Utilisation des traitements symptomatiques de la douleur du cancer en ambulatoire

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1 DOSSIER Utilisation des traitements symptomatiques de la douleur du cancer en ambulatoire! M. Luu*, M.T. Gatt Le médecin généraliste est souvent sollicité par les malades cancéreux pour le soulagement de leur douleur. Un traitement antalgique a pu être initié à l hôpital et nécessite qu il le réajuste, ou il aura à l initier lui-même. Dans les deux cas, il pourra être aidé dans sa démarche par des règles d utilisation des antalgiques qui sont actuellement bien codifiées. Nous n avons retenu ici que les médicaments les plus largement utilisés et nous avons développé plus particulièrement les traitements morphiniques et ceux des douleurs neurogènes. * Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, Bobigny. ÉVALUATION DE LA DOULEUR Préciser la/les cause(s) Cette étape est indispensable lors de toute initiation d un traitement antalgique, mais également lors de toute augmentation récente de l intensité d une douleur jusque-là bien équilibrée. En effet, il peut s agir d une nouvelle douleur qui nécessitera une enquête étiologique, même si celle-ci ne doit pas retarder la mise en route du traitement antalgique. Celui-ci pourra être temporaire en attendant la mise en place ou l effet du traitement spécifique. Préciser les mécanismes Le mécanisme de la douleur devra également être précisé, car il conditionne le type de traitement. En effet, si la plupart des douleurs cancéreuses répondent aux antalgiques habituels, car leur mécanisme est un excès de nociception, d autres peuvent avoir un mécanisme neurogène associé qui nécessitera un traitement spécifique. Le risque, lorsque l on ne repère pas ces douleurs, est de majorer les doses de morphine avec un soulagement souvent non satisfaisant et des effets secondaires majeurs. Préciser l intensité de la douleur L évaluation de l intensité de la douleur permet de guider le choix de l antalgique. L utilisation Le mécanisme de la douleur devra également être précisé, car il conditionne le type de traitement. Les douleurs aiguës très intenses sont une urgence et relèvent de la morphine par voie parentérale. d échelles comme l échelle visuelle analogique (EVA) ou, plus simplement, l échelle numérique (EN : 0 = douleur absente, 10 = douleur maximale imaginable) est très utile dans l évaluation de l efficacité des traitements mis en place et pour leur réajustement. L échelle verbale simple (EVS) est à utiliser lorsque les autres échelles ne sont pas comprises. Le comportement du malade apporte également des indications sur la sévérité de la douleur, de même que les répercussions sur le sommeil, l appétit, les activités... Choisir la voie d administration La voie d administration à privilégier est la voie orale. Dans certaines circonstances, celle-ci est temporairement ou définitivement impossible et nécessite d autres voies d administration. Les douleurs aiguës très intenses sont une urgence et relèvent de la morphine par voie parentérale. Elle peut être initiée à domicile, mais la nécessaire titration et la surveillance qu elle implique sont difficilement réalisables au domicile. Une courte hospitalisation est souvent inévitable pour soulager rapidement le malade et adapter le traitement antalgique. Fixer les objectifs avec le malade Si l ajustement des posologies déjà en place peut permettre d obtenir un soulagement rapide, il n en est pas toujours ainsi lors de l ini- Correspondances en médecine - n 1, vol. III - janvier/février/mars

2 dossier tiation du traitement. Aussi est-il indispensable d expliquer au malade que les posologies vont être ajustées progressivement jusqu à l obtention d un soulagement satisfaisant. TRAITEMENT DES DOULEURS PAR EXCÈS DE NOCICEPTION Échelle de décision thérapeutique de l OMS L échelle de décision thérapeutique de l OMS classe les antalgiques par paliers d efficacité. Elle doit être utilisée en fonction de l intensité de la douleur à traiter. L inefficacité, la perte d efficacité ou une durée trop courte de l effet antalgique doivent être reconnues rapidement (dans les heures) et faire prescrire sans tarder un antalgique du palier suivant. En cas de douleur intense, la morphine sera prescrite d emblée. Les traitements antalgiques doivent être prescrits à horaire fixe, en tenant compte de leur durée d action. être associés au paracétamol. La buprénorphine (Temgésic ), qui fait partie de ce palier, n est pratiquement jamais utilisée dans le traitement de la douleur du cancer du fait de son effet plafond et de son antagonisme avec la morphine et les opioïdes faibles. Le palier 3 est constitué par les opioïdes forts : la morphine, le fentanyl par patch (Durogesic ), l hydromorphone (Sophidone ), la méthadone. La morphine La morphine par voie orale La morphine est le morphinique à utiliser en première intention (tableau I). En cas de traitement antérieur inefficace par un médicament du palier 2 à dose maximale, la dose équivalente de morphine à libération prolongée (LP) sera le plus souvent de 60 mg/24 h, soit 30 mg toutes les 12 heures de Moscontin ou de Skenan ou 50 mg/24 h de Kapanol (tableau II). Si le patient n avait aucun traitement antérieur, la dose initiale sera de 0,5 à 1 mg/kg et par 24 heures. Tableau I. Morphine orale (sulfate). Libération prolongée (LP) : prescription de 28 jours toutes les 12 heures : Moscontin : comprimé à 10, 30, 60 et 100 mg Skenan : gélule ouvrable à 10, 30, 60 et 100 mg toutes les 24 heures : Kapanol : gélule à 20, 50 et 100 mg Libération immédiate (LI) : prescription de 28 jours Sévredol : comprimé à 10 et 20 mg Actiskenan : gélule ouvrable à 5, 10, 20 et 30 mg Tableau II. Dose initiale de morphine. Le palier 1 correspond aux antalgiques non opioïdes. Les plus largement utilisés sont le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le palier 2 est constitué par les associations d un médicament du palier 1 avec un opioïde faible : paracétamol/codéine (Dafalgan codéïne, Efferalgan codéïne...) et paracétamol/dextropropoxyphène (Di-Antalvic, Propofan...), la dihydrocodéine (Dicodin ) ou le tramadol (Topalgic, Zamudol...). Ces derniers peuvent tout à fait Si le patient n est pas correctement soulagé par : 6 comprimés (cp) de dextropropoxyphène (30 mg) + paracétamol (500 mg)/24 h ou 6 cp de codéine (30 mg) + paracétamol (500 mg)/24 h ou 6 cp de tramadol (50 mg) ou 300 mg LP/24 h Commencer un traitement par morphine orale de 60 mg/24 h En l absence de traitement antérieur : dose initiale : 0,5 à 1 mg/kg/24 h La morphine est le morphinique à utiliser en première intention. La dose nécessaire au soulagement du malade n étant pas connue, des interdoses de morphine à libération immédiate (Sévredol, Actiskenan ) seront laissées à la demande, habituellement toutes les 4 heures au maximum. Celles-ci correspondent à environ un sixième de la dose des 24 heures, soit 10 mg si le malade prend 60 mg de morphine LP/24 h. La titration se fera en ajoutant la quantité totale des interdoses utilisées par le malade sur 24 heures à la dose des 24 heures de morphine LP jusqu à ce que le malade n utilise plus qu une ou deux interdoses par 24 heures. L augmentation de la dose de morphine LP se fait environ toutes les 24 à 48 heures. Une autre manière de titrer consiste à augmenter la dose des 24 heures de 30 à 50 % jusqu à l obtention d un soulagement satisfaisant pour le patient. Elle ne dispense pas des interdoses. Chez la personne âgée ou très dénutrie et chez l insuffisant respiratoire sous oxygène, il est préférable de débuter par une dose de 20 mg/24 h et d augmenter les doses de façon plus progressive. En cas d insuffisance rénale, le risque d accumulation des métabolites actifs et donc d un surdosage avec la morphine à libération prolongée fait préférer l utilisation exclusive de la 40 Correspondances en médecine - n 1, vol. III - janvier/février/mars 2002

