Unité de Recherche Clinique Lariboisière Saint Louis. Évaluation du Dispositif Médical. Eric Vicaut

Transcription

1 Unité de Recherche Clinique Lariboisière Saint Louis Évaluation du Dispositif Médical Eric Vicaut Février 2017

2 LES DISPOSITIFS MEDICAUX Un champ très hétérogène. Une classification basée sur les caractéristiques techniques 7

3 I- ÉVALUATION DES DM : A QUEL NIVEAU I.1- Différences Médicaments / Dispositifs médicaux I.2- Pour la mise sur le marché (Marquage CE) I.3- Pour le remboursement 8

4 Dispositifs médicaux Industrie Organisme notifié (marquage CE) ANSM (autorité compétente) Surveillance du marché Médicaments Études cliniques Industrie Mise sur le marché EMEA * ANSM Evaluation de l'efficacité et de la sécurité Commission européenne - ANSM : Autorisation de mise sur le marché (AMM) Évaluation du service attendu ou rendu Actes et technologies de santé CHU et professionnels de santé CNEDiMTS CEPP Commission de la Transparence CEAP CEPS Fixe le prix des médicaments et des dispositifs après négociation avec les industriels Fixation des prix Décision de prise en charge Ministère de la santé Établit la liste des médicaments et des dispositifs médicaux remboursables UNCAM Fixe le taux de remboursement des médicaments Fixe les tarifs et les taux de remboursement des actes après négociation avec les représentants des professionnels de santé UNCAM Établit la liste des actes remboursables 9

5 I.2- LE MARQUAGE CE (1) Modification de la directive 93/42 par la directive 2007/47 Renforcement de la notion de données cliniques pour tous les DM En particulier pour les DMI, DMIA et classes III Marquage CE = Données cliniques / Analyse critique de la littérature que si équivalence avec un autre DM démontrée Surveillance après le marquage CE avec données cliniques exigée 10

6 I.2- LE MARQUAGE CE (2) Projet de règlements européens Règlement 920/2013 du 24/09/2013 Recommandation du 24/09/2013 Renforcent la surveillance des ON «L équivalence est en général insuffisante pour ne pas réaliser d études cliniques» Système de surveillance par un comité ad hoc de la certification des DM de classe III à l étude Progrès important Mais ces données cliniques peuvent ne pas suffire, en particulier pour le remboursement 11

7 I.3- LE REMBOURSEMENT I.3.1- La Haute Autorité de Santé I.3.2- La CNEDiMTS I.3.3- La LPPR - Modes d inscription - Inscription sous nom de marque I.3.4- Évaluation des dossiers de demande de remboursement I.3.5- Évaluation des lignes génériques 12

8 I.3.1- LA HAUTE AUTORITE DE SANTE MISSIONS 1. Éclairer les pouvoirs publics dans leurs décisions de remboursement des produits et services médicaux 2. Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins 3. Améliorer la qualité des soins 4. Informer les professionnels de santé et le grand public et améliorer la qualité de l information médicale 5. Développer la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l étranger 13

9 I.3.2- LA CNEDiMTS (1) CNEDiMTS Commission Nationale d Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé une commission de la Haute Autorité de Santé 14

10 I.3.2- LA CNEDiMTS (2) COMPOSITION (Art. R du Code de la Sécurité Sociale) - Quinze membres titulaires ayant voix délibérative :. Un président : Pr Jacques BELGHITI. Deux vice-présidents,. Douze membres, - Quatre membres suppléants, - Neuf membres avec voix consultative (ANSM, DGS, DSS, DHOS, Caisses, des représentants des fabricants et des prestataires) - En tant que de besoin :. associations de patients. Laboratoire national d essai (LNE). Centre d études et de recherche sur l appareillage des handicapés (CERAH). Experts externes 15

11 I.3.2- LA CNEDiMTS (3) MISSIONS Rend des avis pour le remboursement des DM à usage individuel ou d autres produits à visée diagnostique, thérapeutique ou de compensation du handicap (sauf médicaments), et des prestations associées A la demande des fabricants / par saisines Évalue certains DM intra GHS Révise les lignes génériques Contribue à l amélioration des pratiques et des soins Missions d information : Elabore des documents de bon usage 16

12 I.3.3- LA LPPR (1) Inscriptions sur la LPPR = Liste des produits et prestations remboursables Ensemble hétérogène de produits : - Dispositifs médicaux (DM) à usage individuel - Tissus et cellules d origine humaine et leurs dérivés - Produits de santé autres que les médicaments - Prestations de service et d adaptation associées 17

