ECHOGRAPHIE PULMONAIRE NORMALE. Cours DIU TUSAR 4 décembre 2015 Pascaline PIGACHE

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1 ECHOGRAPHIE PULMONAIRE NORMALE Cours DIU TUSAR 4 décembre 2015 Pascaline PIGACHE

2 Intérêt de l échographie pleurale Technique d imagerie au lit du patient non invasive et économique Facilité de réalisation, apprentissage rapide de l échographie pulmonaire Usage quotidien en réanimation mais aussi dans les services médicaux et chirurgicaux Outil diagnostique rapide, Outil de surveillance et monitorage quotidien

3 Intérêt de l échographie pleurale Sensibilité échographie > radiographie

4 Les ultrasons diffusent à des vitesses très différentes selon le milieu - dans l air : emphysème sous cutané, - dans l os : scapula, côtes

5 Echographie pleurale = analyse d artéfacts Le thorax est une région où air et eau se mêlent. Leur différence d impédance acoustique élevée, à l origine de contrastes forts, génère des artéfacts. L échographie pleurale = analyse dynamique de ces artéfacts. Ces artefacts détenant donc une portée clinique, sémiologique. Seul le tissu interstitiel sous pleural est accessible à l échographie. Mais comportement homogène entres zones centrales et sous pleurales. Axe gravitationnel : désordres aériques en zones supérieures et antérieures (pneumothorax, syndrome interstitiel) désordres hydriques en zones déclives et postérieures (pleurésies, pneumopathies)

6 atériel ccessible sur tous les appareils même on sophistiqués onde microconvexe ou sectorielle (4- MHz) = sonde «cœur» basse équence permet l exploration en rofondeur. ptimal pour pleurésie, condensation onde linéaire (7-10 MHz) = sonde vasculaire» utile pour l analyse perficielle avec meilleure définition. ptimal pour ligne/glissement pleuraux

7 n pratique Installation du patient décubitus dorsal demi assis voire assis si détresse respiratoire aiguë Réglages : Profondeur 7 cm en antérieur/latéral et 15 cm en postérieur Focale réglée sur la ligne pleurale

8 pratique Analyse du thorax par portion - Zone 1 : paroi thoracique antérieure (syndrome interstitiel, pneumothorax) - Zone 2 : paroi latérale entre les lignes axillaire antérieure et postérieure (épanchement pleural, condensation, diaphragme) - Zone 3 : en arrière de la ligne axillaire postérieure - Zone 4 : abord postérieur et apex Chaque zone divisée en 2 parties supérieure et inférieure

9 n pratique Incidence longitudinale ou cranio-caudale Incidence intercostale ou oblique

10 ositionner la sonde : Débuter en parasternal, coupe longitudinale => visualisation des cartilages costaux, puis des côtes avec leur cône d ombre postérieur

11 ositionner la sonde : - Coupe intercostale ou oblique, sonde dans l espace intercostal

12 Ligne pleurale igne hyperéchogène horizontale située ntre 2 côtes et à 1/2 cm en profondeur chez l adulte) éparation de l interface pariéto-pulmonaire

13 Ligne pleurale L ensemble côte - ligne pleurale - côte = repère permanent appelé signe de la chauve-souris, temps basique préalable à tout examen.

14 lissement pleural Cinétique respiratoire craniocaudale. Glissement pleural correspond au glissement des feuillets pariétal et viscéral de la plèvre. En mode bidimensionnel : ligne hyperéchogène avec glissement visible. Un glissement infime a une valeur sémiologique.

15 Glissement pleural En mode TM : signe du «bord de mer»

16 lissement pleural on visible si : - feuillet viscéral ne glisse plus (chute de l ampliation SDRA, atélectasie, symphyse pleurale, apnée...) - feuillet viscéral est décollé (épanchement pleural, pneumothorax) i glissement visible = pas de pneumothorax, son absence ne suffit pas à porter diagnostic de pneumothorax. ensibilité de 95%, spécificité de 91% et valeur prédictive négative de 100% (p <0,001). laques pleurales, séquelles de tuberculose ou épaississement pleural limite la iffusion des US.

17 ignes A Artefact horizontal non pathologique. Correspond à un écho de répétition de la plèvre, équidistant. Non spécifique de la plèvre.

18 Lignes B ou «queues de comètes» lles sont issues du passage des ultrasons ans des milieux avec gradient impédance acoustique importante. - Artéfact hyperéchogène vertical bien défini - Débute au niveau de la ligne pleurale, nait du feuillet viscérale donc sa présence négative un pneumothorax - Efface les lignes A - Traverse tout l écran - Se déplace avec le mouvement respiratoire

19 ignes B ou «queues de comètes» Une ligne B isolée est appelée ligne b, normal en postérieur chez un sujet sain. L association de plusieurs de ces artéfacts caractérise le syndrome interstitiel. Lichtenstein, Am J Respir Crit Care Med 1997

20 Lignes Z Artefact vertical mal défini Disparait rapidement, n efface pas les lignes A Indépendant du glissement du poumon Pas de signification pathologique, n élimine pas un pneumothorax

21 Limites de l échographie Pansements trop larges (ex drain pleural) Emphysème pariétal sous cutané formation de lignes E (générées par les collections gazeuses) naissent au-dessus de la ligne pleurale, le basique signe de la chauve-souris ne peut pas être détecté. Les lésions pulmonaires centrales peuvent être non accessibles (abcès profond) Défaillance respiratoire avec tirage important

22 Conclusion Multