgie. La mise en perspective des données (activité chirurgicale tout venant, hospitalisation complète, ambulatoire) met en évidence un point remarquable : l évolution des parts de marché d hospitalisation complète suit celle de l ambulatoire ; ainsi, il y a perte ou stagnation si les parts de marché ambulatoire chutent, il y a croissance si elles augmentent. On peut en conclure qu au niveau d un projet d établissement, en termes de stratégie de développement, les deux modes de prise en charge sont indissociables et synergiques. Pour donner des exemples concrets, entre 1999 et 2001 : - L AP-HP a perdu 11 % d activité globale (appréciée par les gestes marqueurs), avec une baisse de 4 % de l activité ambulatoire et 13 % en hospitalisation complète. - Dans la même période, l AP de Marseille a progressé de 48 % en global avec une augmentation de 132 % en ambulatoire et de 31 % en hospitalisation complète. En résumé, l établissement de soins qui n exploitera pas son potentiel sera très certainement mis en difficulté car il existe une corrélation forte entre le développement de l ambulatoire et le dynamisme de l activité chirurgicale DÉVELOPPEMENT QUALITATIF : «POUSSER LES INDICATIONS» Toutes les sociétés savantes membres de l IAAS (Association Internationale de Chirurgie Ambulatoire) se sont toujours refusées à publier des listes d actes indicatives afin de ne pas tomber dans le double piège : De l obligation de réalisation de telles ou telles procédures en ambulatoire pour des patients ou des équipes médicales qui ne le souhaitent pas ce qui les exposeraient à une prise de risque mal maîtrisée. Et du caractère limité d une liste qui pose de fait le problème d une actualisation nécessaire au cours du temps ce qui pourrait conduire à stopper toute initiative et toute innovation de la part d équipes pionnières. Le concept de l agir collectif impose de considérer que c est bien les acteurs, avec leur savoir faire, dans leur propre «écosystème» local, qui doivent s attacher à décliner les objectifs de sécurité et de qualité qu édicte la réglementation et les bonnes pratiques. Cette démarche volontariste et participative doit permettre de définir des modalités d organisation qui garantiront un bon fonctionnement de la structure, et notamment une liste d actes réalisables qu ils s attacheront à faire évoluer à l aune de leur propre expérience auto-évaluée Les actes Certes, la revue de la littérature peut laisser rêveur. Ainsi, Paul White faisait état, en l an 2000, d une diversification conséquente des indications et des interventions réalisables en ambulatoire à travers le monde. Mais ne nous leurrons pas, lorsqu il fait état d endartériectomie carotidienne ou de lobectomie pulmonaire par exemple, cela a pour cadre une prise en charge avec un hébergement d une nuit. Reste néanmoins un certain nombre d actes, comme certaines chirurgies prothétiques de l épaule ou du genou, l hystérectomie vaginale cœlio-assistée, la splénectomie, la cure chirurgicale de la hernie hiatale, la cholécystectomie par cœlioscopie, la surrénalectomie, etc. qui sont réalisées dans les conditions de la chirurgie ambulatoire «à la française». Des équipes universitaires et privées françaises ont publié des premières études pour la chirurgie de la hernie hiatale

6 164 MAPAR 2007 (Lille), la thyroïdectomie partielle (Paris), la cholécystectomie par cœlioscopie (Paris, Strasbourg, Pontoise), la médiastinoscopie (Paris) Cela ne relève pas du défi, mais cela préfigure à coup sûr l avenir. Sachons garder et rappeler que les indications chirurgicales en matière de prise en charge ambulatoire sont le fait de l expertise des praticiens d une structure donnée, leur inventaire est un catalogue instable qui repose sur les connaissances, les capacités et l expérience de chacun. Elles sont naturellement évolutives Les techniques et l évolution des pratiques Si l on s intéresse à l anesthésie, l essor de la chirurgie ambulatoire a été soutenu par la mise à disposition d agents et de techniques anesthésiques mieux adaptés (agents à délai d action rapide, d action courte, aux effets secondaires limités, anesthésie locorégionale, etc.) permettant un réveil rapide et un retour à domicile sans danger. Les progrès chirurgicaux également, avec des techniques moins invasives permettant d élargir les indications, ont facilité le développement de l ambulatoire. Dans le futur, il faudra continuer à chercher réduire les incidents et complications postopératoires. La douleur reste un objectif prioritaire car elle est le premier motif d insatisfaction des patients, elle est également la première cause de prolongation du séjour dans les unités ou de transfert en hospitalisation complète. Les nausées et vomissements postopératoires sont quant à eux sousestimés car ils surviennent souvent tardivement, au-delà du retour à domicile du patient. Il faudra donc s intéresser à : La mise en œuvre de démarches multimodales, que ce soit pour la prévention et le traitement de la douleur ou des nausées et vomissements postopératoires (schéma d aide à la décision défini par les équipes mêmes alliant nouvelles molécules antalgiques ou anti-émétiques et développement des techniques d anesthésies locorégionales). L utilisation de la technologie pour l évaluation et la pratique des techniques d anesthésie (BIS, échographie pour l anesthésie locorégionale, etc.). Tout cela participe au progrès, mais il n est pas question de défi, simplement d une évolution naturelle. Si l on s intéresse aux critères de sélection, la lecture des palmarès publiés par les médias ne manque pas d interroger. En effet, parmi les facteurs discriminants de la qualité des établissements, est enfin apparue en 2004 une colonne «ambulatoire» ; et là, surprise : si l on s arrête à la chirurgie de la main, plusieurs établissements affichent un taux d ambulatoire bien supérieur aux taux «plafond» de 80 ou 85 %. La part d ambulatoire peut atteindre 98 % pour une activité annuelle de 1755 actes, voire même 99 % pour une activité annuelle de 1079 actes Cela mérite réflexion et devra peut être conduire à une remise en cause, par la pratique de terrain, des critères de sélection internationalement partagés. Cela renvoie à la question de la «liste» : en effet, cela conforte bien le sentiment que la question n est plus de savoir quelle est la liste des actes réalisables en ambulatoire, mais bien celle de savoir quelles sont les conditions d éligibilité requises pour chaque acte, pour chaque couple patient/acte? Et si l on veut pousser la réflexion, la question à se poser ne serait plus : «Qui est éligible?» mais : «Quelles sont les contre-indications à l ambulatoire?».

7 Questions pour un champion en anesthésie FAIRE MIEUX : LE DÉFI DE L ORGANISATION ET DE LA QUALITÉ En chirurgie ambulatoire, la qualité est un enjeu à la fois pour le patient, pour les acteurs de santé, pour les établissements et pour la société. La chirurgie ambulatoire est, faut-il le rappeler, un concept organisationnel qui résulte du contrat entre une structure qui assure la gestion des flux et la maîtrise des process permettant la mise sous contrôle des facteurs de risque postopératoire d une part, et un patient qui est reconnu capable d accepter d assumer sa prise en charge à domicile d autre part. «Si l organisation est l élément le plus remarquable du concept, elle ne l est pas tant de son propre fait que par la place tout à fait centrale qui est attribuée au patient en son sein. L organisation est au centre du concept, le patient est au centre de l organisation.» Claude de Lathouwer, 1 er Président de l Association Internationale de Chirurgie Ambulatoire (IAAS). La démarche fondamentale en matière de prise en charge ambulatoire procède donc d une action pluridisciplinaire dans le cadre d une organisation centrée sur le patient. Dans ce cadre, la maîtrise de la qualité, en tant que guide de l action, est génératrice de : Progrès dans les organisations, permettant de restaurer ou d améliorer la communication entre les acteurs de santé. Réforme dans les comportements, par le renforcement des responsabilités individuelles par la mise en place de l autocontrôle. Elle relève du professionnalisme des acteurs de la prise en charge qui consiste, une fois la décision arrêtée avec le patient, à mobiliser toutes les procédures de contrôle qui garantissent au patient la qualité de ce qui est entrepris et leur offre l opportunité de passer d une logique d obéissance à une logique de responsabilité qui peut se traduire par un service d excellence qui allie compétence individuelle et capacité organisationnelle et relationnelle. Quoiqu il en soit, les exigences des usagers et la pression de l opinion publique qui peut être amenée à s exprimer à travers les médias ou par la montée en puissance des affaires de justice renvoie à la qualité de nos pratiques. Pour reprendre les termes provocateurs de Guy Bazin, qui fut le Président fondateur de l Association française de Chirurgie ambulatoire, il ne saurait leur échapper que la chirurgie ambulatoire est un outil contre la complexité. Ainsi, comment ne pas se remettre en question et accepter l idée d une remise en perspective de la finalité pour soi, pour l équipe et pour l établissement qui puisse se traduire par l expression de la satisfaction du patient quant aux soins rendus et de la confiance qu il porte dans l organisation des soins. En effet, aujourd hui on sait qu il faut «sortir le patient de l Hôpital» où il y perd : Sa santé : pour une intervention donnée, la chirurgie ambulatoire réduit de 4 à 6 fois le risque d infection nosocomiale. Il faut également citer les études menées aux États-unis qui ont montré que les dommages étaient moins sévères (pour une même intervention), que les patients poursuivaient moins souvent les médecins après une intervention en ambulatoire, et que, lorsqu il y avait plainte, les sommes versées en réparation étaient toujours moins importantes... De quoi faire réfléchir les médecins et les assurances.

