Infection ostéoarticulaire de l enfant (92a) Docteur Bernardo VARGAS BARRETO Avril 2005

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1 Infection ostéoarticulaire de l enfant (92a) Docteur Bernardo VARGAS BARRETO Avril 2005 Pré-requis : Résumé : Cartilages de croissance : principes anatomiques Antibiotiques : principes généraux L infection osteoarticulaire hématogène est une cause fréquente de consultation en urgence pédiatrique. La prise en charge précoce associe les antibiotiques, une immobilisation du membre et si nécessaire, une intervention chirurgicale de drainage. Le diagnostic est suspecté devant une symptomatologie de douleur, œdème, fièvre élevée et limitation fonctionnelle. Un bilan biologique inflammatoire anormal, en particulier la protéine C réactive, associé à des anomalies scintigraphiques permettent de confirmer le diagnostic. La radiographie simple est souvent normale au début de la maladie. La résonance magnétique nucléaire, l échographie et le scanner peuvent permettre d affiner le diagnostic ou dépister un abcès éventuellement chirurgical. Le germe le plus fréquent est le staphylocoque doré. Les tumeurs peuvent donner, dans certains cas, une symptomatologie similaire à une infection. Les séquelles sont les troubles de croissance si l infection détruit les cartilages actifs ou la chronicité en cas de prise en charge tardive. Un traitement antibiotique prolongé est nécessaire pour éradiquer l infection osseuse ou articulaire. Les séquelles sont rares si la prise en charge est précoce et le traitement antibiotique adapté. Mots-clés : Ostéomyélite aiguë, infection osseuse, antibiotiques, enfant. Références : Liens : Coudane H, Gerard A : Ostéites. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), App Locomoteur, A - 10, 1996, 8p. Damsin J.-P. Techniques et indications des désépiphysiodèses chez l'enfant. Conférences d'enseignement de la Sofcot 1994 ; Expansion Scientifique 1994 King S. Osteomyelitis. (site de la emedicine Clinical knowledge Base USA). El Maghraoui A., Abouzahir A. Le Syndrome SAPHO. (site de formation continue sur les pathologies de l appareil locomoteur). Site de la emedicine Clinical knowledge Base (USA) : King S. Osteomyelitis. Site de formation continue sur les pathologies de l appareil locomoteur : El Maghraoui A., Abouzahir A. Le Syndrome SAPHO. 1. Généralités L ostéomyélite hématogène et l arthrite infectieuse sont des infections consécutives à l envahissement respectif d un os et d une articulation par une bactérie pyogène. L ostéomyélite peut se localiser dans le périoste, le cortex, la moelle osseuse ou se propager entre ces différentes structures osseuses. Chez le nourrisson, elle peut s associer à une arthrite

2 infectieuse. L agent pathogène varie en fonction de l age et des pathologies associées. Chez l'enfant, les conditions qui prédisposent à l infection osseuse sont : l anémie falciforme, le diabète insulino-dépendant, les traitements immunosuppresseurs, les hospitalisations en réanimation néonatale, et toute maladie qui affecte le système de défense immunitaire (comme le SIDA ou les leucémies). Le pronostic est lié à la précocité du diagnostic et du traitement. Il s agit donc d une urgence diagnostique et thérapeutique. 2. Physiopathologie de l ostéomyélite hématogène La pénétration du germe dans l organisme se fait souvent par une porte d entrée cutanée. Les bactéries vont coloniser de préférence la région métaphysaire des os longs. Les sites anatomiques le plus souvent atteints sont le genou, la cheville et l épaule. Suite à un ralentissement de la circulation sanguine et grâce à la richesse vasculaire de ces zones de croissance, les bactéries trouvent les conditions idéales pour se développer. Ces bactéries sont responsables de la formation de thromboses artérielles et veineuses. Ainsi, l infection, si elle n est pas maîtrisée par l organisme, peut évoluer vers la formation d un abcès sous-periosté ou d un abcès intra-osseux, voire une pandiaphysite en absence de traitement. 3. Etiologie 3.1. Généralités Chez le nouveau-né de moins de 4 mois les germes les plus souvent rencontrés sont le staphylocoque doré, les entérobacteries, l escherichia coli, et le streptocoque de groupe A et B. L haemophilus influenzae type b et kingella kingae sont des germes fréquents chez les enfants entre 4 mois et deux ans. Le staphylocoque doré est le germe le plus souvent associé aux infections ostéoarticulaires chez l enfant de plus de deux ans (80%). Les autres germes rencontrés dans cette tranche d age sont l hémophilus influenzae, le streptocoque du groupe A et le pneumocoque. Chez le patient porteur de drépanocytose, la salmonella est le germe à considérer en priorité Kingella Kingae Depuis une quinzaine d années, le kingella kingae, coccobacille gram-négatif est cité comme un responsable fréquent des infections osseuses ou articulaires chez l enfant, surtout avant deux ans. Cette bactérie se loge dans les voies respiratoires des enfants et peut être incriminée dans les bactériémies et infections ostéoarticulaires. Les flacons d hémoculture semblent être les mieux adaptés au diagnostic bactériologique de cet agent pathogène. 4. Clinique Deux tableaux cliniques doivent être différenciés dans l ostéomyelite hématogène de l enfant : 4.1. Tableau aigu 2/9

