Nouvelles définitions des infections nosocomiales ce qui a changé. Christine ROBERT Montpellier Joseph HAJJAR - Valence

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1 Nouvelles définitions des infections nosocomiales ce qui a changé Christine ROBERT Montpellier Joseph HAJJAR - Valence

2 Il y a 35 ans Circulaire du 18 octobre 1973 CLI Pas de définition de l infection nosocomiale / hospitalière

3 Il y a 20 ans Circulaire du 13 octobre 1988 CLIN Par infection nosocomiale, on entend : toute maladie provoquée par des micro-organismes ; contractée dans un établissement de soins par tout patient après son admission, soit pour hospitalisation, soit pour y recevoir des soins ambulatoires ; que les symptômes apparaissent lors du séjour à l'hôpital ou après ; que l'infection soit reconnaissable aux plans cliniques ou microbiologiques, données sérologiques, ou encore les deux à la fois. Ces caractéristiques concernent aussi les personnels hospitaliers en raison de leurs activités.

4 «100 recommandations» Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l entrée de l hôpital Lorsque la situation précise à l admission n est pas connue, un délai d au moins 48 h après l admission (ou un délai supérieur à la période d incubation) est communément accepté pour séparer Une infection acquise communautaire D une infection nosocomiale Il est recommandé d apprécier dans chaque cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection Pour les infections de la plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues Dans les 30 j suivant l intervention Ou, s il y eu mise en place d un implant ou d une prothèse, dans l année qui suit l intervention Définitions de 5 principales localisations : plaie opératoire, urine, sang, poumons, cathéter

5 «100 recommandations» Objectif des définitions Surveillance épidémiologique «de routine» Critères des définitions Logique différente de ceux utilisés pour le diagnostic et le traitement Logique «épidémiologique» Simplicité Facilité Objectivité Reproductibilité Validité

6 «100 recommandations» Reprise à l identique de la définition générale Logique «épidémiologique» des critères Quelques modifications pour les définitions spécifiques Plaie opératoire site opératoire (avec 3 situations) Cathéter (2 situations) Rajout de la localisation cutanée

7 Nouvelles définitions Contexte du changement Principaux changements Exclusions Apports En pratique quelques situations

8 Contexte Opposition entre 2 types d infection Nosocomiale, synonyme d établissement de santé Communautaire, par défaut ou à tort par manque d'information Parcours de soins diversifié Structure (diverses) Intervenant (multiples) Durée (raccourcissement, continuité) Utilisation des définitions en dehors de la «logique épidémiologique» Gestion des risques et évaluation de la qualité (évitabilité) Expertise médicale (imputabilité, responsabilité) Ancienneté des définitions Toilettage nécessaire

9 Nouveautés Elargissement du champ de la définition «Infection associée aux soins» - IAS Englobe tout événement infectieux survenant au cours ou au décours d une prise en charge d un patient Diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative Fonctions de nursing et d hébergement incluses dans la notion de «prise en charge d un patient» Si ni présent, ni en incubation au début de la prise en charge Pas de changement pour la notion de délai d au moins 48h (ou supérieur à l incubation), ni de recherche de la plausibilité pour les cas «douteux» Pas de changement pour le délai d une ISO

10 Nouveautés 2 catégories d IAS Associée à l environnement des soins (IAES) Présence physique dans la structure (patients malades ou non, soignants, visiteurs) Infections d origine environnementale (légionellose, aspergillose) ou à microorganismes à transmission interhumaine (grippe, BMR) Associée aux actes de soins (IAAS) Soins au sens large incluant l hébergement et le nursing Soins délivrés par Un professionnel de santé Une personne encadrée par un professionnel de santé, dans le cadre d un protocole ambulatoire, de soins autoadministrés (patient lui-même, membres de la famille, proche)

11 Nouveautés Bornes de la définition Exclusion Colonisation asymptomatique Urinaire Cathéter sans symptôme Isolement d un microorganisme sur une cicatrice, un escarre ou un ulcère sans signe inflammatoire Colonisation bronchique chez un malade ventilé sans fièvre et sans image radiologique Infection présente ou en incubation lors du contact avec le système de santé Soins auto-prescrits Infection materno-fœtale

