Service de Neuropathologie Laboratoire R. ESCOUROLLE Hôpital de La Salpêtrière K. MOKHTARI

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1 Gliomes de haut grade de malignité: difficultés diagnostiques pour le neuropathologiste Service de Neuropathologie Laboratoire R. ESCOUROLLE Hôpital de La Salpêtrière K. MOKHTARI

2 Les gliomes de haut grade de malignité de ladulte Gliomes diffus de grade III ou IV OMS Astrocytomes III Oligodendrogliomes III Oligo-astrocytomes III GBM et sous-types de GBM Tumeurs rares dégénérées ou avec foyer anaplasique Xanthoastrocytome malin Gangliogliome malin

3 Gliomes diffus Pouvoir invasif Passage inéluctable à lanaplasie Résultent dune prolifération de cellules de nature néoplasique et gliale au sein de structures gliales non tumorales

4 Démarche diagnostique Toute analyse de matériel neuropathologique nécessite un minimum de renseignements cliniques: âge, localisation, premiers signes cliniques (épilepsie/déficit/hic), traitements antérieurs (radiothérapie, corticothérapie, embolisation) imagerie+++ topographie, représentativité de léchantillon: MACROSCOPIE Études complémentaires IHC Études moléculaires: Gestion du matériel tumoral: banque de tumeurs,cultures cellulaires Sang et tumeur après contrôle cytologique et anonymisation) +++

5 Classer le gliome: OMS 2007 Tumeurs neuro-épithéliales Tumeurs astrocytaires Astrocytome diffus Fibrillaire Protoplasmique Gémistocytique Astrocytome anaplasique Glioblastome Gliomatose cerebri Astrocytome pilocytique Xanthoastrocytome pléomorphe Tumeurs oligodendrogliales et mixtes Oligodendrogliome Oligodendrogliome anaplasique Oligoastrocytome Oligoastrocytome anaplasique Autres gliomes mixtes

6 Première difficulté: distinguer les différents types histologiques de gliomes

7 En pratique Densité cellulaire Identifier la population tumorale majoritaire: oligo/astrocytaire/intermédiaire/indifférencié Évaluation des critères dhistopronostic -Atypies nucléo cytoplasmiques -Mitoses -Marqueur de prolifération : Ki 67 -Nécrose, ischémique ou pseudo-palissade -Vascularisation : densité, caractéristiques endothéliales dont les mitoses -thromboses Dans le cas des biopsies : coupes en série+++

8 Oligodendrogliome anaplasique: Notion de définition stricte (Etude POLA) Anaplasie: hypercellularité, ACN, mitoses, PEC, +/- nécrose

9 Oligodendrogliome anaplasique III: IHC GFAP GFAP INA Ki67

10 Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel Oligo de bas grade: PB du continuum Multiplier les prélèvements, Ki67, Vx et mitoses Oligoastrocytome anaplasique (PB de la nécrose qui basculer en grade IV) Neurocytome extraventriculaire: Aspect IRM Synaptophysine et olig 2, codelp19q Ependymome à cellules claires Topo Marqueurs: olig2 et EMA

11 Histoire naturelle des gliomes: progression inexorable vers la transformation anaplasique: la frontière étant parfois difficile à définir Hypercellularit é Atypies mitoses PMV Nécrose Grade II Grade III Grade IV

12 Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel Oligo de bas grade: PB du continuum Multiplier les prélèvements, Ki67 et mitoses Oligoastrocytome anaplasique (PB de la nécrose qui basculer en grade IV) Neurocytome extraventriculaire: Aspect IRM Synaptophysine et olig 2, codelp19q Ependymome à cellules claires Topo Marqueurs: olig2 et EMA

13 Neurocytome extraventriculaire Lésion hémisphérique bien circoncrite kystique avec un nodule mural PC+ Micros: similaire à celle du neurocytome central mais Densité moins marquée Différenciation ganglionnaire Vx hyalisés Calcifications Dc: imagerie atypique pour un oligo larchitecture en rosette et différenciation ganglionnaire Absence de codélétion 1p19q

14 Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel Oligo de bas grade: PB du continuum Multiplier les prélèvements, Ki67 et mitoses Oligoastrocytome anaplasique (PB de la nécrose qui basculer en grade IV) Neurocytome extraventriculaire: Aspect IRM Synaptophysine et olig 2, codelp19q Ependymome à cellules claires Topo Marqueurs: olig2 et EMA

15 Astrocytome III Lanaplasie focale/diffuse Mitoses Si BST: 1 mitose et Ki67 élévé >10% Absence de PEC Absence de nécrose difficile à cerner en pratique Périphérie de GBM Stade précédant langiogénèse et les phénomènes hypoxiques Intérêt diagnostique et pronostique de IDH1 Astro III IDH1+>GBM IDH1+>Astro III IDH1neg>GBM IDH1 neg Hartmann et al, Acta Neuropathol 2010

16 Exemple dastrocytome anaplasique chez un patient de 50 ans, sans PC, profil génomique de groupe B (EGFR amplifié) f a

17 Oligoastrocytome anaplasique de 2 contingents : astrocytaire et oligodendroglial séparés ou mélangés et signes danaplasie ACN Hypercellularité Mitoses Mais parfois PEC Nécrose: GBMO (OMS 2007) grade III

18 Glioblastome

19 GBM à cellules géantes: sujet plus jeune, assez bien limité, p53+, Pc serait meilleur peut être confondu avec métastase de mélanome/carcinome

20 GBM à petites cellules: Prolifération de cellules monomorphes «culture» avec les autres critères du GBM Une partie des tumeurs dont limagerie est évocatrice dun GBM et étiquetées «doligo anaplasique»correspond probablement à ces formes a c

21 GBM/PNET Entité décrite par Perry, Brain Pathol 2009 amplification des gènes N-myc ou C-myc habituellement observée dans les PNETs associée à une perte du 10q PB thérapeutique b d

22 GBM à petites cellules vs métastase neuroendocrine GFAP TTF1 CK

23 GBM à petites cellules vs LMC GFAP CD20

24 GBM lipidisé et XAP

25 Tout ce qui est qualifié de gliome malin ne lest pas forcément

26 Tout ce qui est qualifié de gliome malin ne lest pas forcémentsuite

27 Le pathologiste est très tenté de faire un Dc de gliome anaplasique

28 Homme âgé de 30 ans, HIV+ depuis 5 ans Depuis 3 mois: altération de létat général avec amaigrissement (10 kg) Syndrome confusionnel daggravation progressive, syndrome cérébelleux avec paraplégie Lésion hyperintense en T2, périventriculaire et respectant le cortex

29 Que faut-il retenir? Mettre le pathologiste dans de bonnes conditions de Dc en lui résumant lhistoire clinique, limagerie+++ Représentativité de léchantillonnage: risque de sous-grader un gliome sur BST En cas discordance de grade, exiger des niveaux de coupe jusquà épuisement du bloc de paraffine Confrontations clinico-patho +/- moléculaires Frontières pas toujours très claires entre certaines variétés tumorales Gliomes grade II+ OA III avec nécrose et GBMO Astrocytome III et GBM. Exiger IDH1 Une conclusion explicite avec une synthèse claire des paramètres dhistopronostic RCP+++ Ne pas oublier: aspect pseudotumoral de certaines affections Clinique: SEP, TBK Histologique: LEMP Retenir que le diagnostic histologique est le produit d'une interprétation humaine