REGIME FISCAL ET JURIDIQUE ACTIVITES DE L ENTREPRISE

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1 DECLARATION STATISTIQUE ET FISCALE Exercice du 1/1/29 au 31/12/29 Désignation de l entreprise (Raison sociale: Sigle, Raison sociale abrégée ou enseigne : Rue : DOUALA MANGA BELL Boîte postale : Ville : DOUALA Téléphone : Télécopie : N de contribuable : N de Registre du commerce et du crédit mobili: Ville : DOUALA REGIME FISCAL ET JURIDIQUE Forme Juridique : SOCIETE A RESPONSABILITE LIMITEE Régime spécial : - Régime fiscal : REEL Agréments obtenus : - Nature des bénéfices: IMPOTS SUR LE RESULTAT Pourcentage par rapport aux activités Activité principale existant VENTE D'EQUIPEMENT D'IMAGERIE MEDICALE 75,% en début et en fin d exercice Activités secondaires existant MAINTENANCE D'EQUIPEMENTS MEDICAUX 25,% en début et en fin d exercice Activités nouvelles apparues - au cours de l exercice Activités abandonnées au - cours de l exercice Si l entreprise a cessé son - activité au cours de l exercice, motif de cessation - ACTIVITES DE L ENTREPRISE Déclaration statistique et fiscale établie par Service comptable de la société

2 PERSONNEL PERMANENT SYSTEME Tableau : 2 Désignation de l'entrepris: Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée (en mois) : 12 Qualifications Cadres supérieurs Techniciens supérieurs et cadres moyens Techniciens, agents de maîtrise et ouvriers qualifiés Employés, manœuvres, ouvriers et apprentis Total Personnel saisonnier employé pendant l exercice (en nombre de journées de travail) ÉVOLUTION DES EFFECTIFS AU COURS DE L EXERCICE Début d exercice Embauches Départs Fin d exercice Début d exercice Embauches Départs Fin d exercice Début d exercice Embauches Départs Fin d exercice Début d exercice Embauches Départs Fin d exercice Début d exercice Embauches Départs Fin d exercice Camerounais Autres ressortissants CEMAC Autres pays OHADA Hors pays OHADA Total SOCIÉTÉS DE DROIT CAMEROUNAIS (Siège social au Cameroun) Montant du capital social à la fin de l exercice: 2 Répartition du capital social ( en pourcentage) Noms des principaux actionnaires (ou associés) et part du capital détenue par chacun d eux Participation camerounaise Participation étrangère Privé Public,%,% 1,%,% Entreprises filiales ou succursales d entreprises ayant leur siège à l étranger Nom de la Société mère Adresse à l étranger - - -

3 Lignes SYSTEME Tableau : 3 Bilan - Actif Désignation de l'entrepris : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée (en mois) 12 Réf. ACTIF ACTIF IMMOBILISÉ (1) 1 Brut Exercice N Amortissements Provisions Ex. N 1 31 décembre décembre 28 AA Charges immobilisées AX Frais d'établissement AY Charges à répartir 4 AC Primes de remboursement des obligations 5 AD Immobilisations incorporelles AE Frais de recherche et de développement 7 AF Brevets, licences, logiciels AG Fonds commercial 9 AH Autres immobilisations incorporelles 1 AI Immobilisations corporelles AJ Terrains 12 AK Bâtiments 13 AL Installations et agencements AM Matériel AN Matériel de transport AP Avances et acomptes versés sur immobilisations 17 AQ Immobilisations financières AR Titres de participation 19 AS Autres immobilisations financières AW (1) dont Brut / 21 HAO Net / 22 AZ TOTAL ACTIF IMMOBILISÉ (I) ACTIF CIRCULANT 24 BA Actif circulant H.A.O. 25 BB Stocks BC Marchandises BD Matières premières et autres approvisionnements 28 BE En-cours 29 BF Produits fabriqués 3 BG Créances et emplois assimilés BH Fournisseurs, avances versées BI Clients BJ Autres créances BK TOTAL ACTIF CIRCULANT (II) TRÉSORERIE-ACTIF 36 BQ Titres de placement 37 BR Valeurs à encaisser 38 BS Banques, chèques postaux, caisse BT TOTAL TRÉSORERIE-ACTIF (III) BU Écarts de conversion-actif (IV) (perte probable de change) 2 2 BZ TOTAL GÉNÉRAL (I + II + III + IV)

4 Lignes SYSTEME Tableau : 4 Bilan - Passif Désignation de l'entrep : Adresse : NORMAL Numéro d'identification: Exercice clos le : 31/12/9 Durée (en mois) : 12 Réf. PASSIF Exercice N Exercice N 1 (avant répartition) CAPITAUX PROPRES ET RESSOURCES ASSIMILÉES 1 31 décembre décembre 28 CA Capital CB Actionnaires capital non appelé CC Primes et Réserves CD Primes d'apport, d'émission, de fusion CE Écarts de réévaluation CF Réserves indisponibles CG Réserves libres CH Report à nouveau + ou CI Résultat net de l'exercice ( bénéfice + ou perte ) CK Autres capitaux propres CL Subventions d'investissement CM Provisions réglementées et fonds assimilés CP TOTAL CAPITAUX PROPRES (I) DETTES FINANCIÈRES ET RESSOURCES ASSIMILÉES (1) 15 DA Emprunts DB Dettes de crédit-bail et contrats assimilés DC Dettes financières diverses DD Provisions financières pour risques et charges DE (1) dont H.A.O. / 2 DF TOTAL DETTES FINANCIÈRES (II) DG TOTAL RESSOURCES STABLES (I + II) PASSIF CIRCULANT 23 DH Dettes circulantes H.A.O.et ressources assimilées DI Clients, avances reçues DJ Fournisseurs d'exploitation DK Dettes fiscales DL Dettes sociales DM Autres dettes DN Risques provisionnés DP TOTAL PASSIF CIRCULANT (III) TRÉSORERIE-PASSIF 32 DQ Banques, crédits d'escompte DR Banques, crédits de trésorerie DS Banques, découverts DT TOTAL TRÉSORERIE-PASSIF (IV) DU Écarts de conversion-passif (V) (gain probable de change) DZ TOTAL GÉNÉRAL (I + II + III + IV + V)

