INEGALITES SOCIALES DE SANTE : QUELS INDICATEURS? Frédérike Limousi Staff de Santé Publique 4 janvier 2012

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1 INEGALITES SOCIALES DE SANTE : QUELS INDICATEURS? Frédérike Limousi Staff de Santé Publique 4 janvier

2 Inégalités sociales : Concepts font référence à toute relation entre la santé et l appartenance à une catégorie sociale renvoient aux écarts, généralement évitables, entre hommes et femmes, entre groupes socio économiques et entre territoires, qui ont un impact sur de nombreux aspects de la santé des populations. Gradient de santé : phénomène par lequel ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent d une meilleure santé que ceux qui sont directement au-dessous d eux, et qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont juste en dessous et ainsi de suite jusqu aux plus bas échelons. 2

3 Précarité : Concepts «Etat d instabilité sociale caractérisé par l absence d une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l emploi, permettant aux personnes et aux familles d assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux» (Wrezinski, 1987) «deprivation» : «Etat observable et démontrable de désavantage relatif face à la communauté locale ou à l ensemble de la société à laquelle appartient l individu, la famille ou le groupe» (Townsend, 1987) Désavantage social ou privation, cumul de manques 3

4 Déprivation Deux dimensions (Townsend 1987) Matérielle : manque de ressources, de services, d équipement exemples : Revenus, emploi, éducation, logement, qualité de l environnement Sociale : isolement, exclusion, fragilité du réseau social exemples : Statut marital, famille monoparentale Plusieurs niveaux de mesure Individuel Agrégé : à l échelle d un territoire (Pays, région, commune, quartier) 4

5 Inégalités sociales de santé : Quels mécanismes? 5

6 Inégalités sociales de santé : Quels mécanismes? 6

7 Inégalités sociales Quels effets sur la santé? Mortalité Mortalité toutes causes Mortalité prématurée Mortalité périnatale Morbidité Cancers Maladies cardio-vasculaires Maladies respiratoires Petit poids de naissance Indicateurs intermédiaires Consommation de soins Comportements à risque Comportements de prévention Santé perçue 7

8 Individus Inégalités sociales de santé A quelle échelle? Inégalités bien connues entre individus de différentes classes sociales Conditions de travail Logement Alimentation Accès aux soins Niveau d éducation 8

9 Territoires Inégalités sociales de santé Disponibilité des services Qualité de l environnement Stress social Sentiment d insécurité A quelle échelle? 9

10 10

11 Mesures de la déprivation : Exemples Individuel Agrégé CSP % ouvriers Indicateur Niveau d'études % de personnes diplômées Revenus Revenu médian Score EPICES TOWNSEND 11

12 Mesures de la déprivation : Exemples Individuel Agrégé CSP % ouvriers Indicateur Niveau d'études % de personnes diplômées Revenus Revenu médian Score EPICES TOWNSEND 12

13 Indicateur individuel Avantages Disponibilité des données administratives Utilisation simple Inconvénients Information limitée à une dimension Considère que seules les caractéristiques propres des individus jouent un rôle sur leurs comportements ou états de santé Erreur atomiste 13

14 Source HCSP

15 Mesures de la déprivation : Exemples Individuel Agrégé CSP % ouvriers Indicateur Niveau d'études % de personnes diplômées Revenus Revenu médian Score EPICES TOWNSEND 15

16 16

17 Mesures de la déprivation : Exemples Individuel Agrégé CSP % ouvriers Indicateur Niveau d'études % de personnes diplômées Revenus Revenu médian Score EPICES TOWNSEND 17

18 Fréquence de l obésité chez les adultes en fonction du revenu du ménage ( ) source: ObEpi survey, et et+ 18

19 Mesures de la déprivation : Exemples Individuel Agrégé CSP % ouvriers Indicateur Niveau d'études % de personnes diplômées Revenus Revenu médian Score EPICES TOWNSEND 19

20 Indicateur agrégé Avantages Si on ne dispose pas de données individuelles sociales Permet de raisonner à l échelle de territoires en terme de politique Inconvénients Information limitée à une dimension Ne permet pas de prendre en compte les spécificités individuelles Erreur écologique 20

21 L erreur écologique Source Pierre Chauvin Séminaire du CUESP Toulouse

22 Age-Standardized All-Cause Mortality Rates, by Census Tract Area- Based Socioeconomic Measures: Adults Aged 25and Older, Massachusettes,

23 Mesures de la déprivation : Exemples Individuel Agrégé CSP % ouvriers Indicateur Niveau d'études % de personnes diplômées Revenus Revenu médian Score EPICES TOWNSEND 23

24 Score individuel Avantages Intègre plusieurs dimensions Permet un repérage des personnes Inconvénients Recueil difficile Considère que seules les caractéristiques propres des individus jouent un rôle sur leurs comportements ou états de santé Erreur atomiste 24

