French health national priorities and new challenges for outpatient care

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1 French health national priorities and new challenges for outpatient care Colloque «From hospital to home: improve care and patient s journey» Ambassade du Royaume Uni 24 mars 2015 Christelle Gallo, Lydia Valdès Direction générale de l offre de soins Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

2 Plan de l intervention Le système de santé en France et chiffres clés Les principales caractéristiques de l hôpital Les enjeux de l ambulatoire Un focus sur la chirurgie ambulatoire

3 Le système de santé en France: les chiffres clés PIB Français = milliards Budget total des dépenses publiques d assurance maladie (hors accidents du travail ou dépenses de santé financées par le patient, ex : ticket modérateur) =179 milliards Total des dépenses de santé en France =12% du PIB

4 Les principales caractéristiques du système de santé La santé = une mission de l Etat mise en œuvre déconcentrée au niveau des régions administratives grâce aux Agences Régionales de Santé (ARS) (et donc pas de la compétence des collectivités régionales élues) ARS créées en 2010 => sous l autorité de la ministre en charge de la santé

5 Les principales caractéristiques du système de santé Coexistence de deux secteurs: d un secteur libéral (majoritaire en ville pour les médecins généralistes, spécialistes, paramédicaux) et hospitalier (cliniques privés) d un secteur non libéral: en ville (dispensaires, maisons de santé ) ou hospitalier (privé non lucratif et public) Couverture de santé universelle pour tout résident en France légalement, avec complément de prise en charge par des mutuelles complémentaires (mutuelle gratuite pour les faibles revenus, CMU) = fort niveau de couverture des soins (faible reste à charge des patients) Système financé non pas par le budget de l Etat mais par la sécurité sociale (cotisations et contributions partagées employeurs/employés, sur la masse salariale et les revenus d activité) Paiement des acteurs secteur libéral: à l acte (mais possibilité de capitation MT sur la base d objectifs de santé) hôpital: paiement à l activité pour le court séjour + enveloppes complémentaires (exemples: médicaments onéreux, urgences, précarité, formation des étudiants, activité de greffe ) Libre installation du médecin Libre accès et libre choix du patient : au médecin: avec médecin traitant en charge de la coordination du parcours à l hôpital

6 Les principales caractéristiques du système de santé Vote de la Loi de Finances de la sécurité sociale au Parlement chaque année: fixe le budget de la sécurité sociale: pour la branche santé: dépenses (Objectif National de Dépense de Dépenses d Assurance Maladie: fixation du taux d évolution, des enveloppes par secteur : ville, hôpital ) recettes provenant surtout des cotisations des employés et employeurs Ministère de la santé orientations générales: stratégie de santé, LFSS, organisation sanitaire, réglementation, programmes de santé principes de financement des acteurs hospitaliers (tarifs des GHM, forfaits ) et délégation des enveloppes aux régions Caisses d AM: fixation des honoraires, actes des praticiens de ville (convention) Agences régionales de santé en charge de l organisation sanitaire de la région (26 régions) sur la base d un schéma de l organisation sanitaire régional avec délivrance d autorisation d activité de soins conclusions de contrats d objectifs et de moyens avec les hôpitaux et suivi répartition des financements aux acteurs hospitaliers Des agences d appui: HAS, ANAP, InVs/INPES, Agence de la biomédecine

7 L hôpital: les chiffres clés Dépenses hospitalières financées par la collectivité publique = 40% des dépenses publiques de l objectif national des dépenses d assurance maladie «ONDAM».

8 Les principales caractéristiques de l hôpital Activité d hospitalisation concerne: court séjour, psychiatrie, hospitalisation à domicile, soins de longue durée, SSR Nombre de lits d hospitalisation : 6,37 par 1000 Ha en 2011 (> moyenne OCDE= 4,96 lits) Répartition : entités juridiques (public, privé lucratif et privé non-lucratif) lits (62% public; 24% lucratif; 14% non privé lucratif) places (60% public, 22% lucratif, 18% non privé lucratif) 142 M de journées d hospitalisation en 2011, dont 13% en ambulatoire Evolutions: diminution des capacités d accueil en hospitalisation complète et augmentation de l ambulatoire en 2011 avec une baisse des lits de 22,5% augmentation des alternatives à l hospitalisation: +50% de places en HDJ entre 1994 et 2011

