EXAMEN A 3 ANS. Nom du Médecin Référent : LIEU : Kinésithérapeute. SAFEP Autre : Psychomotricien Autre. Mère Père

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1 EXAMEN A 3 ANS Nom du Médecin Référent : LIEU : Date de la visite Age civil révolu mois. Date de naissance AG SA. Adresse (en clair) : Téléphone : ENVIRONNEMENT- MODE DE VIE - SOCIALISATION Mode de garde Ecole, Classe PS MS Suivi libéral Accueil Spécialisé Parents Non scolarisé Kinésithérapeute CAMSP SESSAD Crèche/halte-garderie Temps partiel Orthophoniste CMP/CMPP IME Assistante maternelle Temps plein Orthoptiste SAFEP Autre : Garde à domicile Avec AVS Psychomotricien Autre Intégration Facile Psychologue Dossier MDPH Difficile Ergothérapeute Proposé oui non Autre professionnel : Fait oui non AEH oui non FAMILLE Nombre d enfants vivant au foyer Rang Parents vivant en couple : oui non Niveau professionnel Activité professionnelle Bénéficie de la CMU Mère Père 1 Agriculteur 5 Employé 2 Artisan, commerçant ou chef d entreprise 6 Ouvrier 3 Cadre ou profession intellectuelle sup 7 N a jamais travaillé 4 Profession intermédiaire PATHOLOGIES DEPUIS LA DERNIERE CONSULTATION Hospitalisation(s) Nb / / Motifs : Pathologies respiratoires (en clair) : Traitements : Convulsions/ épilepsie Traitement : Autres pathologies (en clair) : Mère Père 1 Actif 5 Chômeur 2 Retraité 6 Elève, étudiant en formation 3 Au foyer 7 Autre inactif 4 Congé parental ALIMENTATION ORALITE tout est normal Commentaires alimentation Mange seul(e) Utilise la cuiller Boit au verre Accepte Gros morceaux Petits morceaux 0 Pas de problème/petites difficultés occasionnelles 1 2 Difficultés moyennes (ex : pas de morceaux, ne mange pas seul) implication particulière/parents Difficultés +++ quotidiennes (refus, fausse-route, gastrostomie) avec retentissement familial SOMMEIL tout est normal Commentaires sommeil 0 Dort seul dans sa chambre 2 Dans chambre des parents 2 Dans le lit des parents 0 Endormissement seul facile 0 Siestes Réveils nocturnes COMPORTEMENT SOCIABILITE AUTONOMIE 0 Pas de problème/petites difficultés occasionnelles Difficultés moyennes (endormissement difficile, 1 réveils nocturnes) implication particulière/parents 2 Difficultés importantes régulières qui retentissent sur la vie familiale Séparation mère-enfant : Facile Difficile Tempérament : Adapté Calme Agité, turbulent Inhibé Coléreux Opposant inquiet S intéresse aux autres enfants Peut jouer seul Pointe du doigt Se déshabille seul Attention conjointe Se brosse les dents seul Imite les gestes, les grimaces Propreté diurne Répond à son prénom Propreté nocturne Regarde l objet montré du doigt oui non tout va bien Nom Prénom 3 ans GLR 1

2 FONCTION AUDITIVE tout est normal FONCTION VISUELLE tout est normal Déficit modéré ou douteux Droit Gauche Surdité confirmée Droite Gauche Prise en charge ORL Suivi par structure spécialisée Appareillage, lequel? Prise en charge par OPH Prise en charge orthoptiste Suivi par structure spécialisée en vision Strabisme Amblyopie Troubles de la réfraction Port de lunettes ou lentilles MOTRICITE GLOBALE/COORDINATION tout acquis COGNITIF/GRAPHISME/MOTRICITE FINE tout acquis Non Acquis acquis Monte descend escaliers en alternant Court avec aisance Marche sur une ligne Tient sur un pied stable qq secondes Saute pieds joints sur place Saute loin Saute d une marche Passe couché debout sans appui Lance la balle avec les 2 mains Attrape la balle au bond (2/3) Shoote dans la balle Pédale sur le tricycle Marche sans aide à I I mois d âge réel Marche normale sans limitation Marche anormale Sur la pointe des pieds Autre anomalie de la marche Sinon Marche avec une aide technique Fauteuil roulant Aucun déplacement Non Acquis acquis Prise du crayon (pouce index majeur) Reproduit le cercle fermé Reproduit le trait vertical et horizontal Fait ses premiers bonhommes têtards Plie la feuille en 2 (démonstration) Découpe avec ciseaux selon une droite Construit un pont de 3 cubes Fait une tour de 7-8 cubes Dévisse le bouchon Revisse le bouchon Sort la pastille de la bouteille Remet la pastille dans la bouteille Encastre les formes, puzzle aisément SCORE «Acquis» I I/13 Dominance manuelle Droite Gauche PRAXIES IDEOMOTRICES Imitation de gestes en face à face tout acquis Appareillage en clair : Paumes des mains Poings fermés PARALYSIE CEREBRALE Topographie Symptôme Hémiplégie Diplégie Quadriplégie PRAXIES FACIALES Tire la langue Claque la langue Ferme les yeux Gonfle les joues Fait le bisou Spasticité Dyskinésie Ataxie Hypotonie de l axe NON tout acquis Alternance des pouces SCORE : nombre «OUI» I I/4 Index Majeur érigés (Victoire) SCORE COGNITIF (graphisme, motricité fine, praxies idéomotrices) Score total = + = I I/17 Nom Prénom 3 ans GLR 2