5 Lignes SYSTEME Tableau : 5 Désignation de l'entrepris: Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée (en mois) : 12 Compte de résultat : Charges Exercice N Exercice N 1 Réf. Rubriques 31 décembre décembre 28 ACTIVITÉ D'EXPLOITATION 1 RA Achats de marchandises RB Variation de stocks (Marge brute sur marchandises voir TB) 4 RC Achats de matières premières et fournitures liées RD Variation de stocks (Marge brute sur matières voir TG) 7 RE Autres achats RH Variation de stocks RI Transports RJ Services extérieurs RK Impôts et taxes RL Autres charges (Valeur ajoutée voir TN) 14 RP Charges de personnel (1) (1) dont personnel extérieur / 16 RQ (Excédent brut d'exploitation voir TQ) 17 RS Dotations aux amortissements et aux provisions RW Total des charges d'exploitation (Résultat d'exploitation voir TX) 2 ACTIVITÉ FINANCIÈRE 21 SA Frais financiers SC Pertes de change SD Dotations aux amortissements et aux provisions SF Total des charges financières (Résultat financier voir UG) 26 SH Total des charges des activités ordinaires (Résultat des activités ordinaires voir UI) 28 HORS ACTIVITÉS ORDINAIRES (H.A.O.) 29 SK Valeurs comptables des cessions d'immobilisations SL Charges H.A.O SM Dotations H.A.O SO Total des charges H.A.O (Résultat H.A.O. voir UP) 34 SQ Participation des travailleurs SR Impôts sur le résultat SS Total participation et impôts ST TOTAL GÉNÉRAL DES CHARGES (Résultat net voir UZ) 39

6 Ligne s SYSTEME Tableau : 6 Désignation de l'entrepri : - Adresse : - NORMAL Numéro d'identification : - Exercice clos le : 31/12/9 Durée (en mois) : 12 - Compte de résultat : Produits Exercice N Exercice N 1 Réf. Rubriques 31 décembre décembre 28 ACTIVITÉ D'EXPLOITATION 1 TA Ventes de marchandises TB MARGE BRUTE SUR MARCHANDISES / TC Ventes de produits fabriqués TD Travaux, services vendus TE Production stockée (ou déstockage) TF Production immobilisée TG MARGE BRUTE SUR MATIÈRES / TH Produits accessoires TI CHIFFRE D'AFFAIRES (1) ( TA + TC + TD + TH ) / TJ (1) dont à l'exportation - / - 11 TK Subventions d'exploitation TL Autres produits TN VALEUR AJOUTÉE / TQ EXCÉDENT BRUT D EXPLOITATION / TS Reprises de provisions TT Transferts de charges TW Total des produits d'exploitation TX RESULTAT D EXPLOITATION / ACTIVITÉ FINANCIÈRE 2 UA Revenus financiers UC Gains de change UD Reprises de provisions UE Transferts de charges UF Total des produits financiers UG RÉSULTAT FINANCIER (+ ou ) / - 26 UH Total des produits des activités ordinaires UI RÉSULTAT ACTIVITÉS ORDINAIRES (1) / UJ (1) dont impôt correspondant / 29 Hors activités ORDINAIRES (H.A.O.) 3 UK Produits des cessions d'immobilisations UL Produits H.A.O UM Reprises H.A.O UN Transferts de charges UO Total des produits H.A.O UP RÉSULTAT H.A.O. (+ ou ) / - 36 UT TOTAL GÉNÉRAL DES PRODUITS UZ RÉSULTAT NET Bénéfice (+) ; Perte ( ) /

7 SYSTEME Tableau : 7A Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 12 Nota : Toutes créances et dettes corrigées des pertes et gains de change latents (Ecarts de conversion Actif et Passif) et ramenées à leurs montants historiques (valeurs d entrée). Procédure à appliquer aux postes BH, BI, BJ, DI, DJ, DK, DL, DM, DN, FD, FI, FQ, FR du tableau ci-après, ainsi qu au deux premières lignes du tableau de contrôle à la fin du tableau. 1 ère PARTIE : DÉTERMINATION DES SOLDES FINANCIERS DE L EXERCICE N CAFG = EBE - Charges décaissables restantes + Produits encaissables restants à l'exclusion des cessions d'actif immobilisé CAPACITÉ D'AUTOFINANCEMENT GLOBALE (C.A.F.G.) (SA) Frais financiers 1 5 E.B.E (SC) Pertes de change 2 - (TT) Transferts de charges d'exploitation (SL) Charges H.A.O (UA) Revenus financiers (SQ) Participation 4 - (UE) Transferts de charges financières - (SR) Impôts sur résultat (UC) Gains de change 6 64 (UL) Produits H.A.O (UN) Transferts de charges H.A.O. 7 - Total (I) Total (II) CAFG Total (II) - Total (I) = (N - 1) AUTOFINANCEMENT (A.F.) AF = CAFG - Distributions de dividendes dans l exercice (1) AF = = (N - 1) VARIATION DU BESOIN DE FINANCEMENT D EXPLOITATION (B.F.E.) Var. B.F.E. = Var. Stocks² + Var. Créances² + Var. Dettes circulantes² Variation des stocks : N - (N-1) Emplois Augmentation (+) Ressources dimunition (-) (BC) Marchandises Ou - (BD) Matières premières 12 - Ou - (BE) En cours 13 - Ou - (BF) Produits fabriqués 14 - Ou - (A) Variation globale nette des stocks Ou - (1) Dividendes mis en paiement au cours de l'exercice y compris les acomptes sur dividendes (2) À l'exclusion des éléments H.A.O.

