MAF Malade Chronique Comment mieux cibler le dispositif? Une étude des Mutualités Libres
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- Coraline Larivière
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1 MAF Malade Chronique Comment mieux cibler le dispositif? Une étude des Mutualités Libres
2 Cette brochure est une publication des Mutualités Libres Rédaction : Service Etudes et Service Expertise des Mutualités Libres Mise en page : Marinella CECALONI Photos : FOTOSEARCH Toute reproduction, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit et faite sans le consentement de l'éditeur, est strictement interdite. Pour des raisons pratiques, les textes ont été rédigés au genre masculin. Evidemment, il peut tout aussi bien être lu comme elle. Editeur responsable : Pascal MERTENS Union Nationale des Mutualités Libres, Rue Saint-Hubert 19, 1150 Bruxelles. Website : Copyright MLOZ Bruxelles, février 2009.
3 MAF Malade Chronique Comment mieux cibler le dispositif? SOMMAIRE Introduction Résultats Analyse de la proposition maladies chroniques Qui se trouve dans ce groupe? Médicaments génériques Propositions concrètes Conclusions
4 5 I. INTRODUCTION En 2008 déjà, les Mutualités Libres cherchaient une solution pour le malade chronique. Elles proposaient alors d adapter l application du Maximun à Facturer (MAF) en offrant un remboursement direct de ses tickets modérateurs à concurrence d un plafond, lié à sa maladie chronique. Cette solution n a pas été admise et si la notion de MAF maladie chronique a été retenue, son concept ne correspond en rien avec la proposition des Mutualités Libres. Le MAF maladie chronique, tel qu il est repris dans la loi santé du 19 décembre 2008, est l émanation d une proposition dont l essentiel a été coulé dans un arrêté royal. Nous développons dans cette étude les raisons pour lesquelles les Mutualités Libres ne soutiennent pas cette mesure. LE MAF ET LES MALADES CHRONIQUES Le MAF a été instauré en Il a pour objectif de garantir aux personnes qui sont confrontées à la maladie un montant maximum de tickets modérateurs. Ce montant est calculé en fonction des revenus du ménage. Le ménage est composé des personnes domiciliées à la même adresse au 1er janvier de l année. Dans ce système, le malade chronique n a pas de place particulière et il a été constaté que le MAF, en se référant aux prestations relevant de l assurance maladie-invalidité, ne couvrait pas suffisamment les besoins des malades chroniques. C est la raison pour laquelle Madame Onkelinx a réfléchi à un "Programme pour l amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes d affections chroniques". Une des actions de ce plan est la mise en place du MAF malades chroniques. La solution retenue est la suivante : si une personne consomme pendant deux années de suite des prestations de santé de manière à supporter un montant de 450 euros de ticket modérateur, elle est par définition un malade chronique. Le ménage auquel elle appartient bénéficiera d une diminution du plafond de tickets modérateurs qu il doit supporter. L application de ces dispositions peut conduire à des interventions qui ne toucheront pas nécessairement un malade chronique. LES INCOHERENCES DE LA PROPOSITION Nous avons initié une analyse interne de cette mesure et nous arrivons à 2 constats essentiels : - le budget disponible ne permet pas un réel soutien aux personnes visées mais répartit son montant entre un nombre important de personnes. On peut estimer que la moitié des personnes qui bénéficient déjà du MAF, obtiendront un remboursement complémentaire; - 70 % des personnes visées ne répondent pas aux critères actuels de la définition du malade chronique (liée au forfait de soins). Ce pourcentage pourrait diminuer si on y inclut les personnes bénéficiant d autres avantages octroyés en vertu d une pathologie chronique. Parmi ces personnes nous avons examiné le type de consommation qui pouvait conduire à l octroi de l avantage. Nous avons constaté qu une série de situations devraient être exclues : deux grossesses consécutives, non consommation de médicaments génériques, fécondation in vitro. Nous devons donc mieux cibler les malades chroniques, dans une perspective plus médicale qu administrative.