3 Les enfants sont vus avec fièvre élevée, malaise, irritabilité et limitation fonctionnelle. Une boiterie ou un refus d appui chez le nourrisson révèle une infection ostéoarticulaire aiguë. La douleur métaphysaire associé à une tuméfaction, rougeur et augmentation de la température locale est très spécifique d infection Tableau frustre La symptomatologie classique peut être diminuée par un traitement antibiotique préalable. La fièvre est peu élevée ou absente. Les douleurs peu intenses et non accompagnées de signes locaux. L infection ostéoarticulaire néonatale est parfois trompeuse. En effet, 50 % des nouveau-nés n ont pas de fièvre au début et ce n est que la pseudo paralysie d un membre qui doit attirer l attention du personnel soignant. 5. Bilan para clinique 5.1. Examens de laboratoire Numération formule sanguine et vitesse de sédimentation (VS): La numération formule sanguine peut être normale au début de l infection. Cet examen n est pas spécifique. La VS augmente dans les premières 24 heures (90%) mais sa normalisation, après un traitement efficace, n est obtenue qu après 6 à 8 jours, ce qui limite son utilisation pour le suivi du traitement La protéine C-réactive La protéine C-réactive ou CRP est le meilleur indicateur d infection. L augmentation de la CRP commence environ 8 heures après le début de l infection et sa valeur diminue rapidement en cas de bonne réponse aux antibiotiques. La sensibilité de ce test est supérieure à celui de la VS et de la numération formule pour le diagnostic et le suivi de l infection Hémocultures et ponction à visée diagnostique Dans 40 à 60 % des cas, l identification du germe peut s obtenir par les hémocultures, surtout si la température dépasse 38.5 C. En l absence d abcès sous periosté, une ponction de la métaphyse, réalisée sous anesthésie générale et sous contrôle de l'amplificateur de brillance, permettra d isoler le germe (plus de 80 % des cas) Imagerie radiologique Echographie Cet examen très fiable permet le diagnostic d abcès sous-périosté ou des parties molles. Une ponction guidée par l échographie peut être réalisée. Pour les arthrites infectieuses, elle 3/9

4 confirme le diagnostic d épanchement surtout pour l épaule et la hanche. Néanmoins, elle ne permet pas de différencier les étiologies infectieuses et inflammatoires. Elle n évalue pas l état osseux Radiographies L apparition de signes radiologiques d infection sur l os est retardée par rapport à la symptomatologie clinique. Seul un œdème de parties molles apparaissant 4-6 jours après le début de symptômes peut faire évoquer le diagnostic. Une réaction périostée et une ostéolyse radiologique apparaissent 7 à 15 jours après le début de l infection (Figure 1 et 2). En cas d arthrite infectieuse de la hanche, la radiographie peut montrer une excentration de la tête fémorale sur le cliche de face. Photo (figure 1) : radio : ostéomyélite de l extrémité inférieure du fémur. Noter l aspect lytique sans réaction périostée (B. Vargas Barreto) 4/9

5 Photo (figure 2) : radio : même patient de la figure 1 après 6 mois de l infection. Migration de la cavité. Ces lésions sont souvent visibles après plusieurs mois malgré un traitement efficace (B. Vargas Barreto) Scintigraphie osseuse Cet examen permet de confirmer le diagnostic devant un tableau clinique évocateur et un bilan biologique perturbé (CRP et vitesse de sédimentation élevées). Dans les processus infectieux, la scintigraphie montre une hyper fixation aux phases vasculaire et osseuse. Elle ne différencie pas les infections de processus tumoraux. L isotope le plus souvent utilisé est le technétium 99. Pour certains cas cliniques à diagnostic douteux, une scintigraphie osseuse avec leucocytes marqués avec gallium 67 ou indium 111 permettra de confirmer l infection Imagerie par résonance magnétique (IRM) Cet examen permet une détection précoce de l infection osseuse et facilite l abord chirurgical si cela s avère nécessaire (Figure 3). La sensibilité de cet examen est supérieure aux autres examens complémentaires, dépassent 90 % de vrais positifs. De plus, l IRM permet aussi la vérification de lésions cartilagineuses chez l enfant. 5/9

