PROGRAMME DE SUBVENTIONS COMMUNAUTAIRES FORMULAIRE DE DEMANDE

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1 PROGRAMME DE SUBVENTIONS COMMUNAUTAIRES FORMULAIRE DE DEMANDE Date limite de réceptin des demandes ᴏ 1 er avril annuelle ᴏ 1 er ctbre annuelle ᴏ 1 er février - estivale Type de subventin (sélectinner une ptin) ᴏ Annuelle lcale ( $ maximum) ᴏ d été lcale (5 000 $ maximum) ᴏ Annuelle prvinciale ( $ maximum) ᴏ d été prvinciale ( $ maximum) Régin dans laquelle le prjet sera réalisé (sélectinner une ptin) Pur déterminer la bnne régin, cnsultez la carte sur le site ᴏ Nrd ᴏ Régin de la prvince (en chisir une ci-dessus) ᴏ Centre ᴏ Le prjet cncernera plus d une régin. ᴏ Sud ᴏ Les participants au prjet viendrnt de plus d une régin. Demande de subventin (en dllars) Organisme RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR (Veuillez inscrire vs répnses dans les znes mbrées.) Adresse Cllectivité Persnne-ressurce principale Titre du pste u de l empli Téléphne Curriel Télécpieur Cde pstal Persnne-ressurce remplaçante Titre du pste u de l empli Téléphne Curriel Télécpieur Fnds des initiatives cmmunautaires 1 février 2017

2 CRITÈRES D ADMISSIBILITÉ Les rganismes de la Saskatchewan sans but lucratif et cnstitués en persnne mrale snt admissibles à des subventins du Fnds des initiatives cmmunautaires (FIC). Si le demandeur est un grupe cmmunautaire sans persnnalité mrale, un rganisme admissible dit accepter les fnds en sn nm. (Pur plus d infrmatin, cnsulter les directives du prgramme u L rganisme est-il cnstitué en persnne mrale? ᴏ Oui Inscrire le numér de cnstitutin en persnne mrale de la Saskatchewan. ᴏ Nn Indiquer le nm de l rganisme qui administrera les fnds pur le cmpte du demandeur. Indiquer la relatin entre le demandeur et cet rganisme. ᴏ Administratin des fnds seulement ᴏ Organisme parent lié au cmité u au grupe ᴏ Partenaire d exécutin de prgrammes Renseignements sur le partenaire endsseur Adresse pstale : Cllectivité : Persnne-ressurce : Titre du pste u de l empli : Le partenaire endsseur a cnvenu de ce qui suit : ᴏ Accepter et distribuer les fnds de prjet cnfrmément au prjet appruvé par le Fnds des initiatives cmmunautaires ᴏ Recnnaître et accepter la respnsabilité de s assurer que tutes les bligatins et les cnditins liées à la subventin snt respectées. RENSEIGNEMENTS SUR LE PROJET Objectifs de financement du Fnds des initiatives cmmunautaires Indiquer les bjectifs du FIC qui sernt atteints par vtre prjet. Chisir un seul bjectif principal. Il est pssible de chisir jusqu à tris bjectifs additinnels. Principal Additinnels Objectifs de financement ᴏ ᴏ Crissance et dévelppement sains des enfants et des jeunes ᴏ ᴏ Bien-être individuel, familial et cmmunautaire ᴏ ᴏ Cllectivités ffrant un milieu favrable et inclusif ᴏ ᴏ Mbilisatin cmmunautaire et renfrcement des capacités Fnds des initiatives cmmunautaires 2 février 2017