8 SYSTEME Tableau : 7B Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée 12 TABLEAU FINANCIER DES RESSOURCES ET DES EMPLOIS (TAFIRE) (suite) Variation des créances : N (N 1) Emplois augmentation (+) Ressources diminution ( ) (BH) Fournisseurs, avances versées ou - (BI) Clients ou - (BJ) Autres créances ou - (B) Variation globale nette des créances ou - Variation des dettes circulantes : N (N 1) Emplois diminution ( ) Ressources augmentation (+) (DI) Clients, avances reçues 2 - ou (DJ) Fournisseurs d'exploitation 21 - ou (DK) Dettes fiscales 22 - ou (DL) Dettes sociales 23 - ou (DM) Autres dettes 24 - ou (DN) Risques provisionnés 25 - ou - (C) Variation globale nette des dettes circulantes VARIATION DU B.F.E. = (A) + (B) + (C) n EXCÉDENT DE TRÉSORERIE D'EXPLOITATION (E.T.E.) ETE = EBE Variation BFE Production immobilisée N N-1 Excédent brut d'exploitation Variation du B.F.E. ( si emplois ; + si ressources ) Production immobilisée EXCÉDENT DE TRÉSORERIE D'EXPLOITATION

9 Lignes SYSTEME Tableau : 8 Désignation de l'entrepris : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 TABLEAU FINANCIER DES RESSOURCES ET DES EMPLOIS (TAFIRE) : Suite 2e partie : Tableau Réf. Rubriques Exercice N Exercice N 1 I. INVESTISSEMENTS ET DÉSINVESTISSEMENTS 1 Emplois Ressources (E ; R +) FA Charges immobilisées (augmentations dans l'exercice) Croissance interne 3 FB Acquisitions/Cessions d'immobilisations incorporelles FC Acquisitions/Cessions d'immobilisations corporelles Croissance externe 6 FD Acquisitions/Cessions d'immobilisations financières FF INVESTISSEMENT TOTAL FG II. VARIATION DU BESOIN DE FINANCEMENT D'EXPLOITATION (cf. Supra : Var. B.F.E.) Ou FH A EMPLOIS ÉCONOMIQUES À FINANCER (FF + FG) FI III. EMPLOIS/RESSOURCES (B.F., H.A.O.) 11 - Ou - - FJ IV. EMPLOIS FINANCIERS CONTRAINTS(1) Remboursements (selon échéancier) des emprunts et dettes financières FK B EMPLOIS TOTAUX À FINANCER V. FINANCEMENT INTERNE FL Dividendes (emplois) / C.A.F.G. (Ressources) VI. FINANCEMENT PAR LES CAPITAUX PROPRES FM Augmentations de capital par apports nouveaux FN Subventions d'investissement FP Prélèvements sur le Capital (y compris retraits de l'exploitant) VII. FINANCEMENT PAR DE NOUVEAUX EMPRUNTS FQ Emprunts(2) FR Autres dettes financières(2) FS C RESSOURCES NETTES DE FINANCEMENT FT D EXCÉDENT OU INSUFFISANCE RESSOURCES DE FINANCT (C B) Ou VIII. VARIATION DE LA TRÉSORERIE 25 Trésorerie nette 26 FU à la clôture de l'exercice + ou FV à l'ouverture de l'exercice + ou FW Variation Trésorerie : (+ si Emploi ; si Ressources) Ou Contrôle : D = VIII avec signe opposé (1) à l exclusion des remboursements anticipés portés en VII (2) remboursements anticipés inscrits séparément en emplois CONTRÔLE (à partir des masses des bilans N et N 1) Emplois Ressources Variation du fonds de roulement (FdR) : FdR (N) FdR (N 1) 31 - Ou Variation du B.F. global (B.F.G.) : BFG (N) BFG (N 1) 32 - Ou Variation de la trésorerie (T) : T (N) T (N 1) Ou - TOTAL

10 Lignes SYSTEME Tableau : 9 Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 ACTIF IMMOBILISÉ SITUATIONS ET MOUVEMENTS A AUGMENTATIONS B DIMINUTIONS C D = A + B C RUBRIQUES Montant brut à l ouverture de l exercice Acquisitions Apports Créations Virements de poste à poste Suite à une réévaluation pratiquée au cours de l exercice Cessions Scissions hors service Virements de poste à poste Montant brut à la clôture de l exercice CHARGES IMMOBILISÉES : Totaux lignes 2 et Frais d établissement et charges à répartir Primes de remboursement des obligations IMMOBILISATIONS INCORPORELLES : Totaux lignes 5 à Frais de recherche et de développement Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles IMMOBILISATIONS CORPORELLES : Totaux lignes 1 à Terrains Bâtiments Installations et agencements Matériel Matériel de transport AVANCES ET ACOMPTES VERSÉS SUR IMMOBILISATIONS IMMOBILISATIONS FINANCIÈRES : Totaux lignes 17 et Titres de participation Autres immobilisations financières TOTAL GÉNÉRAL : Totaux lignes 1, 4, 9 et Nota : Inscrire au bas du tableau, s ils sont significatifs, les montants (par postes référencés) d immobilisations incorporelles et corporelles en cours à la clôture

11 Lignes SYSTEME Tableau : 1 Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 RUBRIQUES SITUATIONS ET MOUVEMENTS AMORTISSEMENTS CHARGES IMMOBILISÉES : Totaux lignes 2 et Frais d établissement et charges à répartir Primes de remboursement des obligations 3 - A B C D = A + B C - E Amortissements cumules à l ouverture de l exercice Augmentations : Dotations de l'exercice Diminutions : Amortissements relatifs aux éléments sortis de l'actif Cumules des amortissements à la clôture de l exercice Amortissements des immobilisations IMMOBILISATIONS INCORPORELLES : Totaux lignes 5 à Frais de recherche et de développement Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles IMMOBILISATIONS CORPORELLES : Totaux lignes 1 à Terrains Bâtiments Installations et agencements Matériel Matériel de transport TOTAL GÉNÉRAL : Totaux lignes 1, 4 et (Fusion) E Amortissements reputés différés en période déficitaire Amortissements antérieurements différés Amortissements Amortissements différés + - antérieurs différés et = de l'exercice imputés sur l'exercice Amortissements différés à la fin de l'exercice