6 Photo (figure 3) : IRM : ostéomyélite du calcanéum : Lésion lytique de la face interne du calcanéum d origine infectieuse. Destruction de la corticale externe avec un abcès qui se draine vers les parties molles (B. Vargas Barreto) Scanner Le scanner est utile dans le bilan de localisations profondes comme le pelvis, le calcanéum ou la colonne vertébrale. L IRM, grâce à sa capacité d évaluer la dynamique osseuse par les injections de gadolinium, a remplacé cette méthode. Le scanner a néanmoins sa place dans le bilan des infections chroniques pour l évaluation du séquestre et de la nécrose osseuse La tomographie par émission de positons Cette technique prometteuse pour le diagnostic des infections osseuses est basée sur la consommation intensive de glucose par les cellules et les granulocytes mononucléaires lors d une infection. Le traceur utilisé est la 18F-FDG (fluorine-18 fluorodesoxyglucose), molécule biologique analogue au sucre, présente dans l organisme, dont un atome est remplacé par un isotope émetteur de positons. Elle n est pas spécifique car une fracture augmente aussi la consommation de glucose donnant des faux positifs et cela diminue la spécificité de la méthode. Néanmoins, la sensibilité de cette technique semble être supérieure à la scintigraphie osseuse. Son utilisation est pour l instant restreinte. 6. Diagnostic différentiel 6.1. Syndrome SAPHO (Association de : Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose et Ostéite) Cette affection rare et de pronostic bénin concerne les os longs et parfois la colonne vertébrale. Connue aussi comme ostéomyélite multifocale chronique récidivante, elle associe 6/9

7 des lésions cutanées d acné et pustules, avec des lésions articulaires et osseuses. Le diagnostic n est pas toujours aisé devant une lésion radiologique qui associe sclérose, nécrose et hyperostose. Ceci est très évocateur d une pathologie maligne. Ces lésions osseuses peuvent être symétriques et une lésion claviculaire oriente le diagnostic. L IRM et la scintigraphie osseuse guident le diagnostic mais une biopsie doit être réalisée pour éliminer une tumeur maligne. L étiologie n est pas connue. Il s agit probablement de l association d un agent infectieux et d une prédisposition auto-immune. Le traitement est controversé. Les biphosphonates de deuxième génération, les corticostéroïdes, la colchicine, le méthotrexate, et les anti inflammatoires non-steroidiens sont proposés. Le pamidronate, biphosphonate de deuxième génération semble donner des résultats satisfaisants sur la douleur pendant les crises aiguës. L évolution prolongée est caractérisée par des épisodes récurrents de douleur se produisant sur plusieurs années Les Tumeurs osseuses Le diagnostic différentiel de l ostéomyélite inclut aussi les tumeurs. Le tableau clinique peut être une symptomatologie subaiguë ou chronique. Ces lésions peuvent être osseuses primitives comme l ostéosarcome, le sarcome d Ewing, le granulome éosinophile et plus rarement secondaires à une tumeur du système hématopoïétique comme le lymphome osseux. Une biopsie est indispensable pour pouvoir diagnostiquer ces pathologies malignes. 7. Séquelles des infections ostéoarticulaires 7.1. Les épiphysiodèses post infectieuses Les infections proches d un cartilage de croissance peuvent l endommager ce qui conduit à une épiphysiodèse partielle ou totale de la plaque de croissance. La surveillance après une infection osseuse doit se faire pendant l année qui suit l épisode aigu avec des radiographies centrées sur le cartilage atteint. Les lignes radiologiques de Harris, bandes métaphysaires denses, appelées aussi stries d'arrêt de croissance, sont normalement parallèles à la physe (figure 4). Ce parallélisme permet de juger de la qualité de fonctionnement du cartilage de croissance. Si la lésion du cartilage est centrale, l'aspect sera caractéristique avec une image en dôme. Lorsqu elle est plus limitée, l aspect radiologique sera en forme de chapeau chinois. Les atteintes centrales étendues des cartilages de croissance sont responsables d un arrêt total de la croissance ce qui au membre inférieur conduit à une inégalité de longueur. Une atteinte partielle qui concerne la partie périphérique du cartilage de croissance ou la virole périchondrale sera à l origine d'une déviation axiale isolée. 7/9