5 6 II. RESULTATS 2.1 ANALYSE DE LA PROPOSITION MALADIES CHRONIQUES Nous avons examiné les conséquences de l application du MAF calculé sur la base de la consommation. Nous sommes partis de l hypothèse de l application d une diminution du plafond de 200 euros en 2007, sur la base des dépenses 2005 et Voici la répartition par catégorie de revenus des personnes et le pourcentage d application du MAF par catégorie de revenus : Type de MAF 2007* A (450 ) B (450 ) C (650 ) D (1000 ) E (1400 ) F (1800 ) Nbre personnes ayant de TM pendant 2 ans (X et X-1) Nbre de ménages concernés Nbre de ménages avec MAF activé % de ménages pour lequel 93,32% 94,33% 78,77% 50,60% 27,78% 15,16% le MAF est activé On constate que plus les revenus sont élevés, moins le nombre de personnes bénéficiant effectivement du MAF est important. En ce qui concerne les familles ayant atteint leur plafond MAF, voici l impact que produirait une telle mesure de réduction des tickets modérateurs du ménage de 200 euros : Type de MAF 2007* A (450 ) B (450 ) C (650 ) D (1000 ) E (1400 ) F (1800 ) Total Nbre de ménages repris par avec MAF activé Impact si plafond diminué de 200 et MAF activé Le gain de chaque famille sera bien entendu de 200 euros. On constate que la mesure touchera - en nombre absolu - davantage de familles dont la catégorie de revenus se situe en C ou B. Si l on simule la proposition, on aboutirait - pour les Mutualités Libres - à diminuer le plafond MAF de ménages (qui ont déjà atteint leur plafond MAF traditionnel) et ce pour un montant total de euros, sans compter ceux qui obtiendraient un remboursement du fait de la baisse de leur plafond de tickets modérateurs. Puisque nous représentons 17,81% de la population au 30 juin , le montant total nécessaire pour couvrir cette mesure atteint ,09 euros. Ce montant est largement supérieur au budget de 15 millions d'euros prévu initialement pour A supposer que l on souhaite appliquer la mesure en respectant le cadre budgétaire par la diminution du montant de réduction, on peut estimer que seule une réduction de tickets modérateurs de 69,80 euros est permise. La mesure toucherait alors ménages. 1 Cr. Rapport annuel MLOZ 2007, page 15
6 7 Pour compléter la vision de l impact de cette mesure, il est très instructif de comparer le nombre de ménages touchés au nombre de ménages qui bénéficient déjà du MAF (indépendamment de leur consommation de soins sur 2 années consécutives). Type de MAF 2007* A(450 ) B(450 ) C(650 ) D(1000 ) E(1400 ) F(1800 ) To t a l Nbre de ménages bénéficiant de remboursement par le MAF "chronique" Nbre de ménages bénéficiant du remboursement par le MAF classique Proportion des ménages MAF 38,06% 41,90% 55,17% 62,61% 69,04% 72,63% 4 9, 2 7 % touchés par la nouvelle mesure On constate à la lecture du tableau que la nouvelle mesure MAF touchera près de 50% des ménages MAF qui bénéficient déjà d un remboursement. La mesure proposée n est clairement pas assez ciblée *Type de MAF Revenus 2006 Revenus 2007 Revenus 2008 TM Codes de 0,00 à ,24 de 0.00 à ,56 de 0,00 à , B de ,25 à ,51 de ,57 à ,93 de ,20 à , C de ,52 à ,80 de ,94 à ,32 de ,67 à , D de ,81 à ,98 de ,33 à , ,16 à , E A partir de ,99 A partir de ,64 A partir de , F 2.2 QUI SE TROUVE DANS CE GROUPE? Nous avons évalué la répartition de ces personnes en fonction de leur dépendance au sens de la législation AMI (pour autant qu ils aient eu 450 euros de TM durant les deux années mais il n y a pas eu forcément d application effective du MAF chronique). De ces personnes qui ont, deux années de suite, des tickets modérateurs supérieurs à 450 euros : personnes (29,4%) sont dépendantes au sens de la législation AMI personnes (soit 70,6%) ne sont pas dépendantes au sens de la législation AMI. Répartition en fonction de la dépendance au sens de la législation AMI 29,40% 70,60% dépendants non dépendants NB : L analyse de consommation ne portera que sur personnes sur les Pour personnes, la catégorie de revenus est manquante; ils n avaient donc pas été intégrés dans le premier flux d analyse des dépenses.
7 8 Répartition de ces personnes par catégorie de dépendance au sens de la loi : Catégorie de dépendance Nombre de personnes dépendantes % Soins infirmiers lourds ,02% Soins de kiné pour pathologie E ,54% Incapacité avec aide de tiers 188 0,86% Allocation pour aide de tiers 54 0,25% 120 jours d hospitalisation ,26% 6 hospitalisations ,07% Allocations familiales majorées 41 0,19% Bénéfice d allocation d intégration (III/IV) et reconnaissance pour allocation d intégration (III/IV) 591 2,71% Bénéfice de l aide aux personnes âgées (2,3,4) et reconnaissance de l aide aux personnes âgées (2,3,4) ,04% Bénéfice de l aide d une tierce personne 13 0,06% Total ,00% Les deux critères d hospitalisation et les soins de kiné pour pathologies E constituent les principales catégories de dépendance que l on retrouve chez ces patients. Catégories de dépendance 1,36% 9,04% 2,71% 26,07% 13,02% 31,54% Soins infirmiers lourds Soins kiné pathologie E 120 jours d hospitalisation 6 hospitalisations Allocation d intégration Aide aux personnes âgées Autres 16,26% La proportion 70,6/29,4% démontre l intérêt de définir plus précisément la notion de malade chronique et d utiliser une définition plus médicale voire fonctionnelle. En effet, parmi les personnes confrontées à des dépenses importantes de soins de santé 70% ne sont pas des malades chroniques de manière certaine. Déjà, ils ne répondent pas à la définition légale qui permet d attribuer le forfait malades chroniques sur base de dépendance ou d hospitalisations fréquentes.