9 Les principales caractéristiques du «court séjour» Médecine, chirurgie et obstétrique: 60% de l ensemble des journées d hospitalisation Répartition Public/privé médecine: majoritairement dans le secteur public (73%) chirurgie: également réparti public/privé (46% public, 46% privé lucratif et 8% privé non-lucratif) obstétrique: majoritairement dans le public (67% public, 26% non-lucratif et 7% privé-lucratif) Diminution des capacités d accueil en hospitalisation complète et augmentation de l ambulatoire hôpital de jour: places en court séjour créées entre 2003 et 2011 (surtout chirurgie); activité: 14M de séjours en 2011 (+ 2,6% par an) séances ambulatoires (chimiothérapie, radiothérapie dialyse ); activité: 16M de séjours en 2011 (forte augmentation) réduction du nombre de lits d hospitalisation, surtout en chirurgie (- 25% entre 1994 et 2011), moins en médecine (-3%); activité: 10, 5 M de séjours (activité stable) Diminution de la DMS : en France 6,3 jours en 2009 (moyenne OCDE: 7,2 jours) 5,7 jours, soit une réduction de 18% entre 1997 et 2012

10 Les enjeux actuels du système de santé Plusieurs enjeux: Garantir l accès aux soins Renforcer la qualité et la sécurité des soins Fluidifier les parcours Améliorer les performances des organisations Intégrer les innovations Optimiser l utilisation des ressources

11 Les enjeux de l ambulatoire et du retour précoce à domicile après un séjour hospitalier Ces enjeux questionnent: Le processus de prise en charge du patient quel type de soins? quel type de patients éligibles? (prise en compte des conditions socio-environnementales du patient) quelles organisations? La place de l hôpital: les prises en charge alternatives à l hospitalisation complète recentrent l hôpital autour des soins et non plus de l hébergement quelles indications pour l hébergement versus soins ambulatoires quelles durées d hospitalisation nécessaire en cas de besoin d hospitalisation complète? L articulation de la prise en charge entre la ville et l hôpital en amont: sur la pertinence du recours à l hôpital en aval: sur le suivi devant garantir la qualité/sécurité des soins

12 Les enjeux de l ambulatoire et du retour précoce à domicile après un séjour hospitalier Enjeux pour les patients confort du retour rapide dans le milieu de vie, limitation des pertes de repères, taux moindre des affections liées aux soins nécessite d être éligible, consentant, autonome, informé, être et se sentir «en sécurité» à son retour au domicile Enjeux pour les professionnels de santé (hôpital et ville) adapter sa pratique (analyse d éligibilité, geste, construction de chemin clinique, intégrer des innovations techniques ou organisationnelles, réhabilitation précoce, suivi connecté ) s organiser avec les autres acteurs de la prise en charge : o avec les hôpitaux: MCO, services de soins de suite ou structures d accueil médicalisés (ex: personnes âgées, EHPAD) o avec les offreurs de soins délivrant en ville: médecins, paramédicaux, HAD, services de soins à domicile

13 Les enjeux de l ambulatoire et du retour précoce à domicile après un séjour hospitalier Enjeux d organisation de l hôpital gestion réactive des flux (patients, lits/places, ressources humaines, plateaux médico-techniques) gestion des interfaces (hôpital connecté, dossier médical communiquant avec la ville) Enjeux pour le système de santé adapter l organisation territorialle de l offre (accès, gradation des soins, coopération entre les établissements ) accompagner la «bascule ambulatoire» (réglementation, programme d accompagnement, organisation de parcours de soins plus efficients pour certaines pathologies ou certaines populations, financement )

14 Focus chirurgie ambulatoire (CA) Le développement de la chirurgie ambulatoire s inscrit: dans le cadre plus global du virage ambulatoire annoncé par la Ministre, axe fort de la SNS et de la loi de santé dès lors que l alternative proposée assure une qualité de prise en charge équivalente et en retour à domicile en toute sécurité Plan : définition de la CA en France et à l étranger état des lieux de la CA en France perspectives de développement pour les années à venir