3 OUI NON LANGAGE COMMUNICATION (voir annexe) Utilise son prénom Utilise le «je» Connaît son âge, son sexe Communique spontanément avec l adulte Utilise le langage oral quand il joue Fait des phrases Sujet Verbe Complément Bonne articulation des mots pour être compris Exprime ses sentiments, ses désirs, difficultés Joue à faire semblant Pose des questions (Pourquoi? qui? où?) Comprend les ordres simples (sans geste) Connaît au moins 3 couleurs Connaît les notions «Devant, Derrière, en bas, en haut (dessous, dessus)» Nomme les images (vache, cheval, robe, jupe, pull, bottes, pyjama) SCORE : nombre de «OUI» I I/14 Commentaires langage/communication : Bilinguisme Poids : g Taille : cm PC :, cm IMC Poids(kg)/ Taille 2 (m 2 ) : Tension Artérielle : Comportement de l enfant lors de l examen Participe volontiers Participe peu S oppose Questionnaire ASQ36 mois ou IDE Complété Non complété. Pourquoi? Commentaires ASQ donnés aux parents Vécu familial Score : Appréciation générale des parents concernant la qualité de vie familiale suite aux problèmes éventuels de leur enfant 0 Pas de répercussion sur la vie familiale 1 Contrainte modérée ayant peu d impact sur la vie familiale 2 Inquiétudes et contraintes importantes avec impact notable sur la famille 3 Impact très lourd ayant totalement bouleversé la famille Nom Prénom 3 ans GLR 3

4 SYNTHESE DE LA CONSULTATION DE 3 ANS 0 L enfant va bien, pas de difficulté de développement, pas d inquiétude 1 L examen met en évidence des anomalies, des difficultés de développement (tableau ci-dessous) MOTRICITE GLOBALE COORDINATION 0 Pas de trouble 1 Anomalies suspectées 2 Anomalies certaines Trouble de la coordination Paralysie cérébrale Retentissement fonctionnel Niveau GMFCS I I Niveau 1 : Marche à l intérieur et à l extérieur, monte les escaliers sans imitation. Peut courir, sauter, mais avec une limitation de la vitesse et de la coordination Niveau 2 : Marche à l intérieur et à l extérieur, monte un escalier en s aidant d une rampe, mais la marche est limitée en terrain accidenté ou incliné, dans la foule. La course et le saut sont limités. Niveau 3 : La marche à l intérieur et à l extérieur, en terrain plat est assistée. Monter un escalier est possible en s aidant d une rampe. Suivant les fonctions supérieures, il est possible de se déplacer en fauteuil roulant manuel, les longs déplacements à l extérieur ou en terrain accidenté nécessitent un transport aidé. Niveau 4 : Les déplacements sont possibles en fauteuil roulant à l intérieur et à l extérieur pour les parcours connus. Niveau 5 : Le maintien de la posture est difficile, toutes les fonctions motrices sont limitées et incomplètement compensées par des aides, les déplacements autonomes en fauteuil roulant sont pratiquement impossibles et ne peuvent se faire qu en fauteuil électrique 0 Pas de trouble (Score >11) ASPECT COGNITIF GRAPHISME MOTRICITE FINE PRAXIES SCORE = I I/17 1 Anomalies suspectées ou légères sans retentissement à l école (Score [8-11]) Réévaluer avant 4 ans 2 Anomalies certaines avec retentissement à l école (Score<8) Proposer un bilan psychomoteur FONCTIONS SENSORIELLES Anomalies visuelles NON Légères (lunettes et suivi OPH) Droite Gauche Sévères (structure spécialisée basse vision) LANGAGE SCORE = I I/14 DOMAINE PSYCHOLOGIQUE (Relation, comportement, TED ) DOMAINE SOMATIQUE, AUTRE ORIENTATION A L ISSUE DE L EXAMEN DE 3 ANS Anomalies auditives NON Légères (suivi ORL) Droite Gauche Sévères (appareillage auditif) 0 Pas de trouble (Score > 8 ou ASQ comm>42) 1 Anomalies légères/ suivi orthophonique sans répercussion sur la communication) (Score [6-8] ou ASQ comm. [31-42] Réévaluer avant 4 ans 2 Anomalies sévères/ suivi orthophonique avec répercussion sur la communication (Score <6 ou ASQ comm. <31) faire bilan de langage 0 Pas de trouble 1 Anomalies légères avec difficultés dans la vie quotidienne 2 anomalies sévères (troubles psy./anomalie M-CHAT ) Consultation pédopsychiatrique ou évaluation CRA 0 Pas de trouble 1 Anomalie suspectée ou certaine sans retentissement sur la vie quotidienne 2 Anomalie certaine avec retentissement sur la vie quotidienne En clair : Lorsque l enfant aura 4 ans, l ASQ 4ans sera envoyé à la famille ± questionnaire SDQ Kinésithérapeute Psychomotricien Ergothérapeute Autre : PRISE EN CHARGE PAR Orthophoniste Orthoptiste Psychologue CAMSP Médecin MPR OPH Autre : NON CONSULTATION DE RECOURS Neuropédiatre Pédopsychiatre ORL Coordonnées des professionnels intervenants dans la prise en charge, des spécialistes des Cs de recours Nom Tél, lieu d exercice Ville Nom et ville du médecin traitant Prochain examen de suivi à réaliser à 4 ans Nom Prénom 3 ans GLR 4

5 Examen 4 ans (d après ERTL4) Réseau Grandir en LR 2014

6 Examen 4 ans (d après ERTL4) Réseau Grandir en LR 2014