Première partie : Evolution du regard sur les TMS

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1 Première partie : Evolution du regard sur les TMS Des frontières variables «troubles musculo-squelettiques» = vaste tableaux des maladies professionnelles : Tableau 57 RG (39 RA) = membre supérieur + genou + cheville et pied On ne parlera ici que des TMS du membre supérieur. 1

2 Les éléments anatomiques en jeu (membre supérieur) tendons gaines nerfs tissus des articulations Des mécanismes physiopathologiques divers atteintes tendineuses tendinites = inflammation du tendon près de son insertion sur l'os ténosynovite = inflammation du tendon et de sa gaine atteintes nerveuses par compression syndrome du canal carpien syndrome du défilé thoracique troubles vasculaires syndrome de Raynaud bursites (épanchement du liquide synovial) et hygromas arthrose 2

3 nombre de TMS reconnus 05/10/2008 Evolution du nombre de TMS reconnus au titre du TRG année MP57 Total MP Tableau 57 RG

4 L'explosion des chiffres (mise à jour T. 57 en 1991) + 5 à + 25 % par an Les deux-tiers des MP reconnues sous-reconnaissance manifeste : plus de SCC opérés par an. La perspective d une judiciarisation n est pas à exclure Éléments de coût Coût direct (poignet) à (épaule), moyenne pour CNAM-TS Coûts sociaux des TMS non reconnus Coûts indirects : gestion de l absentéisme, remplacements, non-qualité, désorganisation 4

5 Coût moyen net ( ) d une MP 57 ayant donné lieu à 1 d IPP, selon la localisation anatomique, 2003 attribution EPAULE COUDE POIGNET MAIN DOIGT GENOU CHEVILLE ET PIED MULTISYNDROME Coût moyen net= INRS, 2005 Les manifestations du trouble : principalement la douleur par exemple pour le syndrome du canal carpien douleurs au niveau de la main (pouce, index, majeur) engourdissement, picotement aggravation la nuit Puis gêne fonctionnelle 5

6 Une pathologie cyclique Phases d amélioration et de dégradation Déplacement des localisations Plaintes et pathologies avérées Douleurs au cours des 12 derniers mois 50 % dans l atelier Bruit de fond 15 % en population générale Douleurs au cours des 7 derniers jours 20 à 30 % Confirmation par examen médical standardisé 8 à 10 % Déclaration M.P. X % Le «nombre de TMS» ne signifie pas grand-chose L amalgame des stades de gravité empêche de voir l évolution 6

7 Évolution des approches Modèle biomécanique 7

8 Le modèle biomécanique + stress Rôle du "stress" corrélations statistiques tension musculaire générale amplifie la perception de la douleur mécanismes psychosomatiques? 8

9 Les premières douleurs = alerte alerte entendue et prise en compte = pas de pathologie grave alerte ignorée => pathologie HYPOTHESES STRESS SYSTEME NERVEUX VEGETATIF CENTRAL catécholamines micro-circulation vitesse de réparation des micro-lésions + douleurs musculaires glande surrénale corticoïdes oedème syndromes canalaires formation réticulée tonus musculaire charge biomécanique cytokines pro-inflammatoires inflammation des tendons Source : Michel Aptel, Forum TMS, 27 Novembre

10 Les «facteurs psychosociaux» le signe d un changement de regard Enquête ANACT-INSERM publiée en 1996 influence de la dépendance organisationnelle notamment pour le canal carpien Très forte relation entre TMS et risques psychosociaux dans les situations où la biomécanique du geste n est pas une cause évidente 10

11 Déterminants techniques et organisationnels Atteintes à la santé mentale Rapport psychique au travail Activité Sujet Collectif Atteintes somatiques L approche psychosomatique La dynamique identitaire Beauté et utilité du geste, potentiel personnel de créativité Le geste qui a perdu son sens : sous-utilisation du potentiel personnel Impossibilité d imaginer une amélioration Lien avec histoire personnelle Psychosomatique et immunité 11

12 L approche de Karasek Demande psychologique Faible Elevée Développement Elevée Autonomie décisionnelle Faible Risque d épuisement + soutien social Stress, souffrance psychique et insuffisance des marges de manoeuvre Pas seulement hypersollicitation Aussi insuffisance de possibilité d agir sur l environnement, «atrophie du pouvoir d agir» (Ricoeur) Lien avec le sentiment du «travail bien fait» Injonctions contradictoires, doubles contraintes Lien avec l état des collectifs 12

13 Harcèlement ou différence de logique? A B Objet du travail Il y a atteinte du rapport psychique au travail quand : Il n est pas possible d accomplir son travail d une façon qui puisse être évaluée positivement par : Soi-même Sa hiérarchie Ses collègues Ses «clients» Ses proches. 13

14 Le regard des autres : la spirale de l exclusion D abord un problème individuel Défenses Puis une menace pour le groupe Charge de travail «Contagion» «Il n y a pas d issue, l issue c est la maladie» Les TMS abîment les collectifs et les empêchent de jouer leur rôle de prévention Effet de personnalité? Le fort investissement déçu, un facteur de risque? (le métier qui échappe) L assimilation entre difficultés de l entreprise et faute personnelle? Le «retrait», protecteur?? 14

15 Déterminants techniques et organisationnels Atteintes à la santé mentale Rapport psychique au travail Activité Sujet Collectif Atteintes somatiques Pas de santé sans influence sur l environnement? Non seulement être adapté, mais être pour quelque chose dans la définition de son environnement «La santé est une façon d aborder l existence, en se sentant non seulement possesseur ou porteur, mais aussi au besoin créateur de valeur, instaurateur de normes vitales». (Canguilhem, le normal et le pathologique, P. 134) 15

