EFFICACITÉ ET INDICATIONS DES ANTIDÉPRESSEURS CHEZ LE SUJET ÂGÉ. Pr Christophe Arbus

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Brian Lafleur
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1 EFFICACITÉ ET INDICATIONS DES ANTIDÉPRESSEURS CHEZ LE SUJET ÂGÉ Pr Christophe Arbus 1er Cours Intensif de Psychiatrie - 27 et 28 février 2015

2 UN CONSTAT Le point de vue clinique largement répandu que les antidépresseurs sont très efficaces et spécifiques pour le traitement de tout types de troubles dépressifs est exagéré ( / effet placebo). Cette conclusion qui donne à réfléchir est étayée par les résultats les projets STEP-BD et STAR * D financés par le NIMH (2003). Les antidépresseurs ont une efficacité limitée à court terme dans la dépression unipolaire, encore moins dans la dépression bipolaire Leur efficacité à long terme (prophylactique) dans les dépressions récurrentes unipolaires reste incertaine et elle est très peu probable dans la dépression bipolaire

3 Psychopharmacologie essentielle. Stalh, 2ème édition, 2010

4 Psychopharmacologie essentielle. Stalh, 2ème édition, 2010

5 Psychopharmacologie essentielle. Stalh, 2ème édition, 2010

6 UN CONSTAT La consommation des antidépresseurs augmente Aux États Unis, elle a doublée en dix ans (de 13,3 millions en 1996 à 27 millions en 2005) Les consommateurs sont ravis! (3/4 se disent satisfaits et reconnaissent avoir été «aidés» par la molécule) Sharon Begley The Depressing News about Antidepressants (

7 TAILLE DE L EFFET? Kirsch et al. (2008, Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the FDA. PLoS Med), ont mené une méta-analyse des données de 47 essais contrôlés (publiées et non publiées) de quatre antidépresseurs (fluoxetine, venlafaxine, nefazodone, paroxetine) Ils concluent que, si ces médicaments sont statistiquement supérieurs au placebo, cette différence est peu susceptible d'être cliniquement significative. 75% de l effet lié à la molécule se retrouve chez les patients sous placebo Ce sont les patients les plus sévères qui bénéficient réellement de ces traitements (parce que pour eux, le placebo est moins efficace )

10 SUR-CONSOMMATION DES PSYCHOTROPES PAR LES PERSONNES ÂGÉES ARMELLE LEPERRE - DESPLANQUES. 29TH INTERNATIONAL CONFERENCE OF QUALITY & SAFETY IN HEALTH CARE, GENEVA, 2012 DTA Sujets âgés > 65 ans

participants 203 Fiches Établissement 48 % des Ehpad de la région 7375 Fiches Résident 48 % des résidents

11 CONSOMMATION EN EHPAD ÉTUDE IQUARE 243 établissements candidats Sortie de 40 établissements Motifs : Changement de direction Absence d un IDEc ou Medco Participation à IDEM Charge de travail 203 établissements participants 203 Fiches Établissement 48 % des Ehpad de la région 7375 Fiches Résident 48 % des résidents accueillis dans les Ehpad participants 5824 (en cours) Fiches Traitement 80 % des fiches TTT des résidents de l échantillon

12 DEUX SITUATIONS CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE (ENTRE AUTRES) DANS LESQUELLES LES AD SONT PRESCRITS : 1. L ÉPISODE DÉPRESSIF MAJEUR 2. LES SYMPTÔMES DÉPRESSIFS DANS LA MALADIE D ALZHEIMER

13 ESSAIS CLINIQUE ET EDM La plupart des études portant sur les antidépresseurs ont ciblé des populations plus jeunes La sous-représentation des personnes âgées dans les études empêche la généralisation des essais cliniques effectués chez la population adulte Quand les études existent chez les personnes âgées, les participants ne sont pas nécessairement représentatifs des patients en pratique clinique (Zimmerman, 2002) Attention aux objectifs des études!

14 ESSAIS CLINIQUE ET EDM Wise TN, Wiltse CG, Iosifescu DV, et al. The safety and tolerability of duloxetine in depressed elderly patients with and without medical comorbidity. Int J Clin Pract 2007;61: Raskin J, Xu JY, Kajdasz DK. Time to response for duloxetine 60 mg once daily versus placebo in elderly patients with major depressive disorder. Int Psychogeriatr 2008;20:

16 LES ESSAIS CLINIQUES CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Malgré la prévalence élevée des symptômes dépressifs, malgré l enjeu économique : peu d essais thérapeutiques spécifiques 1. Raisons cliniques : population + hétérogène Comorbidités somatiques Risque suicidaire + élevé Altérations cognitives 2. Efficacité : Délai d action + long Plus de réponse partielle au traitement AD de 1ère intention, même prescrit de façon optimale Rémission partielle (signes résiduels)

17 75 ans MADRS : 28 (my) 1 semaine en ouvert sous placebo 517 patients

19 LA QUESTION DE LA MÉLANCOLIE Très souvent délirante Retard au diagnostic Très souvent cognitive L approche médicamenteuse reste toujours indispensable Pas de différence significative en terme d efficacité entre différentes classes d antidépresseur mais ATC peut être plus efficaces sur formes sévères (Anderson, 2000) Très souvent : l ECT

20 LES SYMPTÔMES DÉPRESSIFS DANS LA MALADIE D ALZHEIMER Prévalence : 40% Histoire naturelle mal connue Persistance : 30 à 85 % (Selbaek, 2008 : 62% sur un an indépendamment de la prescription des AD) Incidence : 6 à 20% sur un an Premiers essais cliniques au début des années 90 Efficacité sur l irritabilité, l anxiété, l humeur dépressive, les troubles du comportement «stabilisateurs émotionnels»

21 MÉTA-ANALYSE (NELSON ET AL. JAGS, 2011) De 1966 à 2010 : 24 essais randomisés et contrôlés Analyse sur 7 essais : 334 patients

22 MÉTA-ANALYSE (NELSON ET AL. JAGS, 2011) Seuls 2 essais retrouvent une efficacité. Globalement, les AD ne sont pas plus efficaces que le placebo pour traiter la dépression dans la démence. Discussion: Le nombre de patients est faible (<50 par essai) Syndromes peu sévères (HDRS<20) Taux de réponse : 53% pour l AD, 39% pour le placebo Bonne tolérance (9% vs 6%) La durée des essais est courte ( 12 semaines) Sertraline, 24 sem : mêmes conclusions (Weintraub et al. Am J Geriatr Psychiatry 2010)

23 Sube Banerjee et al., Lancet 2011 Évaluation d un IRSS et d un antidépresseur sérotoninergique et noradrénergique contre placebo 13 sem et 39 sem de suivi Échelle de Cornell > 8 (/38) Jusqu à 150 mg de sertraline et 45 mg de mirtazapine 664 patients éligibles, 326 inclus, 258 à 13 sem, 226 à 39 sem (p=0.26 entre les groupes)

24 CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

26 Somnolence( Nausées( 26%( P=#0,017# 43%( 41%(

27 PERSPECTIVES Un constat négatif chez l adulte jeune et beaucoup d inconnues chez la personne âgée Des molécules relativement bien tolérées La questions des troubles anxieux?? Privilégier une approche thérapeutique globale tenant compte de la fragilité gériatrique

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