Anti-Inflammatoires STEROIDIENS (AIS) NON-STEROIDIENS (AINS) Michel BIOUR Mars 2016 S102PHARMA17MB 1

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1 Anti-Inflammatoires STEROIDIENS (AIS) NON-STEROIDIENS (AINS) Michel BIOUR Mars 2016 S102PHARMA17MB 1

2 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens AIS = CORTICOIDES 2

3 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CORTICOIDES Minéralocorticoïdes (aldostérone) Glucocorticoïdes (cortisone) 3

4 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Anti-Inflammatoires Immunomodulateurs 4

5 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens RAPPEL - INFLAMMATION réponse réflexe à un STRESS Infection Réaction Ag / Ac Irritation mécanique Maladie auto-immune (système) 5

6 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INFLAMMATION manifestations multiples associant V/D locale (chaleur et rougeur) perméabilité vasculaire (œdème) stimulation nerveuse (douleur) migration des cellules immunocompétentes (GB, Macrophages, cytokines) auto-activation de l inflammation 6

7 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INFLAMMATION L arrêt de l agression disparition de l inflammation 7

8 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Rôle physiologique «Limiter - réguler - résoudre l inflammation» et «répondre» au stress 8

9 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d action Physiologie ou Stress Corticotrophine ACTH Cortisol (hypothalamus) (hypophyse) (surrénales) Réponses (ACTH : Adreno CorticoTrophic Hormone, hormone corticotrope hypophysaire ou adrénocorticotrophine) 9

10 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d action Cortisol circulant o Fixation sur récepteurs cellulaires o Transcription des gènes sensibles (nucléaire) o Réponses ds tissus cibles 10

11 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Stress inflammatoire Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique Lipoxygénase COX Prostaglandines 11

12 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d action anti-inflammatoire Phospholipides membranaires Glucorticoïdes Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique Lipoxygénase COX Glucorticoïdes Prostaglandines 12

13 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Glucocorticoïdes Anti-Inflammatoires Immunomodulateurs 13

14 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Mécanisme d action immunomodulateur Redistribution cellulaire du sang vers les tissus des lymphocytes et des PN Diminution des cytokines 14

15 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INDICATIONS PATHOLOGIES IMMUNO-ALLERGIQUES COLLAGENOSES - CONNECTIVITES DERMATOSES CROHN - RCH (MICI) HEPATITES AUTO-IMMUNES THYROIDITES PTI NEPHRITES UVEITES ASTHME PR & maladies rhumatismales 15

16 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens INDICATIONS INSUFFISANCE SURRENALE (minéralocorticoïdes) CANCEROLOGIE TRANSPLANTATION PATHOLOGIES ORL INFLAMMATIONS LOCALISEES 16

17 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CONTRE-INDICATIONS Etats infectieux patents Viroses en évolution (hépatites, groupe herpès) Vaccins vivants Etats psychiatriques non contrôlés Hypersensibilité 17

18 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Dose-dépendant & Temps-dépendant

19 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Traitement court (< 10 jours) pas d effet indésirable Traitement prolongé beaucoup d effets indésirables 19

20 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens EFFETS INDESIRABLES Désordres hydroélectrolytiques o Hypokaliémie o Rétention hydrosodée (HTA, I.Cardiaque) 20

21 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles endocriniens et métaboliques Cushing iatrogène (atrophie corticosurrénalienne) o Redistribution des graisses o Diabète o Retard arrêt de croissance o Irrégularités menstruelles 21

22 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles musculosquelettiques o Atrophie musculaire o Ostéoporose o Ostéonécrose de la tête fémorale Troubles digestifs o Pancréatite aiguë o Ulcères gastroduodénaux 22

23 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles cutanés o Acné, fragilité cutanée o Retard à la cicatrisation Troubles psychiatriques (DD) o Euphorie, insomnie, excitation o Accès maniaque, o Syndrome dépressif, o Etats confusionnels (DD : dose-dépdendant) 23

24 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Troubles oculaires o Glaucome o Cataracte 24

