Un nouveau regard sur les stratégies antihypertensives (le risque résiduel)

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Lucile Simoneau
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1 Un nouveau regard sur les stratégies antihypertensives (le risque résiduel) Pr P. Lantelme Lyon L HTA : Un facteur de risque cardio-vasculaire majeur Lewington et al. 22 1

2 L HTA : Les succès de la prise en charge médicamenteuse Law et al. 29 L HTA : Les succès de la prise en charge médicamenteuse Law et al. 29 2

3 L HTA : Les limites de la prise en charge médicamenteuse Mortalité CV N 17 patients Prédictive de la mortalité CV à 3 ans! Mortalité totale Difficulté de renverser cette association Données non publiées L HTA : Les limites de la prise en charge médicamenteuse Blacher et al. 24 3

4 L HTA : Les limites de la prise en charge médicamenteuse 5-years coronary risk (%) No antihypertensive treatment Antihypertensive treatment = risque résiduel Systolic blood pressure (mm Hg) Blacher et al. 24 Antihypertensive treatment No antihypertensive treatment Antihypertensive treatment No antihypertensive treatment year fatal or non fatal CV risk (%) year CHD risk (%) Systolic blood pressure (mm Hg) Systolic blood pressure (mm Hg) Antihypertensive treatment Antihypertensive treatment No antihypertensive treatment No antihypertensive treatment year stroke risk (%) Systolic blood pressure (mm Hg) 1-year CV death risk (%) Systolic blood pressure (mm Hg) 4

5 Le traitement anti-hypertenseur «un facteur de risque»! Pourquoi? Variabilité de la réponse tensionnelle au ttt Variabilité de la réponse tensionnelle interindividuelle Étude MRC ans, données de la première visite de suivi F r e q u e n c y F r e q u e n c y di f di f 1 Groupe placebo : 18 ± 17 mmhg Groupe propranolol 24 mg/j : 26 ± 18 mmhg F r e q u e n c y di f 1 Groupe bendrofluazide 1 mg/j : 27 ± 18 mmhg Gueyffier F, communication personnelle 5

6 Pourquoi? Variabilité de la réponse tensionnelle au ttt Variabilité du contrôle tensionnel sur le long cours Efficacité tensionnelle sur 24 heures Variabilité tensionnelle intervisite Problèmes d observance Pourquoi? Les variabilités tensionnelles induites par le ttt Compliance (%) 1 95 women men st week 2nd week 3rd week 4th week day -3 day -2 day -1 before consultation Bochud M et al, J Hypertens, 23, abstract 6

7 Pourquoi? Les lésions viscérales Lésions vasculaire ou rénale fixées N 17 hypertendus suivis plus de 3 ans Présence d un athérome aortique Présence d une atteinte vasculaire au FO Mortalité cardio-vasculaire Données non publiées Rigidité vasculaire, HTA : Une association à haut risque Artères souples Artères rigides HTA + artère rigide : la double peine! 7

8 L HTA : une piste pour le risque résiduel 5-years coronary risk (%) No antihypertensive treatment Antihypertensive treatment = risque résiduel Peripheral Central Systolic blood pressure (mm Hg) Une meilleure valeur pronostique que la pression brachiale Intérêt de prendre en compte la pression centrale, et de la faire baisser Vlachopoulos et al. 21 8

9 Comment la faire baisser? Diminuer la rigidité artérielle Des pistes Hormonothérapie? (Gompel et al. 211) Glitazones? (Ryan et al. 26) Advanced glycation product (AGE) breakers? Diminuer la PA (méta-analyse) Ong et al. 211 Différences d efficacité des traitements anti-hypertenseurs Morgan et al. 24 9

10 Différences d efficacité des traitements anti-hypertenseurs Céliprolol bêta-1 bloquant vasodilatateur car bêta-2 mimétique Aténolol bêta-1 bloquant séléctif pas de VD retour précoce de l onde de réflexion PP PAM PP Céliprolol Aténolol Stratégies d associations thérapeutiques Étude CAFE Pression brachiale Amlodipine/perindopril Vs Atenolol/diurétique Williams et al. 26 Pression centrale 1

11 Stratégies d associations thérapeutiques EXPLOR study amlodipine-valsartan amlodipine-atenolol Boutouyrie et al. 21 Impact potentiel sur les évènements ASCOT-BPLA 18. hypertendus R R Randomisation 9. patients atenolol ± diurétique 9. patients amlodipine ± périndopril 5. patients CT 2,5g/l patients CT > 2,5g/l 5. patients CT 2,5 g/l 4.5 patients R 5 patients hypolipémiants en ouvert 8. patients pris en charge selon les pratiques cliniques usuelles 5 patients hypolipémiants en ouvert 4.5 patients R 2.25 patients atorvastatine 1 mg 2.25 patients placebo 2.25 patients atorvastatine 1 mg 2.25 patients placebo Dahlöf B, Sever PS, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 23;361:

12 Impact potentiel sur les évènements Circulation. 26;113: ASCOT-BPLA Supériorité de la stratégie amlo/perindo sur la stratégie aténolol/diu IDM non mortel + coron mortelle Total coronaire AMLOD Taux p.1 ATEN Taux p.1 RR 8,2 9,1,9 14,6 16,8,87 Amlodipine mieux Total CV+procéd Mortalité totale Mortalité CV AVC Insuff card 27,4 32,8,84 13,9 15,5,89 4,9 6,5,76 6,2 8,1,77 2,5 3,,84 Dahlöf B et al. Lancet. 23;361: ,7 1 12

13 Interaction avec la fréquence cardiaque dans l HTA L étude INVEST hypertendus coronariens Age >= 5 years Suivi 24 mois Pepine et al., JAMA 23 La FC et la pression centrale évoluent en sens inverse Wilkinson et al. 2 13

autre levier du risque résiduel La prise en charge globale des facteurs de

1 22.2 24.5 33.1 12. 12.2 8. * * * 14.3 15 % 1 HDL-Ch UA DM 13.1 12.1 Optimal BP Normal BP High normal BP Untreated HT 5 6.

14 Pourquoi? Interaction FC/Pression centrale Pas d abaissement trop marqué de la FC Un autre levier du risque résiduel La prise en charge globale des facteurs de risque 6 % 4 Smoking BMI Ch TG * * * % 1 HDL-Ch UA DM Optimal BP Normal BP High normal BP Untreated HT NS * * * P <.1 P <.2 G.Mancia, C.Borghi et al, J Hypertens 26 14

15 Un autre levier du risque résiduel La prise en charge globale des facteurs de risque Etude STENO-2 Évènements CV majeurs cumulés Mortalité cumulée Gaede P et al, New Engl J Med 28 Conclusions Le pronostic des hypertendus reste différent des normotendus à même pression brachiale La présence de lésions vasculaires explique probablement en partie ce risque résiduel car augmente la pression centrale = celle perçue par les organes Diminuer le risque passerait par des ttt modifiant la structure vasculaire En attendant : intérêt d utiliser des stratégies effectives sur la baisse de pression centrale Place particulière pour l association bloqueurs du SRA/calcique 15

16 Les conclusions de ASCOT ne s appliquent pas à tous les BB 16 hypertendus Atenolol 5 mg versus nebivolol 5 mg Cross-over 5 semaines Wilkinson et al., J. Hypertension 27 Steno 2 (cont.) 16

17 ASCOT : events as a function of baseline HR 17

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