13 Description générique I.3.3- LA LPPR (2) Modes d inscription 1 ligne pour tous les dispositifs avec le(s) même(s) indication(s), le même service rendu Tarif de remboursement commun Spécifications techniques minimales identiques Auto-inscription par le fabricant, pas de contrôle à priori par la CNEDiMTS Nom de marque Inscription individuelle par DM Tarif spécifique Produit à caractère innovant ou avec nécessité de suivi (clinique ou économique) ou spécifications techniques difficiles à définir Évaluation par la CNEDiMTS Éventuellement, conditions particulières d utilisation Dans les deux cas, inscription 5 ans 18

14 I.3.3- LA LPPR (3) Modes d inscription Possibilité pour les industriels de demander une inscription sous nom de marque Dans quels cas? indications particulières service rendu supérieur à celui des dispositifs inscrits sous la ligne générique absence de ligne générique existante Comment? dossier argumenté avec données cliniques 19

15 I.3.3- LA LPPR (4) Procédure d inscription (Nom de marque) Dépôt du dossier de demande de remboursement Arrêté d inscription sur la LPPR Haute Autorité de Santé Commission d évaluation des produits et prestations (CNEDiMTS) Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) Ministère de la santé 180 jours Décision d inscription prise par le Ministre 20

16 I.3.4- NOM DE MARQUE : ÉVALUATION DES DEMANDES PAR LA CNEDiMTS Évaluation : - De la population cible concernée - De la pertinence des indications - Des données cliniques fournies concernant l efficacité et la sécurité du Dispositif évalué / aux Dispositifs déjà remboursés - Service Attendu / Service Rendu - Amélioration du Service Attendu / Amélioration du Service Rendu - Études post-inscription.. 21

17 La population cible «L estimation du nombre de patients relevant des indications thérapeutiques pour lesquelles la Commission estime fondée l inscription, selon les données épidémiologiques disponibles» Art. R du Code de la Sécurité Sociale Une définition qui comprend.. l ensemble des patients susceptibles de tirer un bénéfice du dispositif et qui exclut les patients pour lesquels un bénéfice n est pas démontré les patients représentants une contre-indication 22

18 Première inscription (1) Évaluation du Service Attendu Dans chacune des indications : 1.Intérêt du produit et de la prestation 2.Impact de santé publique attendu 2 niveaux : suffisant ou insuffisant Condition du service attendu - spécifications techniques minimales - conditions particulières de prescription et d utilisation Donné pour 5 ans au plus Demande d études post-inscription en vue du renouvellement 23

19 Première inscription (1) Évaluation de l Amélioration du Service Attendu Dans chacune des innovations par rapport à : - un produit - un acte - une prestation - ou un groupe d actes, de produits ou de prestations comparables Considérés comme référence selon les données actuelles de la science admis ou non au remboursement 5 niveaux de I (apport majeur ) à V (pas d amélioration) 24

20 Renouvellement d inscription Évaluation du Service Rendu et de l Amélioration du Service Rendu Confirmation de ce qui était attendu Service rendu évalué dans chacune des indications avec - Réévaluation des critères ayant conduit à l appréciation du service attendu - Evaluation : des études demandées lors de l inscription des nouvelles données disponibles Amélioration du Service Rendu 25

21 Bilan SA / SR

22 Bilan ASA / ASR 27

23 I.3.4- LIGNES GÉNÉRIQUES : RÉVISION (1) OBJECTIF Définir médicalement : Indications Conditions de prescription et d utilisation Spécifications techniques en corrélation avec les indications Les décliner en fonction du service rendu Comparer des descriptions entre elles si nécessaire (mêmes indications, mêmes sous-groupes de population) Estimer les populations cibles Définir les modalités d évaluation d une classe de DM 28

24 I.3.4- LIGNES GÉNÉRIQUES : RÉVISION (2) «ANALYSE» «APPRÉCIATION» Littérature médicale Données HAS/ANSM Evaluation des autres agences étrangères Analyse par le service Dossier industriel Avis de la CNEDIMTS Tarification par le CEPS Décision du Ministre Recommandations au groupe d experts 29

25 II- ÉVALUATION DES DM : SPÉCIFICITÉS II.1- Une évaluation en forte évolution II.2- Une évaluation complexe 30

26 II.1- UNE ÉVALUATION EN FORTE ÉVOLUTION - D une évaluation technique à une évaluation Clinique - Marquage CE - HAS et CNEDiMTS 31

27 Le système Pleuraseal de sutures pulmonaires 1. Le but est de prévenir les fuites aériennes prolongées postchirurgicales. Si la démonstration du rapport bénéfice/risque a été jugée satisfaisante par l Europe (Marquage en Sept 2006). 2.une étude randomisée destinée à démontrer que le DM était plus efficace que les agrafes standards a montré au contraire que le DM était à la fois moins efficace et plus dangereux que les dispositifs standards. 3.C est le fabricant lui-même qui a finalement retiré le DM du marché en Mais entre 2006 et 2010 les patients européens ont pu largement «bénéficier» de ce dispositif. 32

28 Les DM d occlusion du foramen ovale persistant (FOP) 1. Proposés pour prévenir les accidents ischémiques cérébraux et sont approuvés depuis les années 90 en Europe. 2.La FDA demande deux études randomisées comparant l efficacité et la sécurité du «DM associé au traitement pharmacologique standard» versus «traitement pharmacologique standard seul». 3.Seuls les résultats d une des études ont été rendus publics par les industriels. Ils ne montrent aucune efficacité du DM mais en plus soulignent l existence de risques qui lui sont directement imputables (thrombi, fracture du DM, perforation cardiaque, troubles du rythme). 33

29 Le stent intra-cérébral Wingspan 1.Ce stent et d autres du même type sont utilisés pour dilater les artères intra-craniales athéromateuses afin de prévenir la récidive d AVC chez des patients à fort risque de rechute. 2.L utilisation de ces DM a connu une croissance considérable au cours de ces dernières années. 3.Une étude randomisée a finalement été débutée en Novembre Elle a du être interrompue de façon anticipée en 2011 tant les résultats se sont avérés défavorables pour le DM étudié. En effet, le taux d AVC était plus que doublé chez les patients qui «bénéficiaient» du stent, tant pour les AVC non fatals (12.5% vs 5.3%) que fatals (2.2% vs 0.4%). 34

30 II.2- UNE ÉVALUATION COMPLEXE CE QU IL FAUDRAIT - Technique stabilisée - Aveugle possible pour éviter les contaminations (entre autres) - Critère de jugement indiscutable - Différence importante - Évaluation à court terme 35

31 II.2- UNE ÉVALUATION COMPLEXE Les vraies difficultés méthodologiques - Plus grande difficulté de randomisation en particulier en chirurgie 36

32 II.2- UNE ÉVALUATION COMPLEXE Les vraies difficultés méthodologiques - Plus grande difficulté de randomisation en particulier en chirurgie - Aveugle pas toujours possible 38

33 A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension Deepak L. Bhatt, et al N Engl J Med

34 Chercher les meilleures solutions methodologiques 1. La «fenêtre de tir» des études. 2.Randomisation par Cluster 3. Mettre «le maximum d aveugle» 40

35 II.2- UNE ÉVALUATION COMPLEXE Les vraies difficultés méthodologiques - Plus grande difficulté de randomisation en particulier en chirurgie - Aveugle pas toujours possible - Interactions Dispositif / Clinicien / Structures - Critères de jugement nécessitant une longue période de suivi - Petits échantillons 41

36 II.2- UNE ÉVALUATION COMPLEXE Stabilisation des techniques Essai randomisé toujours trop tôt jusqu à ce qu il soit trop tard Randomized the first patient Iain Chalmers 42

37 Pour chaque problème trouver le meilleur compromis methodologique 1.Bien analyser les problèmes liés aux interactions DM/Structures 2.Bien discuter le choix de critères intermédiaires 3.Utiliser des techniques spécifiques pour petits échantillons 43

38 II.2- UNE ÉVALUATION COMPLEXE Les vraies difficultés méthodologiques - Plus grande difficulté de randomisation en particulier en chirurgie - Aveugle pas toujours possible - Interactions Dispositif / Clinicien / Structures - Critères de jugement nécessitant une longue période de suivi - Petits échantillons - Coût / à la population cible - Validation du traitement de référence - Innovations incrémentales rapides 44

39 Difficulté de nature industrielle 1.Difficulté de nature industrielle Lié à la taille de population cible. Déjà largement traité pour le médicament (maladies orphelines, ATU, prescription hors AMM). Lié au coût de l essai. Problème de politique industrielle. Discussion de la fourniture du DM obligatoire par le promoteur. 45

42 II.2- UNE ÉVALUATION COMPLEXE Le minimum 1. Registre systématique Fiche standardisée initiale 2. Évaluation indépendante par téléphone du devenir des malades En aveugle du traitement reçu ± récupération compte-rendu si prothèse enlevée PRO? 48

43 Les Data de la «vraie vie» Questions: Exhaustivité? Consécutivité? Représentativité? Qualité du suivi? Population(s) étudié(e)s)? 49

44 Registres ou bases de données nationales? 50

45 Les DM et la politique 51