25 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Interactions médicamenteuses Déconseillées Vaccins vivants atténués Aspirine > 3000mg/j Précautions d emploi Anticoagulants oraux Inducteurs enzymatiques (antiépileptiques, ) Isoniazide ( C) 25

26 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens A prendre en compte o AINS (ulcère G-D) o Fluoroquinolones (tendinites) o Médicaments hypokaliémiants o Digitaliques (arythmie) o Médicaments torsadigènes (TdP) 26

27 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens PRODUITS Prednisolone Solupred Prednisone Cortancyl Equipotents 27

28 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens VOIES PO - IM - IV - Bolus Intra-articulaire Péri-articulaire Topique : cutané, bronches, TD, œil 28

29 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens FORMES A USAGE LOCAL Articulaire pulmonaire digestive oeil Passage systémique faible (budésonide) Moins d effets indésirables mais effets systémiques possibles 29

30 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens CORTICOTHERAPIE Motivée Respect du bon usage La plus petite dose efficace La plus courte durée possible 30

31 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens ARRET DU TRAITEMENT (+++). Si tt prolongé et à fortes doses et si arrêt brutal Risque d insuffisance surrénale aiguë arrêt progressif (-10% / 1-2S). Si tt < 10 jours, arrêt brutal possible 31

32 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Les glucocorticoïdes (prednisone, par exemple)ont des effets : A. anti-infectieux B. pro-inflammatoires C. immunomodulateurs D. antidiabètiques 32

33 Anti-Inflammatoires Stéroïdiens Les glucocorticoïdes (prednisone, par exemple)ont des effets : A. anti-infectieux B. pro-inflammatoires C. immunomodulateurs D. antidiabètiques 33

34 AINS AINS = ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STEROIDIENS 34

35 AINS MECANISMES D ACTION Stress inflammatoire Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique lipoxygénase COX AINS Prostaglandines 35

36 AINS MECANISMES D ACTION COX-1 rôle physiologique Thromboxane A2 plaquettes Prostaglandines E2 rein Prostacyclines Protection gastrique Antithrombotique endothélial (COX : cyclooxygénase) 36

37 AINS MECANISMES D ACTION COX-2 inductibles en pathologie inflammatoire prostaglandines pro-inflammatoires Inflammation 37

38 AINS INDICATIONS antalgique / antipyrétique (fd) dysménorrhée (fd) antiagrégant plaquettaire (fd) anti-inflammatoire (FD) 38

39 AINS PHARMACOCINETIQUE Grande variabilité t1/2 courte = antalgique/antipyrétique t1/2 longue = maladies chroniques 39

40 AINS CONTRE-INDICATIONS o asthme / allergie o ulcère gastro-duodénal évolutif o insuffisance rénale et/ou hépatique sévère o femme enceinte (à partir du début du 6 M) 40

41 AINS EFFETS INDESIRABLES Toxicité digestive gastro-duodénale intestinale rectale 41

42 AINS Toxicité digestive Facteurs favorisants antécédents sujet âgé fortes doses et mésusage sportif 42

43 AINS Toxicité digestive Prévention possible Antihistaminiques de type 2 (AntiH2) Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 43

44 AINS EFFETS INDESIRABLES o hypersensibilité (cutanée et/ou bronchique) o néphrotoxicité (IRF/allergie) o hématotoxicité o hépatotoxicité 44

45 AINS Interactions Médicamenteuses Déconseillées AINS (aspirine) anticoagulants oraux / héparines lithium méthotrexate (FD) 45

46 AINS Interactions Médicamenteuses Précautions d emploi diurétiques IEC / sartans méthotréxate (fd) (IEC : inhibiteurs de l enzyme de conversion) 46

47 AINS A prendre en compte Antiagrégants plaquettaires Bêtabloquants (HTA) Médicaments hyperkaliémiants Ciclosporine, tacrolimus (Rein) Stérilet 47

48 AINS AINS DCI & SPECIALITES COX-1 & COX2 diclofénac (Voltarène ) ibuprofène (Brufen ) kétoprofène (Profénid ) naproxène (Apranax ) piroxicam (Feldène ) sulindac (Arthrocine ) COX-2 sélectifs étoricoxib (Arcoxia ) célécoxib (Célébrex ) Faux spécifiques méloxicam (Mobic ) nimésulide (Nexen ) 48

49 AINS AINS type COX-2 sélectifs moins d effets indésirables digestifs moins d interactions médicamenteuses plus d effets indésirables cutanés augmentation du risque cardio/vasculaire 49

50 AINS Risque cardio/vasculaire Lié à une utilisation prolongée & FD IDM et AVC Prouvé pour les COX2- Existe aussi pour certains AINS mixtes plus courte durée & plus faible dose 50

51 AINS AINS (problème de dose) Ibuprofène AINS antalgique 400 mg 200 mg 1600 mg 1200 mg Liste II PMF remboursé non-remboursé Brufen Advil 51

52 AINS AINS (problème de dose) Kétoprofène AINS antalgique 100 mg 25 mg 300 mg 75 mg Liste II PMF remboursé remboursé Profénid Toprec 52

53 AINS AINS (problème de dose) Naproxène AINS antalgique 1000 mg 220 mg 1000 mg 660 mg Liste II Liste II remboursé remboursé Naprosyne Aleve 53

54 AINS Recommandations ANSM Rechercher des contre-indications Cure courte ( 5 jours) Prévenir les effets digestifs (patients à risque) Risque rénal en cas de déshydratation Risque foetotoxique (à partir 6 M) Rechercher un risque d interaction médicamenteuse 54

55 AINS Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ibuprofène par exemple) ont des effets : A. algiques, B. gastrotoxiques à type d ulcère gastrique, C. sexuels, D. antidépresseurs. 55

56 AINS Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, ibuprofène par exemple) ont des effets : A. algiques B. gastrotoxiques à type d ulcère gastrique C. sexuels D. antidépresseurs 56

57 Autres Médicaments de l Inflammation Traitements de fond des maladies inflammatoires Hydroxychloroquine Sels d or D-pénicillamine Sulfasalazine Immunomodulateurs Anticorps monoclonaux 57

58 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Indications o Polyarthrite rhumatoïde (PR) o Lupus 58

59 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Contre-indications o Hypersensibilité o Rétinopathie 59

60 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Interactions médicamenteuses Précautions d emploi o Ciclosporine (néphrotoxicité) o Lévothyroxine (hypothyroïdie) o Pansements digestifs ( C) 60

61 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Effets indésirables Atteintes oculaires o Cornéennes (dépôts, halos) o Vision floue (pb accommodation) o Rétinopathie surveillance OPH 61

62 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Effets indésirables o Arythmies cardiaques o Hématotoxicité atteinte d une lignée pancytopénie o Hépatotoxicité 62

63 Autres Médicaments de l Inflammation Hydroxychloroquine (Plaquénil ) Posologie Initiale : 400 à 600 mg/j PO (2 à 3 prises) Entretien : 200 à 400 mg/j surveillance OPH régulière 63

64 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Indications Polyarthrite rhumatoïde (PR) Rhumatismes inflammatoires 64

65 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Contre-indications Hypersensibilité ATCD d effet indésirable grave Néphropathie sévère Pathologie hématologique Insuffisance hépatique et/ou cardiaque Stomatite, lupus 65

66 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Effets indésirables Oculaires, dépôts auriques (cornée et cristallin) Hématotoxicité. atteinte d une lignée. pancytopénie Hépatotoxicité (cholestatique) 66

67 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Effets indésirables Rénaux, protéinurie, glomérulonéphrites Pulmonaires, pneumopathies Neurologiques, polyradiculonévrite, encéphalopathie, 67

68 Autres Médicaments de l Inflammation Sels d or (Allochrysine ) Posologie Chrysothérapie Initiale : 25 à 100 mg/semaine IM Entretien : 25 à 100 mg/mois IM Limitée par une dose totale comprise entre 1.2 et 1.5 g 68

