L après cancer : Aspects endocrinologiques

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1 L après cancer : Aspects endocrinologiques Docteur Anne THOMIN Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Tenon, AP-HP, CancerEst, Paris Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris 6

2 Introduction Progrès en oncologie Amélioration du pronostic des cancers Augmentation de la durée de vie Augmentation incidence certains cancers Ex : cancer du sein Incidence 153,6/ par an en 1980, 269,1/ par an en 2005 taux de mortalité stable (60,4/ par an en 1980, 60,8/ par an en 2005)

3 PLAN Fertilité Ménopause Andropause Endocrinopathies

4 FERTILITE

5 Fertilité L impact des traitements anticancéreux (chimiothérapie, radiothérapie) sur la fonction ovarienne et la fertilité est connu depuis les années 70. La préservation de la fertilité est donc désormais l un des axes importants dans la prise en charge globale de ces patientes. Bien connu en pédiatrie Chute rapide de la fertilité avec les années Dépend du type de chimiothérapie

6 Impact du cancer sur la fertilité Chirurgie Cancers gynécologiques Chimiothérapie Dépend de l âge au cancer Type de chimiothérapie Radiothérapie Champ et doses Autres ttt prolongés Ex: Hormonothérapie 5 ans après cancer du sein Psychologique Grossesse= Sortir de la maladie

7 Fertilité Objectif = Vie et non Survie après cancer, passe si possible par la possibilité d une grossesse Connaître les contre-indications formelles Rôle du chirurgien : chirurgie conservatrice Rôle essentiel de la multidisciplinarité (gynécologue, oncologue, médecine de la reproduction, recherche) Concertation avec le(la) patient(e): choix partagé

8 Recommandations ASCO préserver la fertilité (JCO 2006) Prévoir le risque d infertilité Informer le patient Référer à un spécialiste en médecine de la reproduction Traitement à risque d infertilité Patient désireux d une préservation de la fertilité Technique établie Homme: - préservation de sperme (CECOS) Femme: -Préservation embryonnaire -Techniques de chirurgie conservatrice -Transposition ovarienne Méthodes en cours d étude -Cryopréservation de tissu ovarien ou testiculaire -Cryopréservation d ovocytes -Suppression ovarienne -Autres?

9 Consultation d annonce d un cancer Evoquer la fertilité +/- Consultation dédiée (spécialiste PMA) Reconnaître différentes situations dans les cancers Pas de traitement conservateur possible (ne pas donner de faux espoirs) Pas de conservation in situ des ovaires possible mais préservation envisageable Traitement conservateur possible

10 MENOPAUSE

11 Ménopause Définition : Arrêt des sécrétions ovariennes par épuisement du capital folliculaire Diagnostique clinique aménorrhée > 12 mois au delà de 50ans E2<20 pg/ml avec FSH >40 IUI/L, chez une femme plus jeune en aménorrhée ou en cas d hystérectomie

12 Chronologie des effets de la carence en E2

13

14 THM : indications Symptômes climatériques suffisamment gênants pour altérer la qualité de vie (Recommandations Afasapps 2006) Systématique en cas d insuffisance ovarienne prématurée sauf contre-indication formelle

15 Prise en charge globale 1-Hygiène de vie Activité physique Contrôle pondéral Sevrage tabagique 2-Dépistage et traitement des FDR osseux Apports calciques Correction d une carence vitamine D 3- Suivi des FDR cardiovasculaires PA Glycémie Bilan lipidique

16 THM après cancer Endomètre Col Concerne la femme âgée mais 25% avant ménopause Symptômes brutaux car traitement chirurgical INCA 2010 : Pas de CI au THM uniquement oestrogénique chez les femmes de moins de 50 ans. Peut être proposé au titre de THM secondaire à l ovariectomie bilatérale. Après 50ans, indications et CI idem que population générale Indications à valider en RCP Autorisé sauf adénocarcinomes (10-15%) Ovaire Autorisé sauf cas particuliers

17 THM : balance bénéfice/risque Risque vasculaire artériel (AVC) et veineux avec oestrogènes par voie orale Cancer du sein durée dépendant (mais pas avec association oestradiol percutanée + Pg pendant moins de 10ans) Risque ostéoporotique Cancer du côlon possible

18 THM : contre-indications Antécédent d accident thromboembolique artériel ou veineux Thrombophilie connue Antécédent de cancer du sein Atteinte hépatique aigue ou chronique AVC Hémorragie vaginale non diagnostiquée Hypersensibilité à l un des composants

19 Pour résumer recommandations Afssaps 2004 Traiter femmes symptomatiques Durée minimale Dose minimale efficace Évaluation annuelle de l intérêt Pas de recommandation sur le schéma

20 THM : Comment? Interrogatoire Symptomatologie FDR os (cf afssaps), cardiovasculaire, sein Examen clinique TA BMI examen gynécologique (seins + frottis) Bilan biologique : glycémie à jeun bilan lipidique Bilan «os» : Ca, albuminémie, TSH, Vit D Bilan morphologique Mammographie bilatérale (< 1an)

21 THM : Surveillance Une femme mise sous THS doit être surveillée Premier bilan à 3 mois puis tous les 6 mois ou au pire tous les ans Efficacité (bouffées de chaleur)- Tolérance (sein cardivasc etc)

22 Mesures non hormonales Mesures hygiénodiététiques Relaxation, acupuncture Certains antidépresseurs Abufène(AMM) Traitements locaux (ovules, crèmes, lubrifiants)

23 ANDROPAUSE

24 Andropause La testostérone baisse chez le sujet âgé, mais reste en moyenne dans les limites normales. Réduction progressive de l'activité génitale, de la fertilité, du volume testiculaire de la masse musculaire et de la pilosité. L andropause pathologique est symptomatique et le taux de testostérone est en dessous de la limite inférieure de la normale

25 Andropause : Signes hypogonadisme Asthénie Faiblesse musculaire Dépilation Baisse de libido Dysfonction érectile Dépression, anxiété insomnie irritabilité Troubles mnésiques Répartition des graisses Anémie Ostéoporose Oligospermie

26 Andropause : Indications et surveillance de la substitution androgénique Retentissement clinique ET testostéronémie matinale inférieure à la normale pour l âge Bilan initial clinique (TR) et : Hématocrite (CI au traitement si > 50%) PSA (explorer si anormal) EAL Glycémie Surveillance à 3, 6, 12 mois puis annuelle: Tolérance prostatique : TR, PSA Tolérance hématologique Tolérance métabolique : bilan glucidolipidique/an

27 Andropause Traitement de l ostéoporose Prise en charge du risque vasculaire Bilan initial interrogatoire alimentaire, tabac, alcool, ATCD personnels et familiaux mesure du poids de la taille le calcul du BMI mesure de la TA bilan lipidique complet (EAL), glycémie à jeun bilan complémentaire en fonction des anomalies découvertes Mesures Hygiéno- diététiques (cf ménopause) Mesure pharmacologiques spécifiques si nécessaire

28 ENDOCRINOPATHIES

29 Endocrinopathies Dysthyroidies induites par les thérapies ciblées pendant le traitement mais peu après Apparition à long terme d hypothyroïdies après irradiation cervicale Insuffisance surrénale après corticothérapie prolongée

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