12 Lignes SYSTEME Tableau : 11 Désignation de l'entreprise: Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 PLUS-VALUES ET DES MOINS-VALUES DE CESSION (1) RUBRIQUES MONTANT BRUT AMORTISSEMENTS PRATIQUÉS VALEUR COMPTABLE NETTE PRIX DE CESSION PLUS-VALUE OU MOINS- VALUE A B C = A B D E = D - C Frais de recherche et développement Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles Immobilisations incorporelles :Totaux lignes 1 à Terrains Bâtiments Installations et agencements Matériel Matériel de transport Immobilisations corporelles : Totaux lignes 6 à Titres de participation Autres immobilisations financières Immobilisations financières : Totaux lignes 12 et Total général : Totaux lignes 5, 11 et (1) Par poste du bilan

13 Lignes SYSTEME Tableau : 12 Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 PROVISIONS INSCRITES AU BILAN SITUATIONS ET MOUVEMENTS A B C D = A + B C Provisions à AUGMENTATIONS : DOTATIONS l ouverture de Hors Activités NATURE D exploitation Financières l exercice Ordinaires DIMINUTIONS : REPRISES Hors Activités D exploitation Financières Ordinaires Provisions à la clôture de l exercice Provisions réglementées Provisions financières pour risques et charges Provisions pour dépréciation des immobilisation TOTAL (I) : lignes 1 à Dépréciations des stocks Dépréciations et risques provisionnés (Tiers) Dépréciations et risques provisionnés (Trésoreri TOTAL (II) : lignes 5 à TOTAL (I) + (II)

14 IMMOBILISATIONS CORPORELLES IMMOBILISATIONS INCORPORELLES SYSTEME Tableau : 13 Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 BIENS PRIS EN CRÉDIT BAIL ET CONTRATS ASSIMILÉS RUBRIQUES SITUATIONS ET MOUVEMENTS NATURE DU CONTRAT (I. M. A) (1) A MONTANT BRUT À L OUVERTURE DE L EXERCICE Acquisitions, Apports, Créations AUGMENTATIONS B Virements de poste à poste Suite à une réévaluation pratiquée au cours de l exercice Cessions Scissions Hors service DIMINUTIONS C Virements de poste à poste D = A+ B C MONTANT BRUT À LA CLÔTURE DE L EXERCICE Brevets, licences, logiciels Fonds commercial Autres immobilisations incorporelles Totaux lignes 1 à Terrains Bâtiments Installations et agencements Matériel Matériel de transport Totaux lignes 5 à Totaux lignes 4 et (1) I : Crédit - bail immobilier ; M : Crédit - bail mobilier ; A : Autres contrats (dédoubler le poste si montants significatifs)

15 Créance de l'actif circulant Créance de l'actif Immobilisé Lignes SYSTEME Tableau : 14 Désignation de l'entrepris : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 ÉCHÉANCES DES CRÉANCES À LA CLÔTURE DE L'EXERCICE Analyse par échéance Autres analyses CRÉANCES MONTANT BRUT A un an au plus Dont échues A plus d'un an et à deux au plus A plus de deux ans Montants en dévises Montant envers entreprises liées Montant représenté par les effets Prêts (1) Créances rattachées à des participations Autres immobilisations financières Totaux lignes 1 à Fournisseurs Clients et comptes rattachés Personnel Sécurité sociale et autres organismes soci État Organismes internationaux Associés et Groupe Débiteurs divers Créances H.A.O Charges constatées d avance Totaux lignes 5 à Totaux lignes 4 et (1) Prêts accordés au cours de l exercice 17 Remboursement obtenu au cours de l exe 18

16 Dettes du passif circulant Dettes financières et ressources assimilées Lignes SYSTEME Tableau : 15 Désignation de l'entrepris : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 ÉCHÉANCES DES DETTES À LA CLÔTURE DE L'EXERCICE Analyse par échéance Autres analyses DETTES MONTANT BRUT A un an au plus Dont échues A plus d'un an et à deux au plus A plus de deux ans Montants en dévises Montant envers entreprises liées Montant représenté par les effets Emprunts obligataires convertibles (1) Autres emprunts obligataires (1) Emprunts et dettes des établissements de crédit ( Autres dettes financières (1) (2) Totaux lignes 1 à Dettes de crédit - bail immobilier Dettes de crédit - bail mobilier Dettes sur contrats assimilés Totaux lignes 6 à Fournisseurs et comptes rattachés Clients Personnel Sécurité sociale et organismes sociaux État Organismes internationaux Associés et Groupe Créditeurs divers Dettes H.A.O Produits constatés d avance Totaux lignes 1 à Totaux lignes 5, 9 et (1) Emprunts souscrits en cours d exercice 22 - Emprunts remboursés en cours d exercice 23 - Total des dettes envers les associés (personnes (2) 24 - physiques)

17 SYSTEME Tableau : 16 Désignation de l'entrepris : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 CONSOMMATIONS INTERMÉDIAIRES DE L EXERCICE (comptes spécifiques de) Nature Lignes N s de compte Montant (en milliers d unités monétaires légales) Eau Electricité Autres énergies Fournitures d entretien non stockables Fournitures de bureau non stockables Petit matériel et outillage Transports pour le compte de tiers Transports du personnel Entretien, réparations des biens immobiliers Entretien, réparation des biens mobiliers Publicité, publications, relations publiques Frais de télécommunications Rémunérations d intermédiaires et de conseils Total lignes 1 à