15 Définitions et périmètres de la CA en France et à l étranger La terminologie de «chirurgie ambulatoire» peut couvrir des périmètres d activité et des modes de fonctionnement variables en fonction des pays En France, la CA est définie comme : une modalité de prise en charge chirurgicale programmée (sans pour autant exclure les urgences) réalisée dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d un bloc opératoire sous anesthésie de mode variable suivie d une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention et correspond à des prises en charge < ou = à 12 heures La définition française de la CA se différencie ainsi des chirurgies dites: «extended recovery» ou «23 hours», «overnight stay», «single night», soit 23 heures ou séjour d une nuit «short day», soit une hospitalisation de 24 à 72 heures (courts séjours)

16 Définitions et périmètres de la CA en France et à l étranger En France, le périmètre du taux de CA est défini ainsi: Taux global de CA = Volume des séjours de CA Volume des séjours de chirurgie (CA + HC) Regroupe classiquement les GHM chirurgicaux, dits GHM en «C» Dès 2015, évolution du périmètre français pour : mieux prendre en compte l ensemble de l activité réalisée au bloc opératoire par les chirurgiens faciliter les comparaisons internationales Entrent ainsi dans le nouveau périmètre du taux de CA: les avulsions dentaires, la réalisation d accès vasculaires, les biopsies prostatiques, la chirurgie esthétique et les IVG instrumentales Avec une incidence sur le taux de CA : + 5,3 points sur les données 2013 : 42.7% vs 48%

17 Définitions et périmètres de la CA en France et à l étranger Pour améliorer la connaissance des pratiques au niveau international, l IAAS a mené 4 enquêtes successives et utilisé la même définition pour tous les pays La définition de la chirurgie ambulatoire retenue par l International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) : une chirurgie réalisée durant un jour ouvrable (12 heures) nécessitant un bloc opératoire de complexité comparable à la chirurgie en hospitalisation complète = ce qui exclue les séjours de 23 heures et séjours réalisés dans les hôtels médicalisés Au niveau international, l IAAS retient donc les terminologies synonymes de «day surgery», «ambulatory surgery», «same-day surgery» et «day only»

18 Définitions et périmètres de la CA en France et à l étranger Résultats des enquêtes: forte hétérogénéité entre les pays le taux de CA est globalement inférieur en France à celui des autres pays européens: o En 2009, pour une liste de 37 procédures : le taux de CA atteignait 45% en France vs + de 60% au Royaume Uni, Belgique, Danemark, Norvège, Suède, Finlande, Pays Bas o En 2009, pour l ensemble de la chirurgie, le taux de CA était de 36% en France vs + 50% au Royaume Uni, Suède, Norvège, Pays-Bas La France occupait la 7 ème place devant les pays du sud de l Europe (Italie, Espagne, Portugal) et derrière les pays du nord de l Europe (Danemark (1 ère place) et le Royaume Uni (4 ème place)) Constat du retard français Facteurs explicatifs: début du développement à des périodes différentes (Grande Bretagne, pionnier européen, à partir des années 1970), faible nombre ou diminution des lits, délais d attentes, poids des traditions, pratiques hétérogènes Données à interpréter toutefois avec prudence compte tenu des difficultés méthodologiques afférentes à leur collecte (base de données ), forte hétérogénéité des pratiques

19 Etat des lieux de la CA en France Disparités régionales : en 2013, le taux de CA varie en France métropolitaine de 37.8% à 45.7% selon les régions Source: ATIH 2013

20 Etat des lieux de la CA en France Disparités entre secteurs public et privé 42,7% 32,3% Source: données ATIH

21 Etat des lieux de la CA en France Des freins constatés : architecturaux, organisationnels, culturels, d éligibilité du patient (isolement, comorbidités, réticence du patient à la pratique ), organisation du lien villehôpital Mais compte tenu des avantages de la CA pour: le patient : prise en charge organisée et sécurisée lui permettant de rejoindre son domicile le jour même de l intervention les professionnels de santé: opportunité d améliorer la qualité des prises en charge et de développer de nouvelles pratiques tant techniques qu organisationnelles les établissements de santé: optimiser de l utilisation des plateaux techniques et repenser la gestion des flux ainsi que l organisation interne les pouvoir publics: progression de la qualité des prises en charge et de l efficience des organisations Forte mobilisation du terrain : des professionnels et établissements de santé et des ARS Taux de CA de 42,7 % en 2013 vs 32,3% en ,7 point par an en moyenne depuis 2007

