CONSULTATION D ONCOFERTILITE. Op1misa1ons en 2014 dans la prise en charge des cancers gynécologiques Aix en Provence - 11 janvier 2014

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1 CONSULTATION D ONCOFERTILITE Op1misa1ons en 2014 dans la prise en charge des cancers gynécologiques Aix en Provence - 11 janvier 2014

2 GENERALITES Améliora1on du taux de survie sans récidive > 80% à 5 ans cancer du sein, tes1s, Hodgkin taux à 20 ans 1 enfant/460 a un cancer dans les 15 premières années de sa vie Après cancer dans les plans cancer Soins de support Obliga1ons d informa1on des pa1ent(e)s sur la fer1lité et l intégrer dans le Parcours Personnalisé de Soins

3 DPC % Non Effectifs % Obs. Oui 2 7,7% Non 23 88,5% Ne sais pas 1 3,8% Total %

4 GENERALITES Règles de bonnes pra1ques cliniques et biologiques en AMP : «toute personne devant subir un traitement présentant un risque d altéra4on de sa fer4lité a accès aux informa4ons concernant les possibilités de conserva4on de gamètes»

5 PRESERVATION DE LA FERTILITE CHEZ L HOMME IMPUBERE Congéla1on de 1ssu tes1culaire Pour l instant naissances en médecine vétérinaire PUBERE Autoconserva1on de sperme (congéla1on lente et non vitrifica1on) Congéla1on de 1ssu tes1culaire

6 DPC couramment par vitrification % Oui Effectifs % Obs. Oui 9 34,6% Non 9 34,6% Ne sait pas 8 30,8% Total %

7 Réserve ovarienne- Physiopathologie Fœtus : les gonocytes (cellules germinales primordiales) migrent à 6 semaines de grossesse dans les crêtres génitales - > gonade ovogonies à 1 million d ovogonies à 3 mois, puis début de la méïose A 7 mois, 7 millions d ovocytes bloqués en prophase, puis apoptose et à la naissance, # follicules primordiaux

8 Réserve ovarienne- Physiopathologie Le stock de follicules primordiaux pour une femme est défini1f, géné1quement programmé, non renouvelable La quan1té de follicules diminue +/- vite de la naissance à la ménopause, par ovula1on (40x12 = 480 maximum) mais surtout atrésie et apoptose. La réserve ovarienne = capital restant de follicules

9 FOLLICULOGENESE 1- recrutement ini1al, indépendant de gonadotrophines Follicules primordiaux années Follicules primaires puis secondaires 120 jours Follicules antraux 71 jours

10 FOLLICULOGENESE 2- recrutement cyclique, dépendant de gonadotrophines Follicules antraux 10 Foliicules recrutés en croissance à 1 follicule dominant pré mature et des follicules atré1ques 20 jours

11 Physiopathologie- Gonadotoxicité L impact de la chimiothérapie sur la fer1lité se fait par la toxicité ovarienne, pas sur l utérus ni l hypophyse. Age (réserve ovarienne) Diminu1on des follicules en croissance seulement, mais par diminu1on du rétro- contrôle, augmenta1on du recrutement ini1al de follicules primordiaux, d où déplé1on accélérée du capital folliculaire.

12 Physiopathologie- Gonadotoxicité Perte des follicules en croissance - > aménorrhée chimio induite (ACI) Perte des follicules primordiaux - > insuffisance ovarienne Toxicité dose dépendante Classe : alkylants, procarbazine (CMF, FEC, MOPP, COPP ) > 80% ACI

13 Radiothérapie Effet- dose dépendant et frac1onnement : lésions létales de l ADN cellulaire, fibrose post radique, anomalies de vascularisa1on. Radio sensibilité utérine, risque élevé : pré- pubère 14 à 30 Gy tout âge si > 30 Gy Radio sensibilité ovarienne, risque élevé : Ab ou pelvis : pré- pubère >15 Gy, post- pubère >10 Gy, Adulte >6 Gy Corps total Axe hypothalamo- hypophysaire : Crâne >40 Gy

14 Radiothérapie Incidence sur une grossesse ultérieure liée à une mauvaise trophicité utérine : avortements spontanés prématurité hypotrophie fœtale rupture utérine mort in utero Pas d augmenta1on du risque d anomalie congénitale ou chromosomique de l enfant d une mère irradiée dans l enfance

15 PREVENTION DE LA GONADOTOXICITE PREVENTION DE LA FERTILITE

16 Préven1on de la gonadotoxicité ovarienne Agonistes de la LH- RH Mise au repos ovarien Résultats : pas d intérêt sur la réserve ovarienne ni sur le taux de grossesses ultérieures Seul intérêt (?) contracep1f Transposi:on ovarienne pour les exclure du champ d irradia:on Dans les gouwères pariéto- coliques ou en rétro utérin : préserva1on des fonc1ons exocrine et endocrine Coelioscopie Clips sur les ovaires Efficacité # 85%

17 PREVENTION DE LA FERTILITE FIV et conserva:on embryonnaire Conserva:on des ovocytes matures Conserva:on des ovocytes immatures Conserva:on de :ssu ovarien

18 PREVENTION DE LA FERTILITE FIV et conserva:on embryonnaire Conserva1on des ovocytes matures Conserva1on des ovocytes immatures Conserva1on de 1ssu ovarien

19 PREVENTION DE LA FERTILITE FIV et conserva:on embryonnaire S1mula1on/ponc1on/féconda1on/conserva1on embryonnaire Avantage : taux de grossesse # 30% Inconvénients : hyperoestrogènie (RH+) retard au TTT an1- cancéreux problèmes éthiques pour le couple : projet parental imposé, refus culpabilisant

20 PREVENTION DE LA FERTILITE FIV et conserva1on embryonnaire Conserva:on des ovocytes matures Conserva1on des ovocytes immatures Conserva1on de 1ssu ovarien

21 PREVENTION DE LA FERTILITE Conserva:on des ovocytes matures, après s1mula1on ovarienne, ponc1on ovarienne et vitrifica1on (congéla1on rapide) Avantage : rapidité de mise en place ne retardant pas ou peu le TTT an1cancéreux, excellente survie à la décongéla1on (> 90%) Inconvénient : RH+ (hyperoestrogènie modérée) Gros retard en France, autorisa1on en juillet 2011

22 DPC 15. La vitrification ovocytaire permet de conserver sans % Oui Effectifs % Obs. Oui 18 69,2% Non 0 0% ne sait pas 8 30,8% Total %

23 DPC % Non Effectifs % Obs. Oui 1 3,8% Non 22 84,6% ne sait pas 3 11,5% Total %

24 DPC vitrification ovocytaire chez toutes les femmes de moins de 40 ans ayant un cancer du sein sans aggraver leur pronostic % Oui Effectifs % Obs. Oui 21 80,8% Non 1 3,8% Ne sait pas 4 15,4% Total %

25 DPC des patientes atteintes d'un cancer % Ne sait pas Effectifs % Obs. Oui 10 38,5% Non 5 19,2% Ne sait pas 11 42,3% Total %

26 PREVENTION DE LA FERTILITE FIV et conserva1on embryonnaire Conserva1on des ovocytes matures Conserva:on des ovocytes immatures Conserva1on de 1ssu ovarien

27 PREVENTION DE LA FERTILITE Conserva:on des ovocytes (immatures) après Matura:on In Vitro (MIV) Ponc1on ovarienne sans TTT s1mulant Avantages : pas de s1mula1on, pas d hyperoestrogènie (RH+) Inconvénient : peu développée (OPK à Clamart), un seul cas de naissance en préserva1on de la fer1lité

28 PREVENTION DE LA FERTILITE FIV et conserva1on embryonnaire Conserva1on des ovocytes matures Conserva1on des ovocytes immatures Conserva:on de :ssu ovarien

29 PREVENTION DE LA FERTILITE Conserva:on de :ssu ovarien Par coelioscopie, prélèvement ovarien par1el, pour une greffe orthotopique après la fin du TTT Avantage : pas de s1mula1on, peu de délai pour organiser la coelioscopie Inconvénient : faible rendement (vingtaine de naissances) par perte folliculaire, risque théorique de réintroduc1on de cellules malignes (hémopathies)

30 PREVENTION DE LA FERTILITE CONCLUSION Meilleur moyen de préserva1on? «Concurrence» entre ces moyens Disparité na1onale Certaines méthodes peu efficaces Balance pronos1c vital/pronos1c fer1lité A suivre