Les différentes prises en charge des soins à domicile. Un éventail de solutions pour les patients

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1 Les différentes prises en charge des soins à domicile Un éventail de solutions pour les patients 1

2 Les réseaux par thèmes Gérontologie Maladies chroniques Diabète Maladies cardio-vasculaires Asthmes SEP Oncologie Soins palliatifs Abord-Santé- Yves PAIX 2

3 Les réseaux par thèmes Périnatalité Maladies rénales Addiction SIDA Maladies rares Précarité Handicap et Neurologie Maladie de Alzheimer Abord-Santé- Yves PAIX 3

4 Un peu de sémantique Filière de soins: Structure pyramidale Hôpital universitaire (Réf.). Hôpital général clinique. Spécialiste de ville. Généraliste. Infirmière, Kiné, aide soignant. Malade Patient. Abord-Santé- Yves PAIX 4

5 Un peu de sémantique Réseau de soins Structure horizontale, centrée. Endocrinologue diabétologue nutritioniste Médecin généraliste Néphrologue Infirmière Ophtalmologue Médecin spécialiste du pied patient diabétique Pédicure Cardiologue Diététicienne Neurologue Associations de patients Abord-Santé- Yves PAIX 5

6 Un peu de sémantique Réseau de soins Structure horizontale, centrée. Neurologue Diagnostic Prescription et suivi des traitements de fond? Généraliste suivi au quotidien prescription des traitements symptomatiques prescription des soins auxiliaires Médecin réadaptation fonctionellle prise en charge du handicap Ophtalmologue Bilan complet régulier patient SEP Infirmière Nursing, administration des traitements Ecoute et conseils Urologue Traitement des troubles urinaires Kinésithérapeute Rééducation: réelle thérapeutique Psychiatre Soutien Association de patients Auxiliaire de vie Aide au quotidien Abord-Santé- Yves PAIX 6

7 Un réseau c est: Une organisation d un groupe qui agit simultanément; pas d action séquentielle Protocole commun de soins Dossier médical commun La coordination: pièce essentielle de la réussite Régit au départ Ordonnance Juppé (1996) Code de Sécurité Sociale (décret Soubie) Aujourd hui une 5 enveloppe pour les réseaux (Depuis 2003) Abord-Santé- Yves PAIX 7

8 Sous le nom de réseaux de soins en ville HAD: Hospitalisation de soins à domicile SAD: Soins à domicile MAD: Maintien à domicile Réseaux de soins en ville Chaque structure a ses spécificités Abord-Santé- Yves PAIX 8

9 HAD: Hospitalisation à domicile 40% structures publiques 60% statuts privés Objectif: augmenter les capacités en particulier en oncologie, soins palliatifs, gérontologie Prend au moins en charge: Les soins prescrits, réalisés à domicile par des auxiliaires médicaux (infirmières) Autres soins médicaux nécessaires: kiné, ergothérapie Location de matériel nécessaire Abord-Santé- Yves PAIX 9

10 HAD financement Dépend d un établissement public de santé Financement fait dans la dotation globale Dépend d un établissement de santé privé Financement par le biais des tarifs de prestations. Abord-Santé- Yves PAIX 10

11 SAD: Soins à domicile Décret mai 1981 Les services de soins à domicile assurent, sur prescription médicale, aux personnes âgées ou dépendantes, les soins infirmiers ou d hygiène générale, les concours nécessaires à l accomplissement des actes essentiels de la vie, mais ainsi qu éventuellement d autres soins relevant d auxiliaires médicaux. Abord-Santé- Yves PAIX 11

12 SAD: Soins à domicile Juridiquement exclus: perfusions, transfusions, chimiothérapie et soins lourds Dépend des bureaux d aide sociale, d associations, de centres de santé ou de soins infirmiers De à patients pris en charge par ce type de soins (personnes âgées ou handicapées) Abord-Santé- Yves PAIX 12

13 SAD: soins à domicile Réservés aux plus de 60 ans La moitié des bénéficiaires ont plus de 85 ans Réservés aux patients nécessitant: Une surveillance médicale Ne nécessitant pas d hospitalisation Dont il existe une structure dans la commune Abord-Santé- Yves PAIX 13