8 166 MAPAR 2007 Son temps : les listes d attente ne sont plus l apanage de nos voisins britanniques et, dans nos établissements, les motifs d attente aux diverses étapes d une prise en charge en hospitalisation sont nombreux. Son argent : les économies sont estimées de l ordre de 30 % et atteignent même 51 % pour certaines interventions FAIRE AUTREMENT : LE DÉFI DE LA CRÉATIVITÉ ET DE L INNO- VATION «Une bonne pratique de la chirurgie ambulatoire oblige à un effort d imagination et à l invention de comportements nouveaux.» Simone Weil, ancien ministre de la santé, LE CADRE RÉGLEMENTAIRE Les textes fondateurs sont innovants (décrets d octobre 1992 et arrêté de janvier 1993) car ils définissent des fonctions à remplir et des champs de responsabilité. A l occasion de la préparation de décrets dits «décrets chirurgie», un groupe de travail qui se réunit au ministère s interroge quant à leur évolution et sur la possibilité d y intégrer les dispositions spécifiques à la chirurgie ambulatoire. Les propositions de modification à l étude sont : Pour ce qui est du coordonnateur : la notion nouvelle de médecin coordonnateur avait été une véritable révolution culturelle, notamment dans le secteur libéral. A l instar de ce qui peut s observer chez nos voisins européens, notamment britanniques, il pourrait être souhaitable de reporter le poids de la responsabilité de la coordination des unités de chirurgie ambulatoire vers le chef d orchestre naturel de ces structures, à savoir le cadre infirmier. Cela n enlèverait rien aux anesthésistes jusqu ici très impliqués dans cette mission et ils pourraient se recentrer sur un rôle de médecin de la phase péri-opératoire compte tenu des exigences de qualité spécifiques inhérentes à ce mode de prise en charge (sélection soigneuse des patients, information, analgésie, etc.) En ce qui concerne les heures d ouverture : rappelons le, les unités de chirurgie ambulatoire dispensent, sur une durée journalière d ouverture inférieure ou égale à douze heures, des prestations ne comprenant pas d hébergement. Il pourrait être envisagé de supprimer la référence à cette contrainte d ouverture qui permettrait néanmoins de concilier le concept d un patient qui regagne sa résidence le jour même tout en donnant plus de souplesse au fonctionnement des unités de chirurgie ambulatoire. La question des centres indépendants : depuis la reconnaissance juridique de la chirurgie ambulatoire en 1992, et contrairement à ce qui s est passé dans les autres pays, cette activité a été réservée en France aux établissements de santé. La régulation de l offre par la carte sanitaire et la volonté de ne pas voir apparaître de nouveaux concurrents pour les établissements de santé ont bloqué l apparition de centres de chirurgie ambulatoire autonomes en France. Les établissements de santé étant soumis à autorisation préalable, seuls une douzaine de centres autonomes ayant statut d établissement de santé a été créé ex nihilo depuis Or, il se trouve qu à l étranger, cette forme d organisation, soumise aux mêmes contraintes d environnement de sécurité et de continuité des soins, est, de loin, la plus efficiente, en termes de qualité, de sécurité, comme de coût global.