8 9 2.3 MEDICAMENTS GENERIQUES Fondamentalement, la consommation de médicaments génériques ou non ne change pas le statut "chronique" du malade. Or, l analyse de la consommation nous apprend que l obtention de ce statut basé sur les 450 euros de tickets modérateurs dépend pour 4,8 ou 5%, selon qu ils appartiennent au groupe des dépendants ou des non dépendants, de la non consommation de médicaments génériques Ce recours accru à des médicaments génériques serait non seulement bénéfique pour le portefeuille de ces patients, mais aussi pour l assurance maladie. On peut calculer pour les non dépendants, qui n atteignent le seuil des 450 euros que parce qu ils ne consomment pas de génériques, qu un recours aux génériques pourrait leur rapporter en moyenne entre 41,66 et 83,1 euros. Pour le même groupe des dépendants, l économie offerte par la consommation de génériques est en moyenne entre et euros. Pour être complet, il convient de mentionner que l assurance maladie économiserait également un montant conséquent par le recours accru aux génériques (et ce indépendamment du fait que l abaissement du montant de dépenses permettrait d éviter l activation du MAF chronique) : pour 2006, il s agirait d un montant pour les non dépendants situé entre 1,3 millions d euros et 3,25 millions d euros ; pour 2007, le montant se situe entre euros et 2,6 millions d euros. Pour les dépendants, le montant se situe entre ,65 euros et ,52 euros pour 2006 ; pour 2007 le montant se situe entre ,33 euros et ,71 euros. Le montant ainsi dégagé pourrait être réinvesti dans une meilleure prise en charge des malades chroniques. 2.4 PROPOSITIONS CONCRETES Identifier des critères d inclusion-exclusion dans le MAF chronique Les Mutualités Libres sont partisanes d un MAF chronique lié à des critères médicaux, objectifs et mesurables. Un MAF chronique défini par le niveau des tickets modérateurs est un incitant à la consommation et inclut aussi des patients qui n ont pas de maladies ou handicaps chroniques. Dès lors, cette mesure n apparaît acceptable que si elle est assortie de conditions supplémentaires. Les critères permettant l attribution du forfait patient chronique sont les premiers critères que nous considérons pour l attribution du MAF chronique. A ces critères, déjà définis dans la loi, d autres pourront être établis. Notre analyse montre que la psychothérapie constitue une grande part des tickets modérateurs pour les patients non dépendants. Les patients psychiatriques devraient donc faire partie de la population cible. Par ailleurs, dans le groupe des patients non dépendants, se retrouvent un certain nombre de patients qui atteignent le plafond de 450 euros de tickets modérateurs pour des prestations de santé non reliées à une maladie chronique. Les coûts liés à la fécondation in vitro en sont un exemple. Ce type de prestations devrait compter comme critère d exclusion. Comme nous l avons décrit plus haut, l usage optimal des médicaments génériques lorsqu il est possible devrait également compter comme une exigence pour pouvoir bénéficier de ce droit au MAF chronique.
9 10 Poursuivre les analyses La proposition des Mutualités Libres sera plus amplement examinée pour un certain nombre de pathologies chroniques (COPD, Alzheimer ). Le patient chronique doit être considéré dans sa globalité dans le cadre d un concept de gestion des maladies. Nous souhaitons l attribution d un statut de patient chronique sur base de critères médicaux objectivés. Ce statut ouvrirait des droits au patient, pour l attribution d un forfait ainsi que pour une simplification administrative. Pour chaque pathologie chronique, un trajet de soins serait élaboré avec toutes les prestations nécessaires, tant les soins médicaux que les soins paramédicaux non prévus à la nomenclature des soins. La définition de tels trajets de soins conduirait à des financements forfaitaires spécifiques par pathologie. Conclusions et recommandations 1) Les mesures énoncées dans la loi programme ne sont pas assez spécifiques pour donner un avantage complémentaire aux seuls patients réellement chroniques. 2) Un MAF chronique plus ciblé serait plus sensé. Les avantages supplémentaires accordés seraient dès lors plus importants. Actuellement, grâce à une augmentation du budget dédié à cette mesure, les bénéficiaires de celle-ci recevront 100 euros de remboursement supplémentaire par ménage. 3) Les patients chroniques doivent être définis sur base de critères médicaux et fonctionnels. La proposition adoptée repose sur les seuls tickets modérateurs payés par le patient. Les coûts auxquels font face les patients pour des prestations n émargeant pas à l assurance soins de santé obligatoire ne sont nullement pris en compte. Or, des enquêtes auprès des patients révèlent l importance de ces dépenses. 4) Par ailleurs, le principe de "d abord payer et ensuite être remboursé" demeure un problème pour les patients. Si l on définit des trajets de soins pour chaque maladie chronique dans le cadre d un Disease Management, ce principe pourra être levé, et les dépenses en dehors de l assurance obligatoire pourront être prises en compte.
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