22 Etat des lieux de la CA en France Cet état des lieux montre : que le virage ambulatoire est amorcé mais que l objectif concerté des acteurs de passer le cap d une pratique ambulatoire >50% à horizon 2016 nécessite de conforter et accroître fortement dans les années à venir la progression du taux de CA (doublement du tendanciel d activité sur la période ) Depuis 2007, divers leviers ont été mobilisés aux niveaux national et régional : évolutions réglementaire, tarifaire, contractualisation Etat/ARS et ARS/ES, actions de formation (ANFH), mise sous accord préalable (AM), travaux avec les sociétés savantes de chirurgie, amélioration de la classification, appels à projets pour étendre la CA à des gestes plus complexes et des patients plus lourds partenariat HAS/ANAP : outils, guides et recommandations pour accompagner les professionnels de santé, les établissements et les régulateurs

23 Etat des lieux de la CA en France En 2014, la politique de développement de la CA a fait l objet d une évaluation par l IGAS et l IGF afin d augmenter le recours à la CA pour améliorer: le confort des patients l utilisation des ressources des plateaux techniques de chirurgie les conditions de travail des personnels Rapport publié en janvier 2015: état des lieux évaluation du potentiel national de développement de la CA économies associées et recommandations 17 visites d ES de statuts et de tailles différentes dans 5 régions Rencontres avec les sociétés savantes de chirurgie, fédérations, etc.

24 Méthodologie de calcul du potentiel de CA et économies associées IGAS/IGF Détermination des taux de transférabilité des séjours d HC en CA en fonction des niveaux de sévérité (1,2,3,4) et des durées de séjours (en %) avec application d une réduction des taux pour prise en compte des urgences et des exclusions psycho-sociales Scénario Niv1 DS=1 Niv1 DS=2 Niv1 DS=3 Niv1 DS=4 Niv1 DS>4 Niv2 DS=3 Niv2 DS=4 Niv2 DS>4 Niv3 DS=4 Niv3 DS>4 Niv4 DS>4 Maximal Fort Moyen Bas

25 Méthodologie de calcul du potentiel CA et économies associées IGAS/IGF Scenarii d évolution proposés (en %) , ,7 44,7 49, ,1 47,3 55,1 60,4 53,4 51,7 49,8 57,8 55,3 52,3 62,2 58,9 54,8 Scénario maximal Scénario fort Scénario moyen Scénario faible

26 Méthodologie de calcul du potentiel de CA et économies associées IGAS/IGF Economies associées de réduction des dépenses des ES : entre 400 et 600 M 1 ère phase Transfert des séjours en ambulatoire Suppression des équipes de nuit et de week-end correspondantes Gains sur certains coûts variables 2 ème phase Gains de productivité liés au progrès de l organisation de l unité de chirurgie ambulatoire Réduction supplémentaire des équipes de jour 3 ème phase Transfert de l activité de chirurgie des établissements à trop faible activité Réduction et transfert des équipes de chirurgie conventionnelle

27 Quelles Quelles recommandations perspectives IGAS/IGF?? Le rapport IGAS/IGF: valide les efforts et l engagement du ministère de la santé recommande de: renforcer le pilotage stratégique national renforcer l animation régionale et territoriale améliorer la lisibilité de la politique tarifaire améliorer la coordination avec la ville doter les établissements d outils adaptés à la définition de leur stratégie Insiste sur l accompagnement de la transition des organisations au sein des établissements de santé en tenant compte de la situation particulière de chacun d entre eux dans une logique de territoire en évitant la concurrence entre établissements

28 Merci de votre attention Mme Christelle Gallo, chargée de mission, Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes Mme Lydia Valdès, conseillère médicale, Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes

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