3 DOSSIER Tableau III. Principales indications de la morphine parentérale. Vomissements non contrôlés Occlusion intestinale Dysphagie Malabsorption Coma Doses orales très importantes Tableau IV. Conversion morphine orale-morphine parentérale (chlorhydrate). Dose sous-cutanée/24 h : 1/2 de la dose orale/24 h Dose intraveineuse/24 h : 1/3 de la dose orale/24 h morphine à libération immédiate à la demande, dont la dose sera titrée de façon progressive. La morphine par voie parentérale En dehors des situations d urgence, il peut être nécessaire de passer de la voie orale à la voie parentérale (tableau III) de façon temporaire ou définitive, soit en intraveineux continu si le malade possède une voie centrale, soit en sous-cutané continu. En ville, il est tout à fait possible d instituer un traitement par morphine par voie parentérale continue grâce aux pompes programmables. Celles-ci peuvent être prescrites dans le cadre d une hospitalisation à domicile demandée par le médecin traitant ou auprès de prestataires de service qui assurent la formation des infirmières libérales au maniement de ces pompes. Le tableau IV indique les modalités de conversion morphine orale-morphine par voie parentérale. Le calcul de la dose des interdoses, leur rythme de délivrance à la demande et la titration de la dose des 24 heures nécessaire au soulagement du patient se font de la même façon que pour la voie orale. Pour les pompes programmables, la prescription de morphine peut se faire pour 28 jours. Sur l ordonnance sécurisée, il faut indiquer la dose totale des 24 heures (dose de morphine en continu + la totalité des interdoses possibles par 24 heures), la dose totale sur sept jours et la durée de prescription. En effet, le pharmacien ne délivrera la morphine injectable que tous les sept jours. Pour l infirmière, il faut indiquer la dose de morphine en continu, celle des interdoses et, suivant les pompes, la période d interdiction entre deux interdoses (par exemple 4 heures) et/ou la dose totale à ne pas dépasser sur 4 heures. Les autres morphiniques Ces morphiniques ne doivent être utilisés qu en deuxième intention, lorsque la morphine est mal tolérée, avec des effets secondaires tels que des nausées et des vomissements non gérés par les traitements antiémétiques, de la somnolence, de la confusion, des hallucinations limitant l augmentation nécessaire des doses. Néanmoins, l apparition d effets secondaires au cours d un traitement stable jusque-là L apparition d effets secondaires au cours d un traitement stable jusque-là bien toléré doit faire rechercher une autre cause avant d incriminer la morphine. bien toléré doit faire rechercher une autre cause avant d incriminer la morphine. Du fait de l absence actuelle de forme à libération immédiate de ces morphiniques, la titration se fera avec la morphine à libération immédiate, dont les doses utilisées seront converties pour la titration du morphinique choisi. Patch de fentanyl (Durogesic ) L intérêt de ce morphinique est triple : sa voie transdermique, qui permet d éviter la voie orale en cas de vomissements sans avoir recours à la voie parentérale, le moindre risque de surdosage en cas d insuffisance rénale du fait de l accumulation de métabolites inactifs et un effet constipant moins important que celui de la morphine. Néanmoins, comme avec la morphine, la prudence reste de règle pour les patients âgés, fragiles, insuffisants rénaux ou respiratoires. Lors de son initiation, l effet antalgique n apparaît qu au bout d environ 12 à 18 heures et l ajustement des doses est plus long, toutes les 72 heures, ce qui nécessite l utilisation d interdoses de morphine pour la titration (10 mg pour un patch à 25 µg/h). Les doses équivalentes à la morphine varient selon les études (tableaux V et VI). La table d équivalence dite de Donner est la plus utili- Tableau V. Fentanyl transdermique (Durogesic ). Prescription de 28 jours (délivrance par 14 jours) Libération prolongée (72 heures) Patch de 25, 50, 75 et 100 µg/h Conversion morphine orale patch de fentanyl (mg/24 h) (µg/h) puis, tous les 90 mg supplémentaires, ajouter 25 µ/h Tableau VI. Table d équivalence dite de Donner. Conversion morphine orale (mg/24 h) patch de fentanyl (µg/h) puis, tous les 60 mg supplémentaires, ajouter 25 µg/h Correspondances en médecine - n 1, vol. III - janvier/février/mars