69 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Indications Polyarthrite rhumatoïde (PR) (Maladie de Wilson) 69

70 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Contre-indications Hypersensibilité ATCD d effet indésirable grave Néphropathie sévère Pathologie hématologique Lupus 70

71 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Effets indésirables Dysgueusie, agueusie Troubles digestifs Cutanés. éruption, prurit,. gingivite, stomatite, aphtose 71

72 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Effets indésirables Hématotoxicité. atteinte d une lignée. pancytopénie Rénaux : protéinurie, $. Néphrotique, glomérulonéphrites Pulmonaires, pneumopathies Maladies auto-immunes 72

73 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Interactions médicamenteuses Précautions d emploi Sels de fer ( C) Pansements digestifs ( C) 73

74 Autres Médicaments de l Inflammation D-pénicillamine (Trolovol ) Posologie Initiale : 300 mg/j PO pendant 1 mois Entretien : 600 à 900 mg/j PO surveillance hématologique et rénale régulière 74

75 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Indications Polyarthrite rhumatoïde (PR) Maladies inflammatoires de l intestin (MICI) 75

76 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Contre-Indications Hypersensibilité Déficit en G-6-PD Porphyries 76

77 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Effets indésirables $. hypersensibilité Hématotoxicité. macrocytose (folates). une lignée ou pancytopénie T. sensoreils (goût, odorat) 77

78 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Effets indésirables Rénaux : $. néphrotique, IRA, IRC T. digestifs et hépatiques Cutanés éruption, prurit, bullose et dermatoses exfoliatives T. psychiatriques 78

79 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Interactions médicamenteuses Précautions d emploi digoxine ( C) Prendre en compte azathioprine (hématotoxicité) 79

80 Autres Médicaments de l Inflammation Sulfasalazine (Salazopyrine ) Posologie MICI Initiale : 4 à 6 g/j PO Entretien : 2 g/j Posologie PR Initiale et entretien : 2 g/j surveillance hématologique, hépatique et rénale régulière 80

81 Autres Médicaments de l Inflammation Immunomodulateurs Azathioprine (Imurel ) Ciclosporine (Néoral ) Léflunomide (Arava ) Méthotrexate (Léderthrexate ) 81

82 Autres Médicaments de l Inflammation Anticorps monoclonaux Infliximab (Rémicade ) o Anticorps chimériques (homme/souris) o Dirigés contre le TNF- o Bloquent les effets du TNF- 82

83 Autres Médicaments de l Inflammation Infliximab (Rémicade ) Indications o Polyarthrite rhumatoïde (PR) o Maladies inflammatoires de l intestin (MICI) 83

84 Autres Médicaments de l Inflammation Infliximab (Rémicade ) Particularités o Administration en HDJ o Perfusion passée en 2 heures o Surveillance après perfusion pendant 2 heures o Moyens de réanimation disponibles o Prémédication (paracétamol, anti-h1, corticoïdes) o Poso d entretien de 3 à 5 mg/kg ttes les 6 à 8 semaines 84

85 Autres Médicaments de l Inflammation Réactions liées à la perfusion o En cours ou au décours ( 4 H de surveillance) o Possible dès de la première perfusion o Possible à toutes les perfusions o +/- vitesse de perfusion dépendantes o Touche 10% des patients, arrêt définitif pour 3% 85

86 Autres Médicaments de l Inflammation Réactions liées à la perfusion o Céphalées, angoisse, sensations vertigineuses o Prurit, érythème, œdème, o Frissons, fièvre, bouffées de chaleur, o Dyspnée, bronchospasme, o Douleurs abdominales o Tachycardie, palpitation, hypotension choc 86

87 Autres Médicaments de l Inflammation Autres effets indésirables o Infections +++ o Réactivation virales (HVC, HVB) o Réactivation d un tuberculose o Lymphomes o Leucémies 87

88 Autres Médicaments de l Inflammation RESTER VIGILANT 88