3 Prirités de financement Seln la liste ci-dessus, veuillez indiquer le dmaine de prirités auquel vtre prjet répndra. Sélectinnez tutes les répnses applicables. Crissance et dévelppement sains des enfants et des jeunes Dévelppement de la petite enfance Prgramme parasclaire/de fin de semaine Camps d été/prgramme de lisirs Partenariats sclaires cmmunautaires Mbilisatin des jeunes/bénévlat/dévelppement du leadership Prgrammatin jeunesse Cllectivités ffrant un milieu favrable et inclusif Centenaire d une cmmunauté Anniversaire d un rganisme Autre cmmunauté, rganisme u événement histrique marquant un jaln Prgramme u événement particulier à la culture autchtne, à sn identité, à ses enseignements Festival u événement mettant en vedette les artistes, les artisans et les gens du spectacle de la Saskatchewan Festival u événement célébrant la cmpréhensin intergénératinnelle u culturelle, u la diversité. Titre du prjet Date de début du prjet Lieu(x) ù le prjet se dérulera (cmmunautés, installatins) Bien-être individuel, familial et cmmunautaire Augmentatin du niveau d activité physique Prgramme de sutien des familles Sensibilisatin au jeu cmpulsif, éducatin et prgramme de préventin Sensibilisatin à la txicmanie, éducatin et prgramme de préventin Sensibilisatin à la vilence et à l intimidatin, éducatin et prgramme de préventin Prgramme prmuvant et encurageant l adptin de styles de vie sains Réductin des barrières afin de permettre accès et participatin Mbilisatin cmmunautaire et renfrcement des capacités Initiative encurageant le bénévlat, la participatin cmmunautaire et le leadership Frmatin et sutien pur permettre à ceux qui le désirent de devenir des leaders dans leur cmmunauté Frmatin pur le persnnel u les bénévles des rganismes à but nn lucratif Initiative appuyant une cllabratin accrue entre les rganismes à but nn lucratif et les autres. Date de fin du prjet Résumé du prjet (maximum de 500 mts) Furnir un résumé du prjet qui peut être utilisé cmme descriptin de prjet aux fins d attributin des subventins et de cmmunicatin. Objectifs du prjet Décrire brièvement la cllectivité et l enjeu pur lequel vtre prjet est cnçu dans le but de le traiter. Si le prjet a déjà été réalisé, décrire brièvement les résultats btenus et tute mdificatin effectuée afin de les amélirer pur les participants. Fnds des initiatives cmmunautaires 3 février 2017

4 Si le prjet a déjà été réalisé, décrire brièvement les résultats btenus et tute mdificatin effectuée afin de les amélirer pur les participants. Décrire qui va y participer u qui va bénéficier de ce prjet. Sélectinner le grupe d âge qui bénéficiera de ce prjet. Sélectinner tus les grupes cncernés. ᴏ Enfants de 0 à 5 ans ᴏ Enfants de 6 à 11 ans ᴏ Adlescents de 12 à 16 ans ᴏ Adlescents de 17 à 25 ans ᴏ Adultes ᴏ Adultes (55 ans et plus) Déterminer les dnnées démgraphiques des participants u des bénéficiaires. Sélectinner tus les pints applicables. ᴏ Femme ᴏ Élèves du présclaire ᴏ Hmme ᴏ Élèves du primaire ᴏ Premières Natins ᴏ Élèves du secndaire (premier et secnd ᴏ Métis cycles) ᴏ Nuveaux arrivants au Canada ᴏ Étudiants pstsecndaires ᴏ Résidants urbains ᴏ Bénévles des cllectivités ᴏ Résidants ruraux ᴏ Membres de cnseils d administratin u bénévles d rganismes sans but lucratif ᴏ Persnnel d rganismes sans but lucratif D ù viendrnt les participants u les bénéficiaires? Sélectinner tus les pints applicables. ᴏ Écles(s) ᴏ Régin ᴏ Quartier(s) ᴏ Prvince ᴏ Ville/Village ᴏ Hrs prvince ᴏ Ville/Village et régins visines Déterminer tutes les caractéristiques suivantes puvant s appliquer aux participants u aux bénéficiaires. Sélectinner tus les pints applicables. ᴏ Vivant dans la pauvreté ᴏ Familles mnparentales ᴏ Sans-empli/sus emplyés ᴏ Prblèmes de gang/avec le système judiciaire ᴏ Incapacité physique ᴏ Prblèmes cgnitifs/intellectuels ᴏ LGBTTQA ᴏ Sans abris/lgements insalubres ᴏ Maladie mentale ᴏ Prblème chrnique de santé ᴏ Surpids/Obésité ᴏ Vulnérables/à risque ᴏ Islement scial/gégraphique Fnds des initiatives cmmunautaires 4 février 2017

5 Lesquels des dmaines d intérêt, ci-dessus, sernt inclus dans le prjet? Sélectinner un u tus les pints applicables. ᴏ Cmpétences/préparatin à l empli ᴏ Réductin de la discriminatin/racisme ᴏ Nutritin/sécurité alimentaire ᴏ Chix persnnel/stratégies de prise en ᴏ Rendement sclaire/sutien charge ᴏ Arts, culture, théâtre, musique ᴏ Sutiens au lgement ᴏ Sprts et lisirs ᴏ Sensibilisatin/éducatin du public ᴏ Inclusin sciale et sutiens sciaux ᴏ Recherche/évaluatin ᴏ Santé et mieux-être ᴏ Autnmie des persnnes âgées ᴏ Réductin du crime ᴏ Sutiens aux transprts À quel niveau le prjet sera-t-il principalement rganisé? ᴏ Individuel ᴏ Familial ᴏ Cmmunautaire Cmbien de fis les bénéficiaires participernt-ils au prjet? ᴏ Une seule fis ᴏ Chaque jur ᴏ Chaque semaine ᴏ Chaque mis Activités et échéanciers du prjet Indiquer les principaux types d activités qui sernt exécutés pur réaliser le prjet et leurs dates de début et de fin prévues. Descriptin de l activité Date de début Date de fin Fnds des initiatives cmmunautaires 5 février 2017