14 SAD: soins à domicile Relèvent du service public avec aide sociale; c est le préfet qui fixe le budget de fonctionnement Exécution des soins Fourniture des consommables Frais de déplacement Les honoraires médicaux à la charge du patient Les SAD ne prennent pas en charge Les médicaments Le matériel de maintient à domicile Abord-Santé- Yves PAIX 14

15 MAD: Maintien à domicile Ne correspond à aucune structure au sens juridique ou médical Évoque un service d aide médico-sociale au domicile des personnes fragilisées (âgées, handicapées) But: créer un environnement social favorable autour de la personne afin qu elle puisse conserver ses repères habituels Concernerait: 1,2 Millions de personnes Abord-Santé- Yves PAIX 15

16 MAD: Maintien à domicile Intervenants: Aides à domiciles (aides ménagères) Aides soignants Aides médicaux psychologiques Assistantes sociales Infirmières Formules: Prestataires Mandataires Emploi direct Abord-Santé- Yves PAIX 16

17 La santé en réseaux Coordination supérieur à la plupart des HAD, SAD, MAD. La notion de coordination est le fondement du réseau Objectifs: Qualité des soins Une prise en charge globale du patient Une meilleur maîtrise des coûts Abord-Santé- Yves PAIX 17

18 La santé en réseaux Prise en charge globale du patient Gestion médico-administrative Gestion du personnel Communication et prévention autour d une pathologie 4 dimensions: Projet médical qui lie les professionnels Coordination des ²soins Formation et information des professionnels Évaluation Des pratiques, de la qualité des soins, économique Abord-Santé- Yves PAIX 18

19 Impact des circulaires Reconnaissance institutionnelle des projets menés sur des initiatives individuelles Aucun impact sur le nombre de réseaux, voir Et les mesures Juppé de 1996 Abord-Santé- Yves PAIX 19

20 Les mesures Juppé (suite) Maîtriser les dépenses de santé sans nuire à la qualité des soins. 50% des ressources du système de santé sont mobilisés par moins de 5% des patients - 80% de la population ne consomme que 20% Constat: le système de soins actuel souffre d une faiblesse de la médecine préventive et d une insuffisance de coordination des soins Moyen: améliorer la coordination de l information et des soins tout en tenant compte d un principe d économie Abord-Santé- Yves PAIX 20

21 Philosophie, objectifs, moyens des réseaux Adhésion volontaire des médecins et des patients Base logistique et/ou informatique Établissement de partenariats Incitations financières pour les acteurs des réseaux Absence de sélection du risque lors de l admission des patients Abord-Santé- Yves PAIX 21

22 Définition actuelle d un réseau Le réseau constitue, à un moment donné, sur un territoire donné, la réponse organisée d un ensemble de professionnels et/ou de structures à un ou des problèmes de santé précis, prenant en compte les besoins des individus et les possibilités de la communauté. Abord-Santé- Yves PAIX 22

23 4. Les réseaux de soins a. Réseaux ville hôpital soumis à l agrément du directeur de l ARS Ils prennent en charge des patients souffrant de pathologies lourdes et chroniques Ils permettent d assurer une continuité des soins entre l hôpital et le domicile Article L Abord-Santé- Yves PAIX 23

24 Les réseaux de santé dans les maladies chroniques Objectif N 1: faire l éducation thérapeutique du patient afin qu il deviennent l acteur de la prise en charge de sa pathologie; En quelques mots: qu ils prennent sa santé en main Qu il comprenne et accepte sa maladie afin d intégrer la maladie au quotidien Abord-Santé- Yves PAIX 24

25 Exemple des réseaux sur le risque cardiovasculaires dans la région Nord-Pas de Calais Les réseaux de la région Nord Pas de Calais sur le risque cardio-vasculaire ont harmonisé leur pratique Dans le dépistage des maladies cardiovasculaire, du diabète et de ses complications Dans l éducation thérapeutique Éducation alimentaire Remise à l activité physique adaptée Education sur les maladies cardio-vasculaires Abord-Santé- Yves PAIX 25

26 Exemple des réseaux sur le risque cardiovasculaires dans la région Nord-Pas de Calais Actions faites en collaboration avec les médecins traitants Formations pluridisciplinaires de l ensembles de soignants: Médecins (généralistes ou spécialistes) Pharmaciens Paramédicaux IDE, Kiné, Podologues Abord-Santé- Yves PAIX 26

27 4. Les réseaux de soins d. Les réseaux sans agrément: Pour être considérés comme réseau et pouvoir avoir les fonds FIQCS doivent: Avoir un statut juridique, une charte et nommer des responsables de chaque grande fonction du réseau. Ces réseaux sont focalisés sur un thème de population ou de pathologie Circulaire DGS du 25 Novembre 1999 Abord-Santé- Yves PAIX 27

28 Réseau Cœur en Santé Dépistage du risque cardio-vasculaire et du diabète Association Cœur en Santé soins "classiques" Patient Pharmacien Médecin traitant Spécialistes Diabétologue DT2 non normalisé Ophtalmologiste Rétinopathie diabétique Para médicaux: podo, diet, IDE Néphrologue Insuffisance rénale Cardiologue HTA - Prb Cardiaque Prévention secondaire Réseau Cœur en Santé Diagnostic Educatif Mise en œuvre de la correction des facteurs de risque CV et du diabète Activité Physique Ateliers diététique Education du patient

29 Dépistage des maladies cardiovasculaires Evaluation des risques cardio-vasculaires Antécédents familiaux et personnels Mesure de la taille et du poids ainsi que du tours de taille Biologie: glycémie, HbA1c, cholestérol, microalbuminurie => évaluation du risque cardio-vasculaire Chez les diabétiques réalisation des clichés afin de contrôler le risque de rétinopathie diabétique Gradation du pied diabétique Contrôle de la fonction rénale

30

31 Prise en charge du risque cardiovasculaire et du diabète Education Thérapeutique du patient Réseau Cœur en Santé Cycle annuel d'education Thérapeutique en synergie avec le Médecin Traitant A tout moment le médecin traitant comme le Réseau peuvent rentrer en contact dans l'intérêt du patient Bilan Educatif Partagé Suivi du PPS à 6 mois par le RCS; information du médecin traitant Plan personnalisé de Santé (PPS) Inscription aux ateliers du RCS Validation du PPS par le médecin traitant Le médecintraitant, recevant le Bilan Educatif partagé avec le PPS, peut les compléter s'il le désire Si le besoin s'en fait sentir, le médecin traitant comme le réseau peuvent envisager un nouveau cycle après concertation Bilan éducatif partagé Plan Personnalisé de santé Le patient est au cœur du processus éducatif Le médecin traitant est un des acteurs de l ETP

32 Prise en charge du risque cardiovasculaire et du diabète Ateliers sur l équilibre alimentaire Faim et satiété Les envies Lecture des étiquettes Equilibre alimentaire Index glycémique Répartition alimentaires Rappel à 3 mois, 6 mois et 1 an Abord-Santé- Yves PAIX 32

33 Prise en charge du risque cardiovasculaire et du diabète Remise à l Activité physique adaptée Marche adaptée encadrée La gym L aquagym Ateliers sur le diabète Qu est ce que le diabète et comment vivre avec? Œil, Rein et diabète; Le pied chez le diabétique l objet de tous ses soins! L auto mesure glycémique Bien comprendre son traitement dans le diabète

34 Rien ne marche Tout marche Dans la prise en charge de l obésité, les régimes ont pour conséquence le yoyo => augmentation du poids au long cours C est l action conjuguée : Remise à l activité physique + éducation alimentaire + le traitement des facteurs de risque + éducation thérapeutique qui donnent des résultats durables

35 Rien ne marche Tout marche L éducation thérapeutique c est d abord l écoute C est l action de tous qui font l éducation thérapeutique du patient en collaboration avec le médecin traitant : Les spécialistes, les paramédicaux, les assistantes sociales, les réseaux de santé, le personnel des centres sociaux

36 Discussion 36

37 Conclusion Nous sommes à un point de non retour Le double impératif de maîtrise des coûts et de la qualité des soins fait que l on s éloigne plus que jamais d un modèle de santé hospitalocentrique. Pour le patient, elles encouragent le maintient à domicile et favorisent la responsabilisation de celui-ci dans la gestion de la santé Pour les professionnels de santé, elles modifient les pratiques, passant d une médecine plutôt «isolée» à une médecine de réseaux. Abord-Santé- Yves PAIX 37

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