DIGESTIF Vomissements. Les vomissements

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Théophile Faubert
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1 03/02/2014 KHALED Louisa L2 Digestif Pr Dahan Alcaraz Relecteur 2 6 pages Les vomissements Plan A. Définition des vomissements B. Démarche diagnostique I. L'interrogatoire II. Les examens complémentaires : évaluation des conséquences III. Les examens complémentaires : recherche des causes IV. Le traitement A) Définition des vomissements Définition : Rejet brutal par la bouche du contenu de l'estomac. S'accompagne de signes sympathiques ou parasympathiques (tachycardie ou bradycardie, sueurs froides, vasoconstriction cutanée, mydriase, hypersalivation, défécation) Deux diagnostics différentiels : Régurgitation : remontée passive du contenu gastrique dans la bouche sans effort de vomissements. Mérycisme ou rumination : remontée volontaire dans la bouche d'aliments digérés, qui sont ensuite de nouveau déglutis après mastication. B) Démarche diagnostique I. L'interrogatoire L'interrogatoire porte sur : Nature du vomissement Survenue par rapport aux repas (si c'est juste après : risque d'obstacle) 1/6

2 Évolution Signes associés (douleur, fièvre) Retentissement sur l'état général (perte de poids...) Types de vomissements : A jeun grossesse, alcool En jet neurologique, HTIC (hypertension intracrânienne) Alimentaires Obstruction digestive organique ou fonctionnelle Per prandiaux Psychogènes Aucun examen complémentaire systématique pour le diagnostic. Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires servent à déterminer l'origine du vomissement. Ils sont de deux types : Ceux qui évaluent les conséquences et ceux qui recherchent la cause. II. Les examens complémentaires : évaluation des conséquences Les examens complémentaires servant à évaluer les conséquences sont la NFS, l'ionogramme, le dosage de la créatinine, la mesure du taux d'albumine, la radio du thorax et le dosage du médicament. Les conséquences et complications : Troubles hydro-électrolytiques - Hypokaliémie - Alcalose métabolique - Insuffisance rénale par déshydratation - Hypochlorémie Syndrome de Mallory Weiss : à force de vomir, le bas de l'oesophage est irrité ce qui conduit à une hématémèse (vomir du sang) Rupture de l œsophage (syndrome de Boerhaave, plutôt rare) Inhalation avec pneumopathie Œsophagite Hémorragie sous conjonctivale Dénutrition (pour les vomissements chroniques) Interruption des traitements oraux (antiépileptiques...) : nécessité d'administrer le médicament par voie veineuse 2/6

3 III. Les examens complémentaires : recherche des causes Les causes évidentes : Grossesse, Chimiothérapie Les vomissements aigus Les vomissements chroniques (>7jours) a) Les causes évidentes : Grossesse : Vomissements du premier trimestre : - physiologiques (50% des femmes), sans retentissement sur l'état général. - Hyperemesis Gravidarum (3,5 pour 1000) associé à une déshydratation, des pertes ioniques, et une dénutrition +/- cytolyse et cholestase. Cause inconnue. Vomissements du troisième trimestre : stéatose aiguë gravidique, qui peut être un signe de pré-éclampsie. Vomissements chimio-induits : Vomissements aigus : <24h après le début du traitement (rare) Vomissements chroniques : > 24h après le début du traitement Vomissements anticipés : Avant l'administration Dépend de la dose de chimiothérapie et du produit Facteurs qui augmentent le risque : mode d'administration, anxiété, sexe (les femmes vomissent plus «facilement» que les hommes...), vomissements lors de chimiothérapies précédentes. b) Vomissements aigus : Causes digestives Médicales : - Gastroentérite aiguë et toxi-infection alimentaire Hépatite aiguë - Ulcère - Colique hépatique ou néphrétique 3/6

4 Chirurgicales : DIGESTIF Vomissements - Occlusion (exemple : tumeur au colon avec vomissements fécaloïdes) - Péritonite - Cholécystite aiguë - Infarctus mésentérique - GEU (grossesse extra-utérine) : dès les premiers soupçons, on fait un bilan β-hcg par précaution. Causes médicamenteuses et toxiques - Alcool Médicaments : ATB, Théophylline, Morphiniques... Causes neurologiques : (vomissements en jet sans signes associés) Migraine Maladies vestibulaires Méningite HTIC Hémorragie méningée Si suspicion, il faut toujours commencer par un scanner et jamais par une ponction lombaire car si il y a une tumeur, la PL peut causer un engagement et entraîner la mort. Causes métaboliques et endocriniennes : Hyponatrémie Hyperthyroïdie Hypercalcémie Acidocétose diabétique Insuffisance rénale aiguë Insuffisance surrénale aiguë 4/6

5 Signes associés à rechercher (important!) : Céphalées Fièvre Antécédents de traumatisme crânien c) Vomissements chroniques : Causes digestives hautes : Mécaniques : - Ulcère gastro-duodénal - Cancer (gastrique, duodénal, du pancréas) Fonctionnelles : - Gastroparésie (diabète) - Post-opératoire Causes digestives basses Mécaniques : - cancers, carcinome - maladie de Crohn - post-radiothérapie - adhérences, brides - volvulus, invagination Fonctionnelles : - POIC (Pseudo Obstruction Intestinale Chronique) - diabète Causes psychogènes, psychiatriques : - Anorexie, Boulimie - Vomissements psychogènes (les listes sont là à titre d'exemple) 5/6

6 IV. Le traitement Indication d'hospitalisation en urgence : Complications des vomissements Urgences médico-chirurgicales Troubles hydro-électrolytiques Troubles de conscience (inhalation,,,) Impossibilité de réhydratation par voie orale Impossibilité de prendre un traitement indispensable par voie orale (anti-vitamine K ou antiépileptique) Traitement de la cause en priorité, puis traitement symptomatique quand on ne peut pas traiter la cause (par exemple, dans le cas de la femme enceinte, la cause ne se traite pas donc on ne traite que les vomissements) Traitements Symptomatiques Antiémétiques (à ne pas retenir) : Neuroleptiques de la famille des Benzamides Neuroleptiques de la famille des Butyrophénones Phenothiazines Anti 5HT3 (sétrons) Agonistes des Rc de la substance P NK1 Corticoïdes CONCLUSION : On doit dépister les conséquences graves et rechercher les causes vitales c'est-àdire les causes neurologiques, métaboliques et chirurgicales. D'où l'importance de l'interrogatoire et de l'examen clinique. 6/6

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