9 Questions pour un champion en anesthésie 167 Ainsi, la reconnaissance juridique de structures dédiées à la chirurgie ambulatoire permettrait également et surtout d'éviter la tentation du développement de la chirurgie de cabinet qui, si elle est effectivement beaucoup moins chère, ne résiste pas à la revue de la littérature scientifique qui montre un décrochage significatif en terme de qualité des soins sur tous les indicateurs qualité : jusqu'à dix fois plus de risques d événements indésirables et de morts en chirurgie de cabinet comparativement à la chirurgie ambulatoire réalisé en «établissement»! Ce ne serait qu'un retour aux sources puisque, faut-il le rappeler, dans le vide réglementaire des années 80, quelques pionniers - comme Guy Foucher à Strasbourg en 1981 puis Guy Raimbeau à Angers en 1987 pour la chirurgie de la main, et Jean-Louis Douenne à Saint-Jean-de-Luz en 1989 pour la chirurgie oculaire - avaient déjà réussi à faire reconnaître une pratique exemplaire en centres autonomes monodisciplinaires LA QUESTION DES URGENCES «PROGRAMMABLES» Si la réglementation de 1992 a pu paraître exemplaire, elle n en comporte pas moins des freins potentiels au développement de la chirurgie ambulatoire. C est en particulier le cas lorsqu elle considère que la prise en charge des urgences est en dehors du champ d application ambulatoire, car relevant d une activité non programmée. A l aune d une pratique évaluée, il est rapidement apparu qu une activité non programmée était réalisable, à la condition expresse que l on se donne les moyens de justifier une activité «programmable», c est-à-dire couvrant des actes à programmation rapide qui peuvent s ajouter à l activité programmée, dans le cadre réglementaire des 12 h d ouverture journalière de l unité ambulatoire, et dans le respect des conditions de sécurité liées à la non-hospitalisation des patients. Dans cette optique, il faut faire preuve d une aptitude à s organiser qui tienne compte : Du respect des bonnes pratiques anesthésiques et chirurgicales : notamment si la consultation et la visite pré-anesthésiques se fondent en une seule et même démarche réalisée peu de temps avant l intervention, l évaluation médicale se doit toutefois d être rigoureuse. D une réflexion quant aux modalités de rajout des urgences dans un programme à turn-over rapide LE CADRE TARIFAIRE La réforme de la tarification à l activité (T2A) se voulait incitative. En réalité, elle a entraîné une confusion entre un mode de rémunération (séjours de courte durée avec une organisation traditionnelle) et un mode d organisation (centré sur le patient). Le défi d une politique incitative serait de revoir la politique tarifaire dans le cadre de la tarification à l activité et de réévaluer l intérêt d un tarif unique. Parmi les diverses hypothèses, il en est une qui mérite attention : le prix unique pourrait être calculé sur la base résultante de la proportion chirurgie ambulatoire/chirurgie en hospitalisation reportée sur le prix ambulatoire/prix en hospitalisation. Ainsi, ce tarif pourrait être déterminé les premières années en fonction de la proportion constatée, sans changement durant une ou deux années, avec ensuite un ajustement à la nouvelle proportion si l incitatif est efficace ou en fonction de la proportion attendue si on veut une politique plus volontariste. Ainsi l hospita-

10 168 MAPAR 2007 lisation complète ne serait pas moins payée, elle resterait payée à son «juste prix» ; de même pour l ambulatoire qui ne serait pas surpayé et qui resterait lui aussi à son juste prix. Toujours est-il que, dans ce cas de figure, le prix unique est la résultante de la proportion ambulatoire/hospitalisation complète constatée ou voulue. CONCLUSION Loin d être une utopie, la démarche de performance globale que nous permet la chirurgie ambulatoire est en elle-même un défi qui nous permettra de garantir l avenir de nos systèmes de protection sociale et de solidarité nationale (le rêve), c est-à-dire de faire plus (l objectif), à qualité accrue (la contrainte) - aux professionnels d en apporter la preuve -, et à coût moindre (le but). Nous entrons, ici comme ailleurs, dans cette problématique majeure du XXI ème siècle qui est le développement durable car le développement de la chirurgie ambulatoire correspond bien à cette inquiétude exprimée dès 1987 par Gro Harlem Bruntland, alors chef du gouvernement norvégien, qui en donnait la définition suivante : «un développement qui répond aux besoins présents sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs.». RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES Loi portant réforme hospitalière du 31 décembre 1970 JO du 3 janvier 1971 page 67 Loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1991 JO du 2 août 1991 page Décrets n , n et n du 2 octobre 1992(art D à 34 du CSP) JO du 8 octobre 1992 page Arrêté du 7 janvier 1993 JO du 15 janvier 1993 page 821 JO du 10 février 1993 page 34 CNAMTS, CCMSA, CANAM, «Conditions de développement de la chirurgie ambulatoire» Programme National Inter-Régimes, Paris, octobre upload/documents/conditions_de_developpement_de_la_chirurgie_ambulatoire.pdf CNAMTS, «Observatoire national chirurgie ambulatoire : typologies des établissements de santé en 2001», CNAMTS, Paris, novembre 2004 Bontemps G., Toupin MH., «Évolution des parts de marché de la chirurgie classique dans 20 régions entre 1999 et 2001 : réalités et perspectives», CNAMTS, Paris, novembre fr/fileadmin/user_upload/documents/evolution_des_parts_de_marche.pdf