18 SYSTEME Tableau : 17 Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 RÉPARTITION DU RÉSULTAT ET AUTRES ÉLÉMENTS CARACTÉRISTIQUES DES CINQ DERNIERS EXERCICES EXERCICES CONCERNÉS (1) N N - 1 N - 2 N - 3 N - 4 NATURE DES INDICATIONS STRUCTURE DU CAPITAL À LA CLÔTURE DE L EXERCICE (2) 1 Capital social Actions ordinaires Actions à dividendes prioritaires (A.D.P.) sans droit de vote 4 Actions nouvelles à émettre 5 par conversion d obligations 6 par exercice de droits de souscription 7 OPÉRATIONS ET RÉSULTATS DE L EXERCICE (3) 8 Chiffre d affaires hors taxes Résultat des activités ordinaires (RAO) hors dotations et reprises(exploitation et financière Participation des travailleurs aux bénéfices Impôt sur le résultat Résultat net (4) RÉSULTATS PAR ACTION 14 Résultat distribué (5) Dividende attribué à chaque action PERSONNEL ET POLITIQUE SALARIALE 17 Effectif moyen des travailleurs au cours de l exercice (6) Effectif moyen de personnel extérieur 19 #REF! Masse salariale distribuée au cours de l exercice (7) Avantages sociaux versés au cours de l exercice (8) {Sécurité sociale, œuvres sociales} Personnel extérieur facturé à l entreprise (9) ) Y compris l exercice dont les états financiers sont soumis à l approbation de l Assemblée. 6) Personnel propre 2) Indication en cas de libération partielle du capital du montant du capital non appelé. 7) Total des comptes 661, 662, ) Les éléments de cette rubrique sont ceux figurant au compte de résultat. 8) Total des comptes 664, ) Le résultat, lorsqu il est négatif, doit être mis entre parenthèses ou précédé du signe (-). 9) Compte ) L exercice N correspond au dividende proposé du dernier exercice.

19 Lignes SYSTEME Tableau : 18 Désignation de l'entrepris : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 PROJET D'AFFECTATION DU RÉSULTAT DE L'EXERCICE AFFECTATIONS MONTANT (1) ORIGINES MONTANT (1) Réserve légale 1 Report à nouveau antérieur (pertes) Réserves statutaires ou contractuelles 2 Report à nouveau (bénéficiaire) - Autres réserves (disponibles) 3 Résultat net de l exercice Dividendes (2) 4 Prélèvements sur les réserves (3) Autres affectations 5 Report à nouveau TOTAL (A) Contrôle : Total A = Total B TOTAL (B) ) Les montants négatifs sont à porter entre parenthèses ou précédés d un signe ( ) 2) S il existe plusieurs catégories d ayants droit aux dividendes, indiquer le montant pour chacune d elles 3) Indiquer les postes de réserves sur lesquels les prélèvements sont effectués

20 Ligne SYSTEME Tableau : 19A Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 évresérà noitartsinimda'l EFFECTIFS, MASSE SALARIALE ET PERSONNEL EXTÉRIEUR EFFECTIF ET MASSE SALARIALE Effectifs Masse salariale Nationaux Autres Etats OHADA Hors OHADA TOTAL Nationaux Autres Etats OHADA Hors OHADA TOTAL M F M F M F M F M F M F QUALIFICATIONS a. Personnel propre 1. Cadres supérieurs Techniciens supérieurs et cadres moyens Techniciens, agents de maîtrise et ouvriers qualif Employés, manœuvres, ouvriers et apprentis Totaux lignes 1 à Permanents Saisonniers Facturation à l'entreprise b. Personnel extérieur 1. Cadres supérieurs Techniciens supérieurs et cadres moyens M : Masculin 3. Techniciens, agents de maîtrise et ouvriers qualif F : Feminin 4. Employés, manœuvres, ouvriers et apprentis Totaux lignes 8 à Permanents Saisonniers Totaux lignes 5 et

21 Lignes SYSTEME Tableau : 19B Désignation de l'entrepris: Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 EFFECTIFS, MASSE SALARIALE ET PERSONNEL EXTÉRIEUR AUTRES PAYS CEMAC EFFECTIF ET MASSE SALARIALE Effectifs Masse salariale M F M F QUALIFICATIONS a. Personnel propre 1. Cadres supérieurs Techniciens supérieurs et cadres moyens Techniciens, agents de maîtrise et ouvriers qualifiés Employés, manœuvres, ouvriers et apprentis Totaux lignes 1 à Permanents Saisonniers b. Personnel extérieur 1. Cadres supérieurs Techniciens supérieurs et cadres moyens Techniciens, agents de maîtrise et ouvriers qualifiés Employés, manœuvres, ouvriers et apprentis Totaux lignes 8 à Permanents Saisonniers Totaux lignes 5 et M : Masculin F : Féminin

22 SYSTEME Tableau : 2 Désignation de l'entrepri : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 PRODUCTION DE L'EXERCICE (Valeurs en milliers d unités monétaires légales) Désignation du produit Unité de quantité choisie Production vendue dans les autres pays Production vendue au Cameroun Production vendue hors OHADA Production immobilisée Stock à l ouverture de l exercice Stock à la clôture de l exercice OHADA Quantité Valeur Quantité Valeur Quantité Valeur Quantité Valeur Quantité Valeur Quantité Valeur Non ventilés TOTAL Production de l exercice VENDUE : AUTRES PAYS CEMAC Désignation du produit Unité de quantité choisie Quantité Production Valeur Non ventilés - - Total - -

23 SYSTEME Tableau : 21 Désignation de l'entreprise: Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 ACHATS DESTINES A LA PRODUCTION (Valeurs en milliers d unités monétaires légales) ACHATS EFFECTUES AU COURS DE L EXERCICE Désignation des matières et produits Unité de quantité choisie Produits de l État Produits importés Achetés dans l État Achetés hors de l État Variation des stocks (en valeur) Quantité Valeur Quantité Valeur Quantité Valeur Non ventilés TOTAL