25 Score Epices 25

26 Score Epices 26

27 Mesures de la déprivation : Exemples Individuel Agrégé CSP % ouvriers Indicateur Niveau d'études % de personnes diplômées Revenus Revenu médian Score EPICES TOWNSEND 27

28 Construction d un indice : Pourquoi? Pourquoi un indice composite? Parce que le statut socioéconomique est une notion multidimensionnelle et complexe (dimension matérielle et sociale) Parce que les variables qui la composent sont corrélées Parce qu on dispose d outils statistiques pour les construire et les utiliser Pourquoi agrégé au niveau d un territoire? Pour pallier au manque de données individuelles Pour prendre en compte l effet du contexte Dans un objectif d allocations de ressources et de planification 28

29 Construction d un indice Quelles variables? Choix des variables Littérature Avis d experts Sources de données Recensement Enquêtes 29

30 Construction d un indice : Quelle méthode de calcul? Somme de variables +/- transformées Même poids à toutes les variables Exemple : Townsend Somme pondérée Poids défini en fonction de considérations théoriques Exemple : IMD ACP (Analyse en Composante Principale) Méthode descriptive permettant de synthétiser un ensemble de données corrélées Exemple : FDep99 30

31 Construction d un indice: Quel niveau géographique? Aires «administratives» Pays Régions Cantons Communes Aires «de recensement» IRIS = îlots regroupés pour l information statistique Environ 2000 habitants Découpage des communes de plus de 5000 habitants Homogènes +++ Souvent guidé par la faisabilité Importance de l homogénéité sur le territoire 31

32 Utilisation d un indice : Quel type d études? 32

33 Utilisation d un indice : Quel type d études? 33

34 Utilisation d un indice : Quel type d études? 34

35 Quelques exemples : Townsend Angleterre, 1987 Suite aux recommandations du rapport Black Déprivation matérielle Somme de 4 variables : % de ménages sans voiture % de ménages non propriétaires % de ménages surpeuplés (>1 pers/pièce) Taux de chômage de la population active Utilisation internationale Echelle, quartier (2000 ménages) «Gold Standard» 35

36 Proportion de naissances dans chaque catégorie de poids par décile de déprivation. Région West Midland, Angleterre N Spencer, S Bambang, S Logan, L Gill. Socioeconomic status and birth weight. Comparison of an area based measure with the Registrar s General Social Class

37 Quelques exemples : UPA8 Angleterre 1980, Jarman Objectifs : Evaluation de la charge de travail des médecins Allocations de ressources aux médecins Variables sélectionnées et pondérées selon une enquête auprès des médecins : % personnes âgées vivant seules % enfants de moins de 5 ans Chômage Logements dégradés Minorités ethniques Familles monoparentales Logements surpeuplés Ménages ayant déménagé dans l année 37

38 Quelques exemples : IMD Index of Multiple Deprivation 2010 Social Disadvantage Research Centre à Oxford, mandaté par le gouvernement anglais Mise à jour régulière (2004, 2007) Objectif : politique, allocations de ressources Sept dimensions 38

39 39

40 40

41 Proportion de naissances prématurées (<34 SA) par quintile de deprivation (femmes à bas risque) Liverpool, Taylor-Robinson D, Agarwal U, Diggle PJ, Platt MJ, Yoxall B, et al. (2011) Quantifying the Impact of Deprivation on Preterm Births: A Retrospective Cohort Study. PLoS ONE 6(8): e doi: /journal.pone

42 Quelques exemples : FDep99 France INSERM, 2009 Rey G, Jougla E, Fouillet A, Hemon D. Ecological association between a deprivation index and mortality in France over the period : variations with spatial scale, degree of urbanicity, age, gender and cause of death. BMC Public Health 2009;9:33 4 variables Revenu médian % de personnes >15 ans ayant le BAC Taux de chômage de la population active % d ouvriers de la population active Première composante de l ACP Plus petite échelle d utilisation : commune Données issues du recensement INSEE, disponibles

43 43

44 Quelques exemples : Zeitlin France (Paris) 2006, INSERM U149 Variables tirées de la littérature, ACP : % ouvriers % cadres Taux de chômage Part des titulaires d un CDI % de personnes ayant un niveau d études primaires Nb de personnes par pièce Ménages sans voiture Familles monoparentales Personnes nées à l étranger Recherche sur la grande prématurité Echelle : IRIS Données issues du recensement 44

45 45

46 46

47 Impact du contexte de résidence sur les naissances prématurées après ajustement sur les caractéristiques sociodémographiques et la prise en charge, par pays de naissance de la mère, France, Seine Saint Denis

48 Merci de votre attention! 48

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