4 dossier sée. Pour la titration, l augmentation de 25 µg/h se fera en cas de consommation d au moins 60 mg d interdose de morphine orale par 24 heures. Le passage d une morphine LP au patch de Durogesic se fera de la façon suivante : pose du patch et, en même temps, prise de la dernière dose de morphine LP ; à l inverse, ablation du patch avant de reprendre la morphine LP 12 heures plus tard. Dans un cas comme dans l autre, il faudra prévoir des interdoses. Hydromorphone (Sophidone ) Ce morphinique LP s administre comme la morphine LP, toutes les douze heures. Il suffit de substituer à cette dernière la dose équivalente de Sophidone (tableau VII). Son intérêt est sa bonne tolérance en cas d effets secondaires mal contrôlés avec la morphine. Il est à noter que son augmentation se fait au minimum de 8mg en deux prises sur les 24 heures, soit 60 mg en dose équivalente morphine. Le risque d accumulation en cas d insuffisance rénale est le même que pour la morphine. Tableau VII. Hydromorphone (Sophidone ). Prescription de 28 jours Libération prolongée : toutes les 12 heures Comprimé de 4, 8, 16 et 24 mg Conversion morphine orale-hydromorphone : 30 mg de morphine = 4 mg d hydromorphone ou dose de morphine = 7,5 x dose d hydromorphone Méthadone En France, la méthadone est un opioïde essentiellement connu pour son utilisation dans les programmes de traitement substitutif s adressant aux toxicomanes. Utilisé dans les autres pays européens dans le traitement des douleurs cancéreuses, cet opioïde commence à être prescrit en France dans ce cadre, même s il n a pas encore reçu l AMM. Son efficacité dans les douleurs avec composante neurogène fait tout son intérêt. Il a sa place dans la rotation des opioïdes en cas d intolérance ou d escalade des doses des autres opioïdes. Son initiation, ou sa substitution à un traitement opioïde antérieur, est délicate ; il existe différents protocoles. Initiation et substitution ne Utilisée dans les autres pays européens dans le traitement des douleurs cancéreuses, la méthadone commence à être prescrite en France dans ce cadre, même si elle n a pas encore reçu l AMM. peuvent se faire que lors d une courte hospitalisation, de 5 à 7 jours. La méthadone se prend par voie orale, le plus souvent toutes les 8 heures avec, si besoin, des doses supplémentaires toutes les 6 heures au maximum. Elle est délivrée tous les 7 jours dans ce contexte par les pharmacies des hôpitaux et, depuis peu, par les pharmacies de ville. Effets secondaires des morphiniques Toute initiation d un traitement morphinique devra comporter une information détaillée à remettre au patient sur le traitement lui-même, sur les peurs qu il peut en avoir et sur les effets secondaires possibles. Les plus fréquents sont la somnolence en rapport avec la dette de sommeil, qui dure habituellement 24 heures, la constipation, constante et qui doit être systématiquement prévenue par un traitement laxatif et surveillée, et les nausées et/ou vomissements. Pour ces derniers, qui ne sont pas systématiques et ne durent habituellement que quelques jours, il faudra prescrire un traitement antiémétique sous forme lyoc ou suppositoire à prendre en cas de nécessité. Le risque de surdosage et de dépression respiratoire est très rare chez un patient cancéreux douloureux régulièrement réévalué et traité de façon continue. Toute réapparition inexpliquée d une somnolence se majorant progressivement doit conduire à interrompre temporairement le traitement morphinique et à rechercher une insuffisance rénale, une potentialisation par des traitements associés (psychotropes et en particulier benzodiazépine, alcool), une cause organique, une erreur de dose. La naloxone (Narcan ) pourra être utilisée, tout en sachant que sa durée d action est très courte. La cause du surdosage expliquée, le patient sera remis sous morphinique à une dose adaptée. Les coanalgésiques Ce sont des traitements qui, associés aux antalgiques cités, ont soit un effet antalgique dans certains types de douleur comme les corticoïdes, les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques, soit un effet potentialisateur des antalgiques comme les anxiolytiques, les neuroleptiques et les hypnotiques. Concernant ces derniers, leur prescription ne doit pas être 42 Correspondances en médecine - n 1, vol. III - janvier/février/mars 2002

5 DOSSIER systématique et leur intérêt doit être évalué du fait du risque de potentialisation de la somnolence. TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROGÈNES EN RAPPORT AVEC L ÉVOLUTION TUMORALE Repérer les douleurs neurogènes ou mixtes Les douleurs neurogènes pures sont essentiellement des séquelles des traitements anticancéreux. Ce sont les douleurs post-thoracotomie, les neuropathies douloureuses après chimiothérapie, les plexites postradiques... En cas d évolution tumorale, les douleurs sont souvent mixtes, par excès de nociception, et neurogènes. Elles peuvent se retrouver à chaque fois qu il y a lésion, envahissement ou compression d une structure nerveuse périphérique ou centrale : compression du plexus brachial dans le syndrome de Pancoast-Tobias, des nerfs intercostaux lors de l envahissement pariétal des tumeurs pulmonaires ou de la plèvre, épidurite lors de métastases osseuses... Les douleurs neurogènes sont repérées à l interrogatoire du malade par leurs caractéristiques (territoire neurologique ou en rapport avec la cicatrice chirurgicale ; composante continue souvent à type de brûlure pouvant être associée à une composante paroxystique, paresthésies) et à l examen clinique, qui retrouve des troubles de la sensibilité superficielle (hyperesthésie, hypoesthésie...) dans le territoire douloureux. Les douleurs mixtes nécessitent un traitement spécifique à un moment de l évolution de la maladie et/ou en cas de non-contrôle lors de l augmentation des morphiniques. Les douleurs neurogènes sont repérées à l interrogatoire du malade par leurs caractéristiques Ils sont efficaces sur toutes les composantes des douleurs neurogènes (composantes continue, paroxystique et hyperesthésie). Traitements Le choix du traitement sera guidé par l existence de contre-indications, le type de douleur prédominant. Observons que, contrairement aux douleurs par excès de nociception, les douleurs neurogènes sont plus difficiles à soulager et, pour trouver la dose efficace de leurs traitements, du temps est nécessaire ; cette efficacité est, en outre, souvent incomplète. En particulier, les antidépresseurs tricycliques et la gabapentine demandent une augmentation progressive des doses avec un effet retardé. Il est nécessaire d en avertir le malade. Tramadol (Topalgic, Zamudol, Contramal ) En cas de douleur légère à modérée, le tramadol est indiqué du fait de son action mixte. Si le malade est déjà sous un antalgique de palier 2 pour d autres douleurs, celui-ci peut être remplacé par le tramadol, soit seul, soit associé au paracétamol (palier 1). Si le malade est sous morphinique, il est préférable d utiliser un autre traitement, bien qu il n existe pas d effet antagoniste. La dose initiale habituelle est de 100 mg LP matin et soir. Il existe une forme à 50 mg qui peut être préférée au début chez les malades âgés ou sensibles aux effets secondaires. La dose sera augmentée en fonction de la tolérance jusqu à 200 mg matin et soir. Bien qu il soit habituellement très bien toléré, la possibilité non négligeable d effets secondaires, à type de nausées intenses et de vomissements, nécessite une information du malade. L augmentation progressive des doses, la