24 Situation de l entreprise au regard du minimum de perception Lignes Charges ou pertes, produits ou profits déductibles du point de vue fiscal Réintégrations des charges ou pertes non déductibles ou partiellement déductibles du point de vue fiscal Lignes SYSTEME Tableau : 22 Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 TABLEAU DE PASSAGE DU RÉSULTAT COMPTABLE AVANT IMPÔT AU RÉSULTAT FISCAL MONTANTS Solde du résultat net avant impôt sur le résultat Bénéfice net comptable avant impôt Perte nette comptable avant impôt 2 - Amortissements non déductibles 3 - Amortissements comptabilisés mais réputés différés en période déficitaire 4 - Provisions non déductibles 5 - Intérêts excédentaires des comptes courants d associés 6 - Frais de siège et d assistance technique 7 - Impôts non déductibles autres que l impôt sur le résultat 8 - Amende et pénalités non déductibles Pourboires et dons non déductibles Retenue à la source (TPRCM) sur revenus des capitaux mobiliers 11 - Divers 1 : 12 - Divers 2 : 13 - Divers 3 : 14 - Réintégrations : Total lignes 3 à Total intermédiaire Positif : Lignes 15 + ligne 1 ou ligne 15 ligne 2 Total intermédiaire Négatif : Ligne 2 ligne Amortissements antérieurement différés et imputés sur l exercice 18 - Provisions antérieurement taxées ou définitivement exonérées réintégrées dans l exercice 19 - Fraction non imposable des plusvalues réalisées en fin d exploitation 2 - Produits nets des filiales (après déduction de la quotepart de frais et charges) 21 - Autres revenus mobiliers déductibles 22 - Frais de siège et d assistance technique déductibles 23 - Divers 1 : Divers 2 : Divers 3 : - 26 Déductions : Total lignes 18 à Résultat fiscal Bénéfice fiscal de l exercice : Ligne 16 Ligne Perte fiscale de l exercice : Ligne 27 ligne 16 ou ligne 18 + ligne Bases Taux Principal de l impôt Minimum de perception Impôt calculé sur le bénéfice fiscal de l'exercice (Ligne 3) Impôt sur les société Impôt sur les revenus des entrepreneurs individuels Taxe proportionnelle Minimum proportionnel au chiffre d affaires ,% ,% BIC et BNC 32 22,% 33 Bénéfices artisanaux 34 11,% Bénéfices agricoles 37 Taxe proportionnelle 38 15,% Total lignes 32 à 38 39

25 DÉTERMINATION DU BÉNÉFICE DÉFINITIF SYSTEME Tableau : 23 Désignation de l'entreprise : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 TABLEAU DE DÉTERMINATION DE L IMPÔT sur le RÉSULTAT RUBRIQUES REPORT DU BÉNÉFICE FISCAL DE L'EXERCICE Lig MONTANTS 1 - DÉDUCTION PAR SUITE DE RÉINVESTISSEMENTS ANTÉRIEURS INTITULES Année N-3 Année N-2 Année N-1 Réinvestissements admis et reportés Réinvestissements déductibles - 5% x ligne Total ligne 4 Réinvestissements effectivement déduits Réinvestissements reportables = 2 x (ligne 3 - ligne 4) DÉDUCTION DES RÉINVESTISSEMENTS DE L EXERCICE Réinvestissements admis 6 - Réinvestissements déductibles = 5% x ligne Total ligne 8 Réinvestissements déduits = 5% x ligne Réinvestissements reportables = 2x(ligne 7 - ligne 8) 9 - IMPUTATION DES REPORTS DÉFICITAIRES INTITULES Année N-4 Année N-3 Année N-2 Année N-1 Déficits reportés Total ligne 11 Déficits imputés sur l'exercice Déficits reportables BÉNÉFICE FISCAL DÉFINITIF (Total ligne 1, 4, 8 et 11) 13 - CALCUL DE L IMPÔT SUR LE BÉNÉFICE FISCAL DÉFINITIF INTITULES Base Taux lig Montants Impôt sur les sociétés IPRCM non retenue à la source Taxe proportionnelle sur les revenus des capitaux mobiliers imp Autres déductions 17 - Impôts nets dus (ligne 14 + ligne 15) - (ligne 16 + ligne 17) 18 - Centimes additionnels communaux 19 - TOTAL DE L IMPÔT (ligne 18 + ligne 19) 2 - Acomptes versés (report ligne 13 Tableau 25 Ccl. 6) 21 - Net à payer 22 - Crédit d impôt 23 - Compte 89 : Impôts sur le résultat Rubriques Montant 891 Impôts sur les bénéfices de l exercice Rappel d impôts sur résultats antérieurs Minimum de perception Total Dégrèvements et annulations d impôts sur résultats antérieurs