8 Photo (figure 4) : radio : lignes de Harris : le parallélisme entre ces lignes et le cartilage confirme l absence de lésion du cartilage de croissance (B. Vargas Barreto) 7.2. Ostéomyélite chronique Cette évolution est désormais très rare en France grâce à une prise en charge précoce et adaptée. La symptomatologie est variable, allant du membre peu symptomatique au membre tuméfié, avec un ou plusieurs trajets fistuleux. Les radiographies et le scanner révèlent une alternance de zones lytiques et ostéo-condensantes avec une réaction cortico-périostée épaisse, ce qui peut faire soupçonner une lésion maligne. La scintigraphie aux leucocytes marqués permet de dépister les zones d infection active. La biopsie chirurgicale à ciel ouvert confirme le diagnostic et surtout élimine une tumeur maligne. Le traitement chirurgical est très difficile. Il cherche à éliminer la nécrose osseuse, les séquestres et les foyers d'infection résiduels. 8. Traitement Le traitement associe une prise en charge en milieu médico-chirurgical, des antibiotiques et une immobilisation osseuse et articulaire. La chirurgie peut être évitée si la prise en charge est précoce. La seule indication formelle de chirurgie est l existence d un abcès sous periosté. Les antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse au début du traitement en bi thérapie. Ils sont suivis d un relais per os qui sera entrepris après 8 à 15 jours selon la gravité et la localisation de l'infection. Le choix thérapeutique initial est empirique. Il est basé sur l'âge du patient et le germe le plus probable. Le traitement primaire peut associer une combinaison de pénicilline pénicillinase -résistante et d'une céphalosporine de troisième génération. Une thérapie alternative est l association vancomycine, fosfomycine rifampicine ou clindamycine avec une céphalosporine de troisième génération. Les antibiotiques seront toujours adaptés aux résultats de cultures après 48 heures de traitement. Le traitement antibiotique doit aboutir à l obtention d une bonne réponse clinique et biologique (disparition de la température, évolution décroissante des marqueurs de l inflammation). Le relais antibiotique oral se poursuit pendant une durée de 6 à 12 semaines en fonction de la gravité de la lésion et de la 8/9

9 réponse au traitement. Cette réponse est jugée sur l évolution de la protéine C réactive (CRP) prescrite 48 heures et 10 jours après le début du traitement. Ce marqueur biologique décroît très rapidement en cas de bonne réponse aux antibiotiques et au traitement chirurgical. L absence de diminution de ce marqueur doit faire craindre une résistance aux antibiotiques ou une deuxième localisation infectieuse. Une immobilisation plâtrée est souhaitable car, en théorie, le ralentissement de la circulation sanguine augmenterait la bio disponibilité des antibiotiques. Cette immobilisation plâtrée a surtout un effet antalgique très bénéfique pour le patient. 9. Arthrites bactériennes Les articulations le plus souvent touchées par les infections sont la hanche, le genou, la cheville et l épaule. L épanchement est de règle. Il est plus facilement palpable au genou et à la cheville. Au niveau de l épaule ou de la hanche, l épanchement est évoqué par la limitation fonctionnelle puis confirmée par l échographie. L arthrite infectieuse peut être secondaire à une ponction surtout en milieu de réanimation néonatale. Le traitement des arthrites infectieuses comporte un lavage articulaire avec drainage post opératoire et antibiotiques adaptés au germe étiologique. L immobilisation plâtrée est aussi conseillée. 10. Ostéoarthrite du nourrisson A la différence de l adulte, la circulation sanguine des régions épiphysaires et métaphysaires du nourrisson communique par des vaisseaux qui traversent le cartilage de croissance, ce qui a été démontré par Trueta. Cette particularité explique la fréquence des infections mixtes osseuses et articulaires chez le nourrisson. Les articulations les plus touchées par ces ostéoarthrites du nourrisson sont la hanche et l épaule. Les séquelles de l infection sur les cartilages de croissance de la hanche peuvent aboutir à une luxation de la tête fémorale et une inégalité sévère de longueur de membres inférieurs (entre 5 à 10 cm) si le cartilage de croissance de la hanche est complètement détruit. 9/9