16 Les TMS, une pathologie du manque de marges de manoeuvre Dans le temps réel de la production Pour faire face individuellement et collectivement à la variabilité Pour faire bien son travail Dans les évolutions de l outil de travail Pour faire respecter des conditions du travail bien fait Lors de l apprentissage L équation des TMS Sollicitation biomécanique Marges de manœuvre insuffisantes TMS Stress 16

17 De la pathologie individuelle à la pathologie organisationnelle Le syndrome TMS Opérateurs du service : Quand on n arrive pas à obtenir des changements, il devient difficile de les imaginer Encadrement de proximité : Peu d influence sur la conception des postes et de l organisation Perçu comme courroie de transmission descendante, peu de prise en compte des remontées L attitude envers les opérateurs : cause des TMS ou symptôme d un malaise de la maîtrise? Direction de l établissement Forte dépendance de décisions prises ailleurs (tutelle ) Des systèmes d information qui bloquent la remontée des mauvaises nouvelles On ne peut pas faire autrement : un sentiment général d impuissance 17

18 Blocage d une dynamique Le lien avec l économique Quantité ou événements Rigidité et souplesse Des organisations débordées pour faire face à la variabilité Des ajustements locaux, peu de remontée d information Diversité des logiques Peu de lieux pour en débattre Suite à des restructurations 18

19 Données sur symptômes et lésions Un modèle d intervention TMS Mécanismes physiopathologiques Analyse activité réelle ds une situation de travail Objet de transformation D après le modèle de M. Bellemare. Rapport IRSST R 292 Facteurs de risques Postures/ Effort/ Répétition/ Durée Vibrations/ Pressions mécaniques Froid/ Facteurs psychosociaux Déterminants des Facteurs de risques Techniques Outils, équipement, aménagement, procédé, matières premières, approvisionnement, produit, qualité, production, maintenance Organisationnels Cycles de travail, affectations, rotations, supervision, consignes, liens amont aval, mode de management, intérim Population Expérience, âge, état de santé, compétences, formation, extra professionnel (habitation) Introduire des marges de manoeuvre Pour l apprentissage Pour la production en temps réel Pour la participation à la conception et aux évolutions du poste de travail Pour l organisation de l établissement 19

20 Travail sur l augmentation du pouvoir d agir Déni, représentations bloquantes Autre chose est possible Deuxième partie : Structurer l action de prévention des TMS : la conduite de projet 20

21 Hypothèses la prévention des TMS passe par une augmentation des marges de manœuvre de tous les acteurs la participation n a pas seulement pour but d optimiser le recueil d information et les solutions, mais : de permettre une influence des opérateurs sur leur environnement de contribuer à l apprentissage et aux marges de manœuvre perçues de faire évoluer les relations sociales et les représentations Hypothèses (suite) lien impératif avec la situation socioéconomique de l entreprise et ses projets structuration comme une conduite de projet d investissement ou dans les projets d investissement fabriquer du possible un problème stratégique 21

22 Deux grandes voies Intervention d un consultant externe Formation-action si les conditions sont réunies De l alerte à la demande Susciter une demande de la part de la direction du site, Les autres difficultés et préoccupations du chef d établissement Projets (produits, process) Identifier les acteurs internes et externes Pourquoi les solutions antérieures ont été rejetées 22

23 Mettre en place une conduite de projet Projet centré sur la prévention des TMS? Projet centré sur la prévention des RPS? Prise en compte des TMS dans un projet de conception ou de reconception? Mettre en place une conduite de projet Maîtrise d ouvrage Définit les objectifs et les orientations. Garant de la cohérence technique/organisation/formation. Assure les arbitrages. Fournit les ressources. Maîtrise d œuvre Étudie la faisabilité, met au point les solutions, coordonne la réalisation, assure les mises au point après démarrage Instruction des choix Analyse des situations de référence, simulations des solutions envisagées, mise en évidence des avantages et inconvénients 23

24 Une compréhension partagée Importance d une même vision des TMS Mise en circulation du modèle explicatif Initiale Ou progressive. Le tissage du diagnostic et des solutions Comprendre ce qui se passe Fabriquer du possible Ne pas attendre d avoir tout analysé Mettre en débat le travail bien fait Favoriser la (re)construction des collectifs 24

25 Eprouver les solutions Il ne suffit pas de demander l opinion des opérateurs Attention aux effets secondaires : simuler les effets des solutions Travailler grandeur nature et pas seulement sur des plans Solutions rapides et transformations à long terme Maquettage, prototypage, travail avec des concepteurs professionnels Identifier et traiter les injonctions paradoxales Conflits de logiques Autour de la qualité du service 25

26 Organisation Gestion des variations d activité Introduire un rôle de facilitateur les petits problèmes doivent être traités vite Diminution de l intérim (à fort turn-over) Rotation, Polyvalence : oui, mais... Reconnaissance, notamment du collectif Prise en compte ultérieure des informations remontantes venant de l encadrement de proximité venant des opérateurs Formalisation de la coordination entre les différentes logiques Donner un statut aux gestes professionnels par exemple via la vidéo Revalorisation de la DRH Rôle d anticipation Gestion des âges et des compétences Prévention de l exclusion Culture du dialogue social non seulement institutionnel mais au quotidien Réflexion sur l accueil des nouveaux et la formation 26

27 Formation et accueil des nouveaux Accueil et information sur le process et les postes diversité des modes opératoires construction du geste professionnel Légitimer la plainte en temps réel Information de tous sur la nécessité d alerter en cas de douleur. Accueil infirmerie et traitement des plaintes. 27

28 L extrême vulnérabilité des «solutions» Des améliorations spectaculaires peuvent être réduites à néant par un changement de contexte social ou économique Problématique de la prévention durable 28