26 SYSTEME Tableau : 24 Désignation de l'entrepri : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 TABLEAU DE DETERMINATION DU MINIMUM DE PERCEPTION RUBRIQUES Report du minimum de perception PÉRIODES reportables 2 x col 2 - col 3 Année n-3 et antérieures Année n Année n TOTAUX x (taux de l impôt) 6 - Réduction d impôt par suite des réinvestissements de l'exercice Réinvestissements admis de l'exercice 7 - Base de la réduction d'impôt (5% x ligne 7) 8 - Base effective de la réduction de l'impôt 9 - x (taux de l impôt) = - Réinvestissements reportables 2 x (ligne 8 - ligne 9) 1 - RUBRIQUES Base Taux Taxe proportionnelle sur les revenus des capitaux mobiliers non imposés à la source 11 - % + - Surtaxe progressive due par les sociétés et autres personnes morales au titre des revenus occultes dist 12 - % + - Capitaux non imposés à la source 13 - % - Déductions Réduction d impôt par suite de réinvestissements antérieurs Réinvestissements admis et reportés Base 5% X colonne 1 Base effective de la réduction d impôt Réinvestissements TPRCM (Taxe proportionnelle sur les revenus des capitaux mobiliers) 14 - Autres 15 CALCUL DU MINIMUM DE PERCEPTION Base Taux Montants Minimum de perception % TPRCM non retenue à la source - % 17 - Déduction de la TPRCM retenue à la source - % 18 - Autres déductions 19 - Impôts nets dus (ligne 16 + ligne 17) - (ligne 18 + ligne 19) Centimes additionnels communaux TOTAL DE L IMPÔT ligne 2 + ligne Acomptes versés report ligne 13 tableau 25 col Net à payer lignes 22 ligne Crédit d impôt ligne 23 ligne SITUATION DES REPORTS DEFICITAIRES POUR LES ENTREPRISES AUTRES QUE CELLES IMPOSEES AU BÉNÉFICE RÉEL Report du bénéfice fiscal de l exercice Report de la perte fiscale de l exercice 27 - Imputations des reports déficitaires Rubriques N - 4 N - 3 N - 2 N - 1 Déficits reportés Déficits imputés Déficits reportables Bénéfice fiscal définitif Perte fiscale définitive 32 Compte 89 : Impôts sur le résultat Rubriques Montants 891 Impôts sur les bénéfices de l exercice Rappel d impôts sur résultats antérieurs Minimum de perception Dégrèvements et annulations d impôts sur résultats antérieurs 36 Total

27 Lignes SYSTEME Tableau : 25 Désignation de l'entrepris: Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 Versements effectués en cours d exercice Mois Précompte sur achats 1% Acompte sur Impôt sur le Revenu (1,1% du CA) Principal CCX Contribution de l entreprise à la R.A.V Autres prélèvements TOTAL = Janvier Février Mars (ou 1 er trimestre) Avril Mai Juin (ou 2 e trimestre) Juillet Août Septembre (ou 3 er trimestre) Octobre Novembre Décembre (ou 4 e trimestre) Totaux lignes 1 à

28 Déductions Calcul du prorata de fin d exercice Calcul TVA brute Base de taxation Lignes Lignes SYSTEME Tableau : 26 Désignation de l'entrepri : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 DROITS D ACCISES ET TAXE SUR LA VALEUR AJOUTÉE CALCUL DES DROITS D ACCISES TOTAL Nature du produit 1 Base brute taxable Taux Abattement Montant Base nette taxable Montants des Droits = (2x3) 5 = (2 4) 6 7 = (5x6) Taux TAXE SUR LA VALEUR AJOUTÉE DÉCLARATION ANNUELLE NATURE DES OPÉRATIONS (CHIFFRE D AFFAIRES HORS TAXE) BASES TAXABLES BASES NON TAXABLES CUMUL Taux général Taux zéro Livraison des biens Livraison à soi- même 7 Prestations de services Prestations à soi-même 9 Travaux immobiliers 1 Cession d'éléments d'actifs non exonérés 11 Locations terrains non aménagés 12 I Locations locaux nus 13 Exportations des produits taxables 14 Autres opérations taxables 15 Opérations exonérées Total des opérations Droits d'accises 18 Total de la base taxable : Totaux lignes 17 et Montant de la taxe II Centimes additionnels Total TVA brute : Totaux lignes 2 et III CA ouvrant droit à déduction CA Total Prorata de régularisation en fin d'exercice 25 18,49% TVA A DÉDUIRE Déductions soumises au prorata TVA SUR FACTURE TVA DÉDUCTIBLE Sur biens et services ne constituant pas des immobilisations IV Sur biens et services constituant des immobilisations 27 Déductions hors prorata Sur biens et services ne constituant pas des immobilisations 28 Sur biens et services constituant des immobilisations 29 Complément de TVA à déduire 3 Report de crédit TVA de l exercice précédent Total des déductions : Totaux lignes 26 à

29 VI - Versements des droits d accises effectués en cours d exercice Lignes SYSTEME Tableau : 27 Désignation de l'entrepri: Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 TAXE SUR LA VALEUR AJOUTÉE DÉCLARATION ANNUELLE VERSEMENTS EFFECTUES ET RETENUES SUBIES AU COURS DE L EXERCICE Période de référence Montant du versement N quittance Date de la quittance TVA retenue à la source TOTAL = Janvier 33 Février Mars (ou 1 er trimestre) 35 Avril 36 Mai 37 IV Juin (ou 2 e trimestre) 38 Juillet 39 Août 4 Septembre (ou 3 er trimestre) 41 Octobre 42 Novembre Décembre (ou 4 e trimestre) 44 TOTAUX lignes 33 à SITUATION NETTE DE LA TVA TVA à payer exo antérieur 46 TVA Brute totale Ligne 22 col 5 + Ligne TVA déductible Ligne 32 col V TVA nette totale TVA versée au cours de l exerciceligne 45 col TVA nette à payer Ligne 49 > Ligne 5 51 Crédit de TVA net à reporter Ligne 5 > Ligne SITUATION NETTE DES DROITS D ACCISES Période de référence Janvier 53 Février 54 Mars (ou 1 er trimestre) 55 Avril 56 Mai 57 Juin (ou 2 e trimestre) 58 Juillet 59 Août 6 Septembre (ou 3 er trimestre) 61 Octobre 62 Novembre 63 Décembre (ou 4 e trimestre) 64 TOTAUX lignes 56 à Situation nette Ligne 5 col 7 Ligne 65 col 1 66 Montant Quittance 1 N Date

