Modalités thérapeutiques dans le traitement de la douleur. Marie-Chantal Côté Anesthésiologiste Hôtel-Dieu de Lévis

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1 Modalités thérapeutiques dans le traitement de la douleur Marie-Chantal Côté Anesthésiologiste Hôtel-Dieu de Lévis

2 Nociceptive Douleur Neuropathique Somatique Viscérale Périphérique Centrale Psychologique

3 Douleur chronique Démarche thérapeutique Approche Physique / Réadaptation Approche Psychologique Approche Médicamenteuse

4 Plan Pot-pourri de différentes techniques utilisées dans le traitement des douleurs chroniques But: Donner une idée de la contribution possible des techniques comme une des modalités thérapeutiques Commenter les évidences scientifiques sous-jacentes (autant que faire se peut!)

5 Evidence based medicine (EBM) Particulièrement difficile en douleur Diversité des pathologies et difficulé Dx Ex CRPS EX dos: Facette, muscle, racine, ganglion dorsal, disque, ligament, SNC, ou «all of the above» Facteurs psychologiques Difficile de faire technique double aveugle Financement

6 Complications Douleur Infection Saignement Trauma nerfs et stuctures adjacentes Ablation de stucture nerveuse adjacente Dysesthésie, allodynie, hypoesthésie

7 Complications Douleur Infection Saignement Trauma nerfs et stuctures adjacentes Injection intra-vasculaire Irritation chimique Effets secondaires des stréroïdes

8 Blocs sympathiques

9 Blocs sympathiques Indications Douleur médiée par le S (SMP) Cancer CRPS Zona, névralgie post-herpétique Insuff vasculaire MS

10 Blocs sympathiques Ganglion stellaire Ganglion coeliaque Bloc sypathique lombaire Ganglion Impar Bloc veineux EBM pas toujours de corrélation entre bloc sympathique, composante sympathique et réponse analgésique

11 Ganglion stellaire

12 Ganglion coeliaque

13 Bloc sympathique lombaire

14 Ganglion Impar (ganglion de Walther)

15 Lombosciatalgie: Approche péridurale

16 Péridurale thérapeutique Efficace si IRRITATION RADICULAIRE Lasègue, trouble moteur ou sensitif LOMBALGIE RÉCENTE (6 mois) ABSENCE DE COMPOSANTE PSY OU DE LITIGE Absence d ATCD Chx du dos Absence de composante myofaciale Pt jeune, non-fumeur

17 Péridurale thérapeutique : EBM Hernie Réponse à cout terme: modéré Effet à long terme: faible Sténose spinale et ATCD Chx du dos Évidence faible Caudale = mieux Dlr discogénique sans radiculopathie Évidence très faible

18 Péridurale thérapeutique Tx lombosciatalgie récente dont la douleur est importante et non contrôlée par analgésie et co-analgésie 80 mg dépomédrole au niveau de la Mx Caudale cc Lombaire 8-10 cc Thoracique 6-8 cc Cervicale 4-6 cc Approche trans-foraminale

19 Péridurale

20 Péridurale

21 Péridurale sous scopie Confirme bonne position Échec 2,6% 17 % totalement ou majoritairement hors canal Seulement 36% ad ventral Pas bon niveau 25-35% lombaire, ad 50% cervical Épidurogramme

22 Péridurale interlaminaire

23 Bloc foraminal

24 Bloc foraminal Cible=«safe triangle» Base du pédicule du processus transverse 40 mg Dépomédrole Complications Traumatisme radiculaire Injection intra-vasculaire Surtout cervical ou lombaire haut

25 Bloc foraminal lombaire : EBM Effet à court-terme: forte évidence Long-terme: modéré Efficacité de la douleur chez 64 à 81 % des pts Capacité fonctionnelle ~ 60 % Dépression ~ 56%

26 Bloc foraminal Cervicale EBM modéré Risque +++ Infarctus vertébobasilaire Infarctus de la moelle Rachi totale Convulsion Décès

27 Bloc foraminal

28 Bloc foraminal

29 Bloc foraminal

30 Bloc foraminal

31 Bloc foraminal

32 Approche caudale

33 Approche caudale

34 Syndrome facettaire

35 Syndrome facettaire ~ 30% low back pain (15-45 % )

36 Infiltration facettaire

37 Infiltration facettaire EBM Pas de bénéfice à long terme Utile si articulation inflammé suite à un traumatisme ou un «flare-up» Évidence modérée à court terme

38 Thermocoagulation Anatomie Branche médiane des rameaux postérieurs Neurolyse précise et contrôlée

39 Thermocoagulation

40 Thermocoagulation Blocs Diagnostiques Sélection des patients= ESSENTIEL Petit volume Pas de sédation Xylo et Marcaïne Durée du soulagement doit être «congruent» Seuil 50%, 80%, 90%?

41 Thermocoagulation Stimulation sensitive (50 Hz) et motrice (2 Hz) Lésion par radiofréquence 80 o pour 60 sec (30-90) Trois localisations rapprochées pour un même niveau, // au nerf Douleur de désafférentaion possible

42 Thermocoagulation

43 Thermocoagulation

44 Thermocoagulation: Efficacité Thermocoagulation Immédiat Long terme Cervical 70% 50% Lombaire 65% 30 à 50% Morbidité considérée négligeable EBM efficace (strong evidence)

45 Thermocoagulation:suivi Douleur intense 1-2 semaines post-op Durée du «bloc» 9 mois à 2 ans Période pour améliorer fx de risque «6 mois = on ne répète pas 6-9 mois zone grise» 9 mois de soulagement on peut répéter si bénéfices clairs analgésiques capacité fonctionnelle

46 Radiofréquence pulsée Hz Supra-physiologique Technique non-destructive Non douloureux EBM Données limitées ++

47 Muscle pyramidale

48 Infiltration muscle pyramidale/périsciatique

49 Infiltration muscle pyramidale/périsciatique

50 Sacro-iliaque

51 Articulation sacro-iliaque Prévalence % Portion fibreuse et synoviale Scinti spécificité élevée mais sensibilité basse

52 Articulation sacro-iliaque Infiltration de l articulation Sous scopie avec produit de contraste EBM modérément efficace Utile pour «flare-up» combiné à physio, ad 3 injections

53 Articulation sacro-iliaque Thermocoagulation Innervation pas aussi bien définie EBM: limitée (pas d étude randomisée) Stimulation sensitive pour identification de l innervation

54 Vertébroplastie

55 Vertébroplastie

56 Vertébroplastie Stabilisation du fragment Diminution de la douleur mécanique Ablation de terminaisons nerveuses par la chaleur Aiguille # 11 dans le centre de la vertèbre (sous scopie)

57 Vertébroplastie Injection de contraste Éviter complexe veineux S assurer de l intégrité du mur postérieure Complications < 10 % Compression (racine, moëlle), acidose et hypotension, embolie, fuite péridurale, Fx

58 ETC

59 Conclusion Interventions sur plusieurs niveaux Bloc diagnostique souvent préalable Certaines techniques plus «spécialisées» qui peuvent s avérer bien efficace si l on respecte leurs indications

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