12 Apports Concept d infection associée aux soins et non liée aux soins Moins générateur d interprétation sur la causalité Critères reposant strictement sur la délivrance d acte de soins au sens large IAS hors établissements de santé, pas de liste exhaustive de lieux IAS contractée dans un établissement de santé = infection nosocomiale Place des mécanismes ou facteurs de risque d acquisition Certaines pathologies sous-jacentes où la prévention est difficile (voire impossible) à mettre en oeuvre dans l'état actuel de nos connaissances

13 Apports Pathologies sous-jacentes particulières Comportant en elle-même un potentiel infectieux (ex : déficit immunitaire) Préexistante à la rencontre avec le système de santé et classiquement associée à l apparition de l infection (ex : perte de connaissance avec inhalation entraînant une pneumonie précoce de réanimation) Favorisant les complications infectieuses dans son évolution naturelle même sans rencontre avec le système de santé (ex : cancer terminal) Modifications physiologiques pouvant générer une infection en dehors même de toute procédure de soins (ex : grossesse, immaturité du prématuré)

14 Limites Difficulté de supprimer le terme «infection nosocomiale» qui n est plus en vigueur ailleurs Inscrit dans le code de la santé publique Connu des médias et des usagers Pas de prise en compte des définitions sous l angle de la gestion des risques ou de l indemnisation (évitabilité, imputabilité, responsabilité) Objet de recherches

15 Cas clinique n 1 M. X, patient de 22 ans (grand sportif) Infiltration de corticoïdes retard dans l articulation du genou au cabinet du rhumatologue 5 jours plus tard : arthrite du genou, culture positive à SASM Traitement chirurgical, antibiothérapie de plusieurs mois Séquelles articulaires INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS?

16 Cas clinique n 2 Patiente de 52 ans traumatisée médullaire suite à un accident de la route hospitalisée en rééducation fonctionnelle Sonde urinaire à demeure mise en place Au 10 ème jour de l hospitalisation : douleurs lombaires et une fièvre à 39 C ECBU : Pseudomonas aeruginosa à 10 5 et leucocytes 10 5 INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE? INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS?

17 Cas clinique n 3 M. Z, 60 ans Accident de voiture avec perte de connaissance, fractures multiples Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en réanimation 8 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation mécanique à SASM INFECTION NOSOCOMIALE? INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS?

18 Cas clinique n 4 Mme Y, 80 ans Pose programmée d une prothèse totale de hanche pour arthrose de hanche 8 mois plus tard : infection de prothèse Cure chirurgicale : SARM INFECTION NOSOMIALE? INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS? INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS?

19 Cas clinique n 4 (bis) Mme C, 80 ans Pose programmée d une prothèse totale de hanche pour arthrose de hanche 8 mois plus tard : infection de prothèse Cure chirurgicale : Listeria monocytogenes INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS? INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS?

20 Cas clinique n 5 Mme Z, 84 ans, hébergée en EHPAD Présente brutalement une toux, des courbatures, une fièvre à 38 C Plusieurs résidents présentent les mêmes symptômes Suite à une enquête épidémiologique un paramyxovirus influenzae est mis en évidence INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS? INFECTION ASSOCIEE A L ENVIRONNEMENT DE SOINS?

21 Cas clinique n 6 Mr X, 68 ans, va être hospitalisé en chirurgie urologique pour résection endoscopique de la prostate A J-4 : ECBU stérile J0 : intervention + SAD + irrigation (décaillotage X 2) A J+4 : ablation SAD et ECBU = Escherichia coli + Pseudomonas aeruginosa sans signe clinique INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS? COLONISATION? INFECTION DU SITE OPERATOIRE? INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE?

22 Cas clinique n 7 Mr R, 84 ans, soigné à domicile par un SSIAD pour une rétention aigue urinaire, sondé depuis 3 mois Prescription médicale Changement de la poche urinaire par les AS tous les jours Changement de la SAD par les IDE tous les mois Dernier changement de sonde : choc septique... INFECTION ASSOCIEE AUX SOINS? INFECTION ASSOCIEE A UN ACTE DE SOINS?

23 Cas pratique n 8 Je travaille comme IDE dans une clinique MCO Dans un but épidémiologique un ECBU est réalisé avant et après chaque sondage urinaire EST-CE TOUJOURS UTILE?

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