30 Comptes Lignes Lignes SYSTEME Tableau : Désignation de l'entrepris: Adresse : 28 NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 Tableau d analyse des comptes de charges des activités ordinaires Rubriques N de la nomenc lature Cameroun Groupe Compte 6 (sauf 63) : Achats Étranger Étranger Total Cameroun Autres pays CEMAC Autres pays OHADA Hors pays OHADA Autres pays CEMAC Autres pays OHADA Hors pays OHADA = = Achats de marchandises Achats de matières premières et fournitures liées Achats stockés matières et fournitures consomble Autres achats Achats d emballages Total lignes 1 à Hors groupe Total Objet du transport Routier Transport terrestre Ferroviaire Compte 61 : Transports Frais de transport supporté au Cameroun Services auxiliaires des transports Supportés à l étranger = Transports sur achats Transports sur ventes Transports pour le compte de tiers Transport du personnel Transports de plis Autres frais de transport Totaux lignes 7 à Par eau Par air Total

31 Lignes SYSTEME Tableau : 29 Désignation de l'entreprise: Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 Rubriques N de la nomenc lature Compte 62 : Services extérieurs A Cameroun Etranger Autres pays CEMAC Autres pays OHADA Hors pays OHADA = Sous-traitance générale Locations et charges locatives Redevances de crédit-bail en contrats assimilés Entretien, réparation et maintenance Primes d assurance Etudes, recherches et documentation Publicité, publications, relations publiques Frais de télécommunications Totaux lignes 1 à Totaux Compte 63 : Services extérieurs B 631 Frais bancaires Rémunération d intermédiaires et de conseils Frais de formation du personnel Redevances pour brevets, licences, logiciels et droits assimilés Cotisations Rémunération de personnel extérieur à l entreprise Autres charges externes Totaux lignes 1 à

32 SYSTEME Tableau : 3 Désignation de l'entreprise: Adresse : évresérà noitartsinimda'l NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 Noms des bénéficiaires Détails des sommes versées aux tiers : Comptes 62, 63 et 66 Adresse Nature de la rémunération Numéro de contribuable Montant versé CAMTEL TELEPHONE JATEK P D AFRIMAR B.P: 4539 DOUALA TRANSIT M A ORANGE CAMEROUN B.P: 1864 DOUALA TELEPHONE M M SUCCESSION EKAMBI LOYER 6 99 C.L.S AUDIT CONSEIL B.P: 5269 DOUALA HONORAIRE COMPTABLE A.P.M Noms et adresses des bénéficiaires Bénéficiaires des loyers versés : Compte 62 Références des baux et avenants Date d enregi strement Vol. Folio SUCCESSION EKAMBI 29/12/9 9 26/1/ 17/9/9 16/9/ /12/ Case du Période au Montant du bail Date Règlement des droits de bail Quittance Numéro Montant

33 N Comptes Lignes Lignes SYSTEME Tableau : 31 Désignation de l'entrepri : Adresse : NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 Intitulés Compte 64 : IMPÔTS ET TAXES Versés dans l État Versés à des organismes internationaux Versés à l étranger Impôts fonciers et taxes annexes Patentes, licence et taxes annexes Taxes sur appointements et salaires Taxes d apprentissage Formation professionnelle continue Autres impôts et taxes directs Impôts et taxes directs : Totaux lignes1 à Impôts et taxes indirects Droits de mutation Droits de timbre Taxes sur les véhicules de société Vignettes Autres droits Droits d enregistrements : totaux lignes 9 à Pénalité d assiette, impôts directs Pénalité d assiette, impôts indirects Pénalités de recouvrement, impôts directs Pénalités de recouvrement, impôts indirects Autres amendes pénales et fiscales Pénalité et amendes fiscales : totaux lignes 15 à Autres impôts et taxes Total impôts et taxes : Totaux lignes 7, 8, 14, 2 et TOTAL 4=1+2+3 Compte 65 : Autres charges Rubriques N de la nomenc lature Cameroun Autres pays CEMAC Étranger AUTRES PAYS OHADA HORS PAYS OHADA Totaux = Pertes sur créances Quote-part de résultat sur opérations faites en commun Q-part résultat annulée partielle de contrats pluri-exercices Valeur comptable des cessions courantes des immobilisations Charges diverses Charges provisionnées d exploitation Total lignes 23 à Détails des rémunérations des Dirigeants non salariés Noms et prénoms Adresse Nationalité Pourcentage de participation au capital Montant de la rémunération Total des rémunérations,%

34 Autres avantages Avantages en nature Personnel Permanent Lignes SYSTEME Tableau : 32 Désignation de l'entreprise: Adresse : évresérà noitartsinimda'l NORMAL Numéro d'identification : Exercice clos le : 31/12/9 Durée : 12 Cadres supérieurs Techniciens supérieurs et cadres moyens Techniciens, agents de maîtrise et ouvriers qualifiés Employés, manœuvres, ouvriers et apprentis Personnel saisonnier Total lignes 1 à 5 Qualifications Camerounais TABLEAU DES CHARGES DE PERSONNEL: Compte 66 Autres pays CEMAC Supportées au Cameroun Autres pays OHADA Hors pays OHADA = = Indemnités de transport et logement Autres prestations sociales Salaires et Prestations sociales: Totaux lignes 6 à Cotisations CNPS Autres cotisations sociales Alimentation Eau, électricité Logement Véhicules Domesticité TOTAL AVANTAGES EN NATURE: lignes 12 à Vêtements professionnels, médicaments Transports pour congés Soins médicaux et divers Gaz Divers non ventilés TOTAL DES AUTRES AVANTAGES: lignes 18 à TOTAUX lignes 9, 1, 11, 17 et Rémunération transférée du personnel extérieur Totaux lignes 24 et TOTAL Supportées à l étranger TOTAL TABLEAU EXTRA-COMPTABLE DES SOMMES PERÇUES PAR LE PERSONNEL Reprise totaux ligne Indemnités forfaitaires ou professionnelles de déplacement d affaires 28 - Indemnités forfaitaires de représentation Autres sommes perçues mentionnées ailleurs dans la déclaration 3 - SOMMES PERÇUES PAR LE PERSONNEL: Totaux lignes 27 à