6 Résultats attendus Évaluez le nmbre de gens qui participernt u bénéficiernt de ce prjet. Décrivez les résultats et les avantages prévus qu btiendrnt les participants de ce prjet. Cmment mesurerez-vus et évaluerez-vus le succès glbal de vtre prjet? Cmment évaluerez-vus les résultats btenus par les participants? Recnnaissance du FIC Si une subventin est accrdée, indiquer cmment vus recnnaîtrez publiquement l aide du Fnds des initiatives cmmunautaires. Fnds des initiatives cmmunautaires 6 février 2017

7 RENSEIGNEMENTS BUDGÉTAIRES Furnir tutes les recettes estimatives qui sutiendrnt le prjet. Indiquer le mntant prévu au budget pur chaque surce de recettes applicable et si le revenu est cnfirmé u en attente. Surces de recettes Mntant (en dllars) Cnfirmé En attente Administratin municipale (municipalité rurale, ᴏ ᴏ village, ville) Guvernement prvincial ᴏ ᴏ Guvernement fédéral ᴏ ᴏ Sciété de dévelppement cmmunautaire ᴏ ᴏ Centraide u fndatin cmmunautaire ᴏ ᴏ Cmmandite du secteur privé (entreprises) ᴏ ᴏ Frais d inscriptin ᴏ ᴏ Cllecte de fnds ᴏ ᴏ Dns ᴏ ᴏ Autre ᴏ ᴏ Demande au Fnds des initiatives cmmunautaires Ttal du budget des revenus $ Furnir tutes les dépenses estimatives du prjet. Indiquer les dépenses que le FIC devra sutenir et le mntant de la demande. Dépenses Descriptin Dépenses (en dllars) Salaires/Avantages du persnnel Divertissement Furnitures du prjet Lcatin d équipement Lcatin d installatins Publicité/Prmtin Recnnaissance des bénévles Aliments/Nutritin Autre Autre Dépenses générales Les frais généraux en cûts indirects ne dépassant pas 20 p. 100 du mntant appruvé de la subventin snt admissibles. Les cûts indirects englbent des éléments tels que la surveillance, les frais de cmptabilité, l administratin, l assurance, la lcatin, les réparatins, les furnitures de bureau, le téléphne, les services publics et les frais de cllecte de fnds. Les factures u reçus attestant les cûts indirects, ne snt pas exigées pur en demander le rembursement, mais ne snt autrisées que si elles entrent dans cette catégrie. FIC (EN DOLLARS) Ttal du budget des dépenses $ $ Fnds des initiatives cmmunautaires 7 février 2017

8 Autres cntributins Est-ce que des biens u des services en nature sernt apprtés en cntributin au prjet? ᴏ Oui ᴏ Nn Si ui, indiquer les types de cntributins et leur valeur apprximative. Cntributeur Descriptin de la cntributin Valeur (en dllars) Est-ce que des bénévles participernt à la planificatin u à l exécutin du prjet? ᴏ Oui ᴏ Nn Si ui, indiquer le nmbre apprximatif de bénévles. Furnir une curte descriptin de la façn dnt les bénévles participernt au prjet. DÉCLARATION DU DEMANDEUR Pur terminer vtre demande, vus devez cnfirmer que vus cmprenez et acceptez tus les énncés suivants : ᴏ ᴏ J ai lu attentivement et je cmprends les critères d admissibilité prpres à ce prgramme qui snt énncés dans les lignes directrices pur présenter une demande et je cnfirme que l rganisme que je représente satisfait à ces critères. Je cmprends que l rganisme que je représente n est pas admissible à ce prgramme avant que tus les rapprts finaux en suspens pur les subventins du FIC ne sient présentés et appruvés. ᴏ J accepte les cnditins de ce prgramme et je cnviens d accepter la décisin du cnseil d administratin du FIC. ᴏ Je cnfirme que, à ma cnnaissance, les énncés dans la présente demande snt cmplets et exacts. ᴏ Je cnviens que l rganisme que je représente returnera une partie u la ttalité du financement si le prjet n est pas mené de la façn décrite dans la demande. ᴏ Je cnviens de furnir un rapprt définitif cmplet, y cmpris la vérificatin financière, au FIC dans les 60 jurs suivant la fin du prjet. ᴏ J ai imprimé u téléchargé une cpie de ntre demande remplie. Nm du représentant autrisé (en caractères Pste d imprimerie) Signature Date Remplir et présenter vtre demande en ligne au Fnds des initiatives cmmunautaires 8 février 2017