prescription des formes à libération prolongée ainsi que d un antiémétique à prendre en cas de besoin permettent d améliorer la tolérance. Antidépresseurs tricycliques Les plus largement utilisés sont l amitriptyline (Laroxyl ) et la clomipramine (Anafranil ). Ils sont efficaces sur toutes les composantes des douleurs neurogènes (composantes continue, paroxystique et hyperesthésie). L absence de contre-indications doit être systématiquement vérifiée avant leur prescription (risque de glaucome, adénome de la prostate ou risque de rétention d urine, problème cardiaque). En cas de doute, un avis spécialisé est conseillé. Globalement, ce sont des traitements efficaces, mais dont les effets secondaires peuvent être mal tolérés, particulièrement chez les personnes âgées. Les doses devront être augmentées progressivement en utilisant la forme buvable pour l amitriptyline et en prise unique le soir. Le malade sera prévenu que ce traitement est un antidépresseur utilisé pour son action antalgique, qu il a des effets Correspondances en médecine - n 1, vol. III - janvier/février/mars

6 dossier secondaires possibles et que les effets bénéfiques n apparaîtront qu au bout de plusieurs jours. La dose maximale tolérable sera recherchée, sachant qu elle varie entre 30 mg et 150 mg, avec une moyenne de 75 mg/24 heures. Les antiépileptiques " Clonazépam (Rivotril ) Cet antiépileptique est très largement utilisé dans les douleurs neurogènes, pas toujours à bon escient. Il a tout à fait sa place en présence d une composante paroxystique importante ou mal supportée, mais il n a pas d effet sur les autres composantes des douleurs neurogènes. Son inconvénient est d induire une somnolence pouvant être majeure, surtout chez les malades âgés et/ou déjà sous d autres traitements ayant des effets sédatifs. Le clonazépam doit être donné sous forme buvable, préférentiellement le soir, et à dose progressivement croissante (par exemple, deux gouttes le soir, augmenter de deux gouttes tous les deux jours en fonction de la tolérance jusqu à la dose totale de 10 gouttes le soir). Si la tolérance est bonne et si les douleurs paroxystiques persistent dans la journée, il peut être introduit progressivement matin et midi. " Gabapentine (Neurontin ) D introduction récente en France, la gabapentine s est révélée efficace sur toutes les composantes continue, paroxystique et hyperesthésie des douleurs neurogènes. De plus, elle est mieux tolérée que le clonazépam. La dose efficace est variable d un malade à l autre, en moyenne entre et mg. Elle sera donc augmentée progressivement, en fonction de la tolérance, de 400 mg tous les 3 jours, avec des paliers de 7 jours à mg (400 mg matin, midi et soir) et à mg avant d atteindre la dose maximale de mg. La dose maximale tolérable devra être atteinte avant de conclure à son inefficacité. CONCLUSION Les traitements symptomatiques de la douleur aiguë du cancer doivent être connus de tout médecin puisque, mal contrôlée, elle génère un inconfort croissant pour le malade pendant le temps nécessaire aux investigations diagnostiques. Cette douleur augmente l état d asthénie et d anxiété du malade et l enferme alors dans une spirale infernale dont il est malaisé de le sortir. De plus, toute douleur aiguë persistante fait à plus ou moins brève échéance le lit de la douleur chronique. À ce moment, le recours aux centres d évaluation et de traitement de la douleur ou aux équipes de soins palliatifs ne doit pas être l ultime ressource thérapeutique, mais doit faire partie d une stratégie avec des échanges programmés.! P OUR EN SAVOIR PLUS... " Recommandations pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l adulte en médecine ambulatoire, ANAES, " La douleur en cancérologie. Oncologie 2000 ; 2 (4) : " Giniès P, Sirot J. Guide pratique de l antalgie. Analgésie, médicaments, matériel. Sauramps Médical, 2 e édition, 2000 ; 443 p. 44 Correspondances en médecine - n 1, vol. III - janvier/février/mars 2002