Actualités sur l hépatite B Alexandra Ducancelle

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1 40e Colloque National des Biologistes des Hôpitaux Actualités sur l hépatite B Alexandra Ducancelle Laboratoire de virologie CHU Angers UPRES 3859 CHU Angers

2 INTRODUCTION Epidémiologie virale et histoire naturelle de l hépatite B Variabilité du VHB Mutants pré-core du VHB Recommandations EASL 2009 Indications de traitement Réponse virologique Facteurs prédictifs de réponse

3 EPIDEMIOLOGIE C E N T R E H O S PI T A L I E R Hépatite B est toujours un problème de santé publique mondial 2 milliards avec infection par le VHB 25 40% meurent de cirrhose ou de cancer du foie Population mondiale 6 milliards millions avec infection VHB chronique WHO and CDC fact sheets, available at and

4 EPIDEMIOLOGIE C E N T R E H O S PI T A L I E R Prévalence (infection Chronique) 8% Elevé 2 7% Intermédiaire < 2% Bas Prévalence (infection ancienne) 40 90% 16 55% Age prédominant au moment de l infection Périnatal et petite enfance Petite enfance 4 15% Adulte CDC, 1991

5 EPIDEMIOLOGIE Hépatite chronique B : une prévalence réévaluée à la hausse en France Estimation du taux de prévalence de l AgHBs : 0,68% (hommes : 1,2%; femmes : 0,2%) porteurs chroniques Enquête INVS, 2005

6 HISTOIRE NATURELLE DE L HÉPATITE B 95% Contage Hépatite B aiguë Guérison 5% Infection chronique 70% 30% Hépatite B chronique Portage inactif 20-30% Mutant précore cirrhose 4%/an CHC Guérison Séroconversion 1%/an

7 HISTOIRE NATURELLE DE L HÉPATITE B Copies /ml Charge VHB élevée Charge VHB intermédiaire Charge VHB faible immunotolérance immunoélimination Portage inactif réactivation Maturation de l immunité «guérison»

8 VARIABILITÉ DU VHB Epidémiologie changeante au niveau mondial Apparition de nouveaux génotypes Augmentation de la prévalence des variants du VHB (mutants AgHBs et précore) Mécanismes moléculaires Pas d activité 3 5 exonucléase de l ADN polymérase du VHB Fort pouvoir réplicatif du virus : particules virales par jour Quasiespèces virales

9 VARIABILITÉ DU VHB Deux types de variants du VHB : Variants génotypiques : Évolution naturelle des Hepadnavirus au cours du temps (adaptation du virus) Sélection au cours du temps de souches virales stables Variants phénotypiques : Émergence de variants du VHB sous une pression de sélection (immunitaire ou immunologique ou médicamenteuse)

10 VARIABILITÉ GÉNOTYPIQUE Classification des virus en 8 génotypes (A à H) AD g D a ABC dg BC AF dh E ad CD Olinger CM et al, Emerging Infectious Diseases, Vol 14 N 11 Nov 2008

11 VARIABILITÉ GÉNOTYPIQUE C E N T R E H O S PI T A L I E R Pathogénicité virale Rôle dans la progression de la maladie controversé Génotype B Génotype C Génotype A Génotype D Hépatite aiguë ND ND Moins Plus Hépatite chronique ND ND Plus Moins AgHBe + Faible élevé élevé Faible Séroconversion anti-hbe précoce tardive ND ND Clairance AgHBs Elevée faible Elevée faible Activité histologique faible Elevée faible Elevée Cirrhose, HCC faible Elevé faible Elevé Liu et al. Liver International 2005 Guettouche et al. Antiviral therapy 2005 Wai et al. Clin Liver Dis Sanchez-tapias et al. Gastroenterology 2002 Lindh et al. J Viral Hepat 2000 Mc Millian et al. Hepatology 1996 Mayerat et al. J Viral Hepat 1999

12 VARIABILITÉ PRÉ-C/C Mutants précore Décrits depuis 1981 en Italie Infection chronique par le VHB Profil sérologique : AgHBs+, AgHBe-, AntiHBe+ Persistance d une réplication virale Mutations dans la région pré-c/c Prévalence élevée dans de nombreux pays France : hépatite B AgHBe négatif : forme prédominante des infections chroniques à VHB en 2006 Barbera C et al, 1994, Pediatr Res Zarski JP et al 2006, J of Hepatol

13 VARIABILITÉ PRÉ-C/C Mécanisme moléculaire : Mutants de la région pré-core (PC) ATG 1814 ATG 1901 promoteur Gène Pré-C Gène C G1896A ARNm Pré-C/C protéine TAG Arrêt de l expression de l AgHBe Ducancelle et al, Virologie 2011

14 VARIABILITÉ PRÉ-C/C Ag HBe + Ag HBe - / Ac anti HBe + Phase réplicative ou immunotolérance Clairance Ag HBe VHB sauvage VHB mutant Brunetto. J Hepatol 1991

15 VARIABILITÉ PRÉ-C/C ET PATHOGENICITE Pouvoir pathogène controversé Hépatite fulminante Hépatite chronique Prévalence élevée (90%) (1,2) Prévalence faible (10%) (3) Mutants PC Lésions hépatiques plus sévères (4) Fibrose plus évoluée (5) Exacerbations plus fréquentes (6) Pas de Lésions hépatiques plus sévères (7) Donneurs de sang (8) (1) Omata M., N Engl J Med 1991 (4) Raimondo, G., J Hepatol 1990 (2) Lunel et al, Gastroenterology 2000 (5) Sakhuja P., Trop Doct Sci 2004 (3) Feray, C., J Hepatol (6) Brunetto, M.R.,Proc Natl Acad 1991 (8) Davidson F et al, Vox sang, 2005 (7) Xu Z.J., J of Exper and Clin Viro 2006

16 Travail en collaboration avec le Dr Syria Laperche (Institut National de Transfusion Sanguine) Prévalence de la mutation précore G1896A chez les donneurs de sang français = 60% Projet ANRS : «Etude de la variabilité des régions Précore (PC) et du Promoteur Basal du Core (PBC) du virus de l hépatite B (VHB) chez des patients atteints d une infection chronique par le VHB en France» Collaboration avec le groupe AC11 VHB et le Dr Vincent Thibault

17 CAS CLINIQUE Melle C roumaine, 30 ans AgHBs (+) >6 mois, AgHBe(+), génotype A Sérologies VIH, VHC, VHD négatives ADN VHB = 4,7 log UI/ml Transaminases = 4N TP=100%, plaquettes N PBH = A2F2 Métavir Écho hépatique normale

18 CAS CLINIQUE Question 1 : Le médecin en charge de la patiente décide de la traiter. Quelles sont les indications du traitement?

19 CAS CLINIQUE C E N T R E H O S PI T A L I E R Réponse 1 : Recommandations EASL 2009 Indications semblables pour patients AgHBe(+) ou AgHBe(-) dépendant de : ADN viral (ADN VHB) : ADN VHB > 2000 UI /ml ( copies/ml) Et/ou Transaminase (ALAT) : > N Atteinte histologique (PBH) : A2F2 Les 3 conditions de traitement sont présentes chez notre patiente : ADN VHB = 4,7 log UI/ml Transaminases = 3N PBH = A2F2 European Association for the Study of the liver. EASL Clinical Practice Guidelines; Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 50 (2009)

20 INDICATION DU TRAITEMENT C E N T R E H O S PI T A L I E R AgHBe + ou AgHBe - ADN VHB < 2000 UI/ml ALAT = N Pas de PBH ADN VHB > 2000 UI/ml Et/ou ALAT > N PBH A2F2 surveillance Traitement

21 OBJECTIFS DU TRAITEMENT ADN VHB négatif Normalisation ALAT Amélioration histologique Séroconversion HBe Séroconversion HBs Amélioration de la survie TEMPS

22 CAS CLINIQUE C E N T R E H O S PI T A L I E R Question 2 : Le médecin décide de débuter un traitement par INFpeg chez cette patiente. Est-ce un bon choix? Quels sont les critères à prendre en compte dans le choix du traitement?

23 CAS CLINIQUE C E N T R E H O S PI T A L I E R Réponse 2 : L INF est un bon choix Statut AgHBe (+) : la séroconversion anti-hbe est un résultat satisfaisant Les facteurs pré-thérapeutiques de séroconversion anti-hbe sont réunis Transaminases 3 fois la normale Charge virale faible 7 log cp/ml Score élevé d activité hépatique > A2 Femme jeune en âge de procréer durée limitée du traitement

24 UN ARSENAL THÉRAPEUTIQUE QUI S ENRICHIT Agents avec des profils d efficacité, de tolérance et de résistance différents Cytokines Analogue Nucléosidique Analogue Nucléotidique Cytokines Analogues Interféron (1992) Lamivudine (1999) Entécavir (2006) Adéfovir dipivoxil (2003) Ténofovir (2008) Peg IFN α- 2a (2005) Telbivudine Clévudine Emtricitabine

25 TAUX DE RÉPONSE APRÈS 1 AN DE TRAITEMENT EASL guidelines. J Hepatol 2009; 50:

26 OBJECTIFS DU TRAITEMENT C E N T R E H O S PI T A L I E R Taux de perte de l AgHBs induit par les traitements anti-vhb chez les patients AgHBe(+) % de patients ayant perdu l AgHBs Sous traitement 5 % 6 % 8 % Après l arrêt du traitement 11 % 15 % 2 ans 2 ans 3 ans ETV TDF TDF 3 ans 5 ans PEG IFN PEG IFN Gish et al, Gastroenterology 2007, Heathcote et al, EASL 2009, Buster et al, Gastroenterology 2008

27 OBJECTIFS DU TRAITEMENT Taux de perte de l AgHBs induit par les traitements anti-vhb chez les patients AgHBe(-) % de patients ayant perdu l AgHBs Sous traitement 5 % Après l arrêt du traitement 9 % 12 % 1 an 2 ans 5ans ETV TDF ADV 3 ans 5 ans PEG IFN Lai et al., NEJM 2006 ; Hadzianis et al Gastroenterology 2007; Marcellin et al. Gastroenterology 2009

28 CHOIX THERAPEUTIQUE Facteurs liés à l hôte : Age, sexe, état général du patient, statut immunitaire Facteurs viraux : charge virale VHB, statut AgHBe, génotype Facteurs prédictifs de réponse (pré- et perthérapeutique) Durée du traitement Historique des traitements anti-vhb

29 FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE C E N T R E H O S PI T A L I E R Traitement par Interféron alpha Chez les patients AgHBe(+), la séroconversion anti-hbe est un résultat satisfaisant Facteurs pré-thérapeutiques de séroconversion anti-hbe : Transaminases 3 fois la normale Charge virale faible 7 log copies/ml Score élevé d activité hépatique > A2 EASL guidelines. J Hepatol 2009;50:

30 FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE C E N T R E H O S PI T A L I E R Traitement par Analogues Facteurs pré-thérapeutiques de séroconversion anti-hbe : Transaminases 3 fois la normale Charge virale faible 7 log cp/ml Score élevé d activité hépatique > A2 Les mêmes que pour l interféron!!! EASL guidelines. J Hepatol 2009;50:

31 FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE Impact du génotype sur la réponse au traitement B Génotype C Réponse IFN Meilleure Moins Réponse IFNpeg Meilleure Moins Réponse Lam Controversée A D Réponse IFN Meilleure Moins Réponse IFNpeg Meilleure Moins Réponse Lam Controversée Liu et al. Liver International 2005; Kao JH et al. J Hepatol 2000 ; Kobayashi M et al. J Med Virol 2002 ; Flink Het al. Am J Gastroenterol 2006 ; Lau G et al. N Engl J Med 2005 ;.Janssen HL et al. Lancet 2005 ;.

32 DUREE DES TRAITEMENTS C E N T R E H O S PI T A L I E R Traitement à durée limitée par INFpeg 48 semaines de traitement chez les patients AgHBe (+) et AgHBe(-) Durée du traitement par analogues imprévisible Traitement à durée limitée par analogues chez les patients AgHBe (+) Les études ont montré que le traitement par analogue peut être arrêté 24 à 48 semaines après la séroconversion anti-hbe L AgHBs doit être vérifié à 6 mois d intervalle après la séroconversion anti-hbe EASL guidelines. J Hepatol 2009;50:

33 CAS CLINIQUE S12 après la mise en place de l IFN : Bonne tolérance ADN VHB = 4,2 log UI/ml (taux initial : 4,7 log UI/ml) ALAT = 3 N (taux initial : 4N) S24 après la mise en place de l IFN : Réaction cutanée au point d injection ADN VHB = 4 log UI/ml ALAT = 3 N Question 3 : poursuivez-vous le traitement?

34 CAS CLINIQUE Réponse 3 : Dans le cas de notre patiente J0 : 4,7 log UI/ml S12 : 4,2 log UI/ml S24 : 4,0 log UI/ml Baisse de 0,5 log Baisse de 0,2 log Non réponse primaire à l INF Arrêt du traitement et switch pour un analogue

35 DÉFINITION DE LA RÉPONSE À L INF C E N T R E H O S PI T A L I E R Non réponse primaire : pas de baisse d au moins d 1 log UI/ml à S12 de trt Réponse virologique : ADN HBV < 2000 UI/ml à S24 Réponse sérologique : séroconversion anti-hbe chez les patients AgHBe+

36 FACTEUR PREDICTIF DE REPONSE A L INF Facteurs prédictifs de réponse pendant le traitement ADN VHB < UI/ml (4,30 log UI/ml) à S12 50% de séroconversion anti-hbe Si échec : il est conseillé de recourir à un analogue Nouveau marqueur virologique dans la prédiction de la réponse à l INF : quantification de l AgHBs Détermination du titre par méthode EIA automatisée avec une expression des résultats en UI/ml à l aide de trousses commerciales standardisées

37 QUANTIFICATION DE L AGHBS La réduction de l ADN du VHB est similaire chez les répondeurs et les rechuteurs (48 patients traités par IFNpeg 48 semaines ) Log copies/ml Relapsers (N=18) NRs (N=18) SVR*s (N=12) * ADN VHB indétectable par PCR 6 mois après traitement BL W12 W24 W48 W72 W96 Treatment FUP Moucari R et al. Hepatology 2009

38 QUANTIFICATION DE L AGHBS Le titrage de l AgHBs sous traitement permet de distinguer les rechuteurs des non répondeurs Log copies/ml BL W12 W24 W48 W72 W96 Treatment FUP NRs (N=18) Relapsers (N=18) *SVRs (N=12) *ADN VHB indétectable par PCR 6 mois après traitement Moucari R et al. Hepatology 2009

39 QUANTIFICATION DE L AGHBS Valeur prédictive de la décroissance de 0,5 log du taux de l AgHBs à S12 S12 AgHBs 0,5 Log n = 9 RVS(+) n = 8 VPP = 89 % (IC=69-100) 48 Patients RVS(-) RVS (+) n = 1 n = 4 S12 AgHBs < 0,5 Log n = 39 RVS (-) n = 35 VPN = 90 % (IC=81-99) Moucari et al. Hepatology 2009

40 QUANTIFICATION DE L AGHBS Valeur prédictive de la décroissance de 1 log du taux de l AgHBs à S24 S24 AgHBs 1 Log UI/mL 48 Patients n = 12 RVS (+) RVS (-) RVS (+) n = 11 VPP = 92 % (IC=77-100) n = 1 n = 1 n = 36 S24 AgHBs < 1 Log UI/mL RVS (-) n = 35 VPN = 97 % (IC=91-100) Moucari et al. Hepatology 2009

41 QUANTIFICATION DE L AGHBS Une réduction de l AgHBs n est observée que dans les groupes traités par IFN pegα2-a * p < 0,01 vs J0 Brunetto et al, Hepatology 2009

42 QUANTIFICATION DE L AGHBS Un titre AgHBs < 10UI/ml à S48 ou une baisse de plus de 2 log UI/ml à S48 facteurs prédictifs d une clairance de l AgHBs à 3 ans Brunetto et al, Hepatology 2009

43 FACTEUR PREDICTIF DE REPONSE A L INF Limites du test de quantification de l AgHBs Biais des études : effectif réduit et codominance des génotypes A/D (Europe), et B/C (Asie) Interprétation du titre d AgHBs en fonction de la phase de l hépatite B, du génotype viral et du statut AgHBe et de la charge virale VHB Différences significatives du titre AgHBs entre les différentes phases de l hépatite chronique B chez les patients européens et asiatiques Tolérance immunitaire : AgHBs à 5 logui/ml Portage inactif = AgHBs < 3 logui/ml et ADN VHB <2000UIml (VPP= 87.9% et VPN = 96.7%) (génotype D) Chan H-LY et al, J Hepatol 2011

44 FACTEUR PREDICTIF DE REPONSE A L INF Limites du test de quantification de l AgHBs Variation du du titre AgHBs selon le génotype A > D > E > C > B Corrélation positive du titre AgHBs avec l ADN sérique, l ADN total intra-hépatocytaire selon le statut AgHBe

45 FACTEUR PREDICTIF DE REPONSE A L INF Intérêts du test de quantification de l AgHBs Prédiction de la séroconversion anti-hbs chez les patients AgHBe (-) anticorps anti-hbe (+) Titre AgHBs <100UI/ml 1 an après la séroconversion anti- HBe et ADN viral <200UI/ml : facteur prédictif de séroconversion anti-hbs dans les 6 ans Prédiction du risque de séroreversion AgHBe? Facteur prédictif de réactivation virale? Titrage de l AgHBs = outil virologique complémentaire de la charge virale VHB mais ne doit pas remplacer l ADN viral dans le suivi virologique Tseng et al, Gastroenterology 2011

46 CAS CLINIQUE Devant l échec du traitement par INF, un traitement par Entécavir (ENT) est instauré. S24 après la mise en place de l ENT: Bonne tolérance ADN VHB = indétectable ALAT = N S48 après la mise en place de l ENT : Bonne tolérance ADN VHB = 3 log UI/ml ALAT = 2 N Question 4 : que suspectez-vous?

47 CAS CLINIQUE 5 4,5 4 3,5 INF ENT 3 2,5 2 ADN VHB Taux d'alat 1,5 1 0,5 0 S0 S12 S24 S48 S96 Réponse 4 : Échappement virologique Non compliance au traitement Émergence d un mutant de résistance Interaction médicamenteuse ou malabsorption digestive

48 DÉFINITION DE LA RÉPONSE AUX ANALOGUES Variations de l ADN du VHB (log 10 IU/mL) Analogue Non réponse primaire Réponse sub-optimale Réponse complète 1 log Rebond virologique 0 S 12 S 48 Lok AS, et al. Hepatology. 2007

49 ECHEC THÉRAPEUTIQUE Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs de Nucléosides

50 ECHEC THÉRAPEUTIQUE Résistance croisée entre analogues de nucléosides Lamivudine Telbivudine Entecavir Adefovir Tenofovir Wild-type S S S S S M204l R R R S S L180M + M204V R R I S S A181 T/V I S S R S N236T S S S R I I169T + V173L + M250V* T184G + S202lI/G * R R R S S R R R S S

51 SYNTHESE : COMMENT TRAITER? AgHBe + ou AgHBe - PEG IFN ADN VHB < 7 log ALT> 3N ANALOGUE Entécavir ou Ténofovir baisse de < 1 log UI/ml à S12 Si ADN VHB + à S24-48 ajouter un analogue EASL guidelines. J Hepatol 2009;50:

52 SYNTHESE : INFpeg OU ANALOGUES? C E N T R E H O S PI T A L I E R Avantages INFpeg Durée limitée Absence de résistance Taux élevé de séroconversion HBe et HBs Analogues Puissant effet antiviral Bonne tolérance Administration orale Inconvénients Effet antiviral modéré Tolérance médiocre Administration souscutanée Durée illimitée risque de résistance faible taux de séroconversion HBe et HBs

53 FIN

54 VARIABILITÉ PRÉ-C/C Portage inactif Hépatite chronique AgHBe copies/ml Ou <2000 UI/ml copies/ml 10 6 copies/ml > UI/ml Hépatite chronique AgHBe-

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