Soins médicaux programmés à. l étranger. Un guide pratique pour les assurés belges qui voyagent à l étranger pour des soins médicaux programmés

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1 12 12 Soins médicaux programmés à l étranger Un guide pratique pour les assurés belges qui voyagent à l étranger pour des soins médicaux programmés

2 Cette brochure est une publication des Mutualités Libres. Rédaction : Christian Horemans Mise en page :Leen Verstraete Photos : Fotosearch & Phovoir Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit (impression, photocopie, microfilm, site internet ou autre) et faite sans le consentement préalable et écrit de l'éditeur, est strictement interdite. Pour des raisons pratiques, les textes ont été rédigés au genre masculin. Evidemment, "il" ou "son" peut tout aussi bien être lu comme "elle" ou "sa". Editeur responsable : Pascal Mertens Union Nationale des Mutualités Libres Rue Saint-Hubert Bruxelles Copyright mloz Bruxelles, novembre 2007

3 CONTENU Introduction 5 Chapitre 1 : Soins médicaux programmés dans l Espace Economique Européen et en Suisse 7 A. Généralités 7 B. Soins médicaux programmés avec autorisation de votre mutualité 9 C. Soins médicaux programmés sans autorisation de votre mutualité 13 D. Soins médicaux programmés en région transfrontalière 17 a. Projet IZOM 17 b. Projet Transcards 19 c. Habitants de la région transfrontalière : régime particulier pour les soins médicaux programmés dans un pays limitrophe avec autorisation 20 d. Habitants de la région transfrontalière : possibilités supplémentaires pour les soins médicaux programmés dans un pays limitrophe sans autorisation 22 E. Aperçu pour l assuré belge 24 Chapitre 2 : Soins médicaux programmés dans les pays qui ont signé une convention bilatérale avec la Belgique 27 Chapitre 3 : Soins médicaux programmés dans les pays où aucune convention n est d application 29 Chapitre 4 : Fonds Spécial de Solidarité 31 Chapitre 5 : Arbre de décision 33 Annexe : Liste des abréviations utilisées 43 MLOZ - Soins médicaux programmés à l étranger

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5 Soins médicaux programmés à l étranger Les soins médicaux programmés à l étranger constituent un dossier d actualité, assez complexe. Les législations européenne et belge sont très étendues et la demande d information très grande. Depuis ses arrêts dans les affaires Decker & Kohll en 1998, la Cour Européenne de Justice a permis de grandes évolutions en la matière. Les possibilités pour se faire soigner dans un autre état membre ont été sensiblement étendues depuis lors. La mobilité des patients au sein de l Espace Economique Européen a fait l objet de plus en plus d attention ces dernières années. D une part, les états membres veillent à ce que cette circulation transfrontalière de patients ne perturbe pas trop l équilibre financier de la sécurité sociale. D autre part, on demande davantage d informations et de sécurité juridique pour le patient qui souhaite se faire traiter ou soigner dans un autre état membre, comme l ont récemment montré les résultats d une consultation européenne en matière de services de santé, organisée par la Commission européenne. Il n existe pas seulement les réglementations belge et européenne dans ce domaine ; dans les régions transfrontalières, les acteurs du secteur de la santé collaborent déjà depuis des années pour faciliter la mobilité des patients. Grâce à des projets comme IZOM, des milliers de patients en région transfrontalière ont pu faire appel, ces dernières années, à des médecins et des hôpitaux des pays limitrophes sans devoir remplir trop de formalités. On constate, en outre, le phénomène sans cesse croissant du tourisme médical. Les interventions chirurgicales à bas prix pratiquées en Europe de l est et en Asie ont de plus en plus de succès. Il existe également certains pays, comme les Etats-Unis, où la médecine évolue rapidement et où les nouveaux traitements pour certains types de patients offrent une meilleure garantie pour leur santé, mais à quel prix! Dans tous ces dossiers, la même question revient sans cesse : les frais médicaux sontils pris en charge ou remboursés par ma mutualité en Belgique? La réponse à cette question n est pas simple. Cette brochure reprend les différentes possibilités pour les soins médicaux au sein et en dehors de l Europe. Outre les 4 chapitres consacrés à la réglementation, le lecteur pourra luimême déterminer, via un arbre de décision au chapitre 5, s il remplit les conditions pour se faire traiter ou soigner à l étranger et bénéficier d un remboursement par la mutualité belge. Il va de soi que cet arbre de décision sert uniquement à vous mettre sur la bonne voie et qu il vous est conseillé de contacter votre mutualité pour obtenir un avis plus détaillé. Le contenu de cette brochure ne s applique qu aux personnes qui paient des cotisations sociales en Belgique et qui souhaitent voyager à l étranger pour des soins médicaux. Il se limite également aux soins médicaux programmés à l étranger et ne traite pas de la matière des soins médicaux urgents lors d un séjour à l étranger. Avec cette brochure d information, les Mutualités Libres espèrent contribuer à plus de clarté sur un sujet qui continuera, sans nul doute, à évoluer au cours des prochaines années. Les Mutualités Libres espèrent que les futures évolutions permettront une certaine simplification... un avis que partagera sans doute le lecteur.

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7 7 1. SOINS MÉDICAUX PROGRAMMÉS DANS L ESPACE ECONOMIQUE EUROPÉEN ET EN SUISSE A. Généralités 1. Quels sont les pays qui font partie de l UE? L Union Européenne (UE) se compose de 27 états membres, à savoir : Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Allemagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Grande-Bretagne, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Autriche, Pologne, Portugal, Roumanie, Slovénie, Slovaquie, Espagne, République Tchèque et Suède. 2. Quels sont les pays qui font partie de l EEE? L Espace Economique Européen (ou EEE) se compose de 30 états membres, à savoir les 27 états membres de l UE plus la Norvège, l Islande et le Liechtenstein. 3. Dans quels pays s appliquent les règlements européens? La réglementation européenne s applique dans les 30 états membres de l EEE ainsi qu en Suisse. Bien que la Suisse ne soit pas membre de l UE, ni de l EEE, elle applique depuis le 1 er juin 2002 la réglementation européenne en matière de sécurité sociale. La jurisprudence et l interprétation des règlements par la Cour Européenne de Justice s appliquent uniquement dans l EEE et non en Suisse, ce qui est loin d être sans importance, comme vous pourrez le constater dans la suite de cette brochure. Certains états membres européens ont exclu certaines îles et certains territoires d outre-mer du champ d application des règlements européens. Ces îles et territoires exclus sont les suivants : > Pour la France : Nouvelle-Calédonie, St Pierre et Miquelon, Wallis et Futuna, Polynésie Française, Bellinghausen, Bora Bora, Tiao, Fatu Hiva, Iles Gambier, Iles Gloucester, Les Marquises, Mururoa, Muku Hiva, Pakapuka, Rapa, Tahiti, Iles Tuamotu, Tubuai, St Martin, St Barthélemy. > Pour la Grande-Bretagne : Ile de Man, Iles anglonormandes Jersey, Guernesey, Aurigny, Sercq, Iles Falkland, Antigua, Anguilla, Bahamas, Barbados, Belize, Bermudes, Dominique, Grenade, Jamaïque, Iles Cayman, St Kitts et Nevis, Montserrat, St Hélène, Trinité et Tobago. > Pour les Pays-Bas : Antilles Néerlandaises, Aruba, Saba, Curaçao, Bonaire, Suriname, St Martin. > Pour le Danemark : les îles Féroé. > Au nord de Chypre, qui est une partie occupée par la Turquie, les règlements européens ne s appliquent pas non plus. Les mini états de Monaco, Saint Marin, Andorre et le Vatican ne font pas partie de l UE ni de l EEE et n ont signé aucun accord avec l UE. La réglementation européenne n y est donc pas appliquée. Ces minis états doivent être considérés comme des pays sans convention (plus de détails à partir du point 57). 4. Quelle législation européenne réglemente les soins médicaux programmés dans un autre état membre de l EEE et en Suisse? Les règlements suivants constituent les textes européens de base en matière de sécurité sociale : Règlement (CEE) n 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté. Règlement (CEE) n 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 fixant les modalités d'application du règlement (CEE) n 1408/71 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté. Ces règlements n ont pas pour but d harmoniser et d organiser les systèmes de sécurité sociale des états membres, mais de permettre une coordination de l application des différents systèmes nationaux. Ces deux règlements font l objet d une actualisation et d une révision. La révision du Règlement n 1408/71 est déjà terminée et publiée. Ce règlement est désormais intitulé comme suit : Règlement (CE) n 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale. Ce nouveau règlement entrera en vigueur lorsque l arrêté d exécution, c est-à-dire la révision du Règlement n 574/72, sera terminé. La publication de cette seconde révision n est pas attendue avant Jusqu à cette date, les Règlements n 1408/71 et 574/72 restent intégralement d application. MLOZ - Soins médicaux programmés à l étranger

8 8 5. Quelles sont les personnes qui peuvent bénéficier de l application de cette réglementation européenne? Chaque pays peut déterminer les personnes visées par l application des règlements européens. Presque tous les assurés belges c est-à-dire les personnes qui paient leurs cotisations sociales en Belgique tombent sous l application des règlements, indépendamment du régime auquel ils appartiennent : salariés, indépendants, pensionnés, étudiants,... Cela vaut également pour les personnes à charge, c est-à-dire les personnes inscrites auprès de la mutualité à charge d une autre personne. Certaines catégories, comme les diplomates belges, ne peuvent pas faire appel à la réglementation européenne. A l exception du Danemark, la nationalité de la personne concernée ne joue aucun rôle dans les 26 autres états membres de l UE. Celui qui ne possède pas une nationalité européenne mais qui paie des cotisations sociales dans un état membre de l UE, tombe également sous l application des règlements européens. Pour le Danemark, la Norvège, l Islande, le Liechtenstein et la Suisse, les règlements européens s appliquent uniquement pour les nationalités suivantes : > Pour le Danemark : les nationalités des pays de l EEE, la nationalité suisse ou le statut d apatride ou de réfugié; > Pour la Norvège, l Islande et le Liechtenstein : les nationalités des pays de l EEE et le statut d apatride ou de réfugié; Il faut également tenir compte de la situation de la personne concernée : > Une personne est inscrite auprès de la mutualité en qualité de titulaire : elle doit posséder une des nationalités ou statuts mentionnés ci-dessus; > Une personne est inscrite auprès de la mutualité en qualité de personne à charge du titulaire : afin qu elle puisse bénéficier de l application des règlements européens, le titulaire doit posséder une des nationalités ou statuts mentionnés cidessus; > Une personne est inscrite auprès de la mutualité en qualité de veuve, veuf ou orphelin : afin qu elle puisse bénéficier de l application des règlements européens, le titulaire ou la veuve/le veuf/l orphelin même doit posséder une des nationalités ou statuts mentionnés ci-dessus. Celui qui, pour ces 5 pays, ne remplit pas ces conditions de nationalité ne tombe pas sous l application des règlements européens et doit donc considérer ces pays comme des pays où aucune convention n est d application (plus de détails à partir du point 57). Exemples : Un assuré belge de nationalité américaine souhaite se faire soigner en Grande-Bretagne. Application des règlements européens. Un assuré belge de nationalité libanaise souhaite se faire soigner en Norvège. Les règlements européens ne s appliquent pas et la Norvège est à considérer comme un pays sans convention pour la personne concernée. Une conjointe de nationalité belge est renseignée auprès de la mutualité comme personne à charge d un salarié de nationalité japonaise. Elle souhaite subir un traitement en Suisse : les règlements européens ne s appliquent pas. > Pour la Suisse : les nationalités des pays de l UE (à l exception de la nationalité bulgare ou roumaine), la nationalité suisse et le statut d apatride ou de réfugié. MLOZ - Soins médicaux programmés à l étranger

9 9 B. Soins médicaux programmés avec autorisation de votre mutualité 6. Que disent les règlements européens sur les soins médicaux programmés à l étranger? Les soins médicaux programmés sont abordés dans seulement 2 articles des règlements européens 1408/71 et 574/72. L article 22 du règlement européen 1408/71 stipule ce qui suit : 1. Le travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la législation de l'état compétent pour avoir droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l'article 18 et : a) b) c) qui est autorisé par l'institution compétente à se rendre sur le territoire d'un autre État membre pour y recevoir des soins appropriés à son état, a droit : i) aux prestations en nature servies, pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de la législation qu'elle applique, comme s'il y était affilié, la durée de service des prestations étant toutefois régie par la législation de l'état compétent ; ii) L'autorisation requise au titre du paragraphe 1 point c) ne peut pas être refusée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'état membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et si ces soins ne peuvent, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie, lui être dispensés dans le délai normalement nécessaire pour obtenir le traitement dont il s'agit dans l'état membre de résidence. 3. Les paragraphes 1, 1 bis et 2 sont applicables par analogie aux membres de la famille d'un travailleur salarié ou non salarié. L autre article est l article 22 du règlement européen 574/72 et il stipule ce qui suit : 1. Pour bénéficier des prestations en nature en vertu de l'article 22 paragraphe 1 point b) i) du règlement, le travailleur salarié ou non salarié est tenu de présenter à l'institution du lieu de résidence une attestation certifiant qu'il est autorisé à conserver le bénéfice desdites prestations. Cette attestation, qui est délivrée par l'institution compétente, indique notamment, le cas échéant, la durée maximale pendant laquelle les prestations en nature peuvent encore être servies, selon les dispositions de la législation de l'état compétent. L'attestation peut être délivrée après le départ et à la demande de l'intéressé, lorsqu'elle n'a pu être établie antérieurement pour des raisons de force majeure Les dispositions des paragraphes 1 et 2 sont applicables par analogie pour le service des prestations en nature, dans le cas visé à l'article 22 paragraphe 1 point c) i) du règlement. 7. En quoi consiste concrètement cette réglementation européenne? Selon l article 22 paragraphe 1, c, i) et paragraphe 2 du règlement 1408/71, un assuré belge peut se rendre dans un autre état membre de l EEE ou en Suisse pour des soins médicaux. L assuré doit toutefois demander l autorisation au médecinconseil de la mutualité belge avant de partir. Les frais médicaux sont alors pris en charge ou remboursés selon la législation et les tarifs en vigueur dans le pays où est soigné le patient. Exemple : Si une personne reçoit l autorisation de sa mutualité belge pour se faire soigner en France, les frais médicaux seront pris en charge ou remboursés selon les tarifs et les conditions de la législation française. Le même article stipule également que la mutualité belge ne peut pas refuser cette autorisation si les 2 conditions suivantes sont remplies : Le traitement ou les soins médicaux est/sont également couvert(s) en Belgique, par l assurance maladie-invalidité belge (AMI) ; Le traitement ou les soins médicaux ne peut/peuvent pas être dispensé(s) dans un délai normal pour ce type de traitement en Belgique, où il faut tenir compte de l état de santé du patient et de l évolution probable de la maladie. Les paragraphes 1 et 3 de l article 22 du règlement 574/72 stipulent que le patient doit recevoir une attestation de sa mutualité belge (le formulaire E112) dans laquelle est précisée la période pendant laquelle le patient peut bénéficier des soins médicaux. Cette attestation peut également être demandée après le départ pour le pays étranger, mais uniquement en cas de force majeure. 8. Comment applique-t-on cette réglementation européenne en Belgique? En Belgique, ce sont les mutualités qui sont responsables de l exécution de l assurance maladie. Ce sont également elles qui sont chargées de délivrer les autorisations pour les soins médicaux programmés à l étranger. MLOZ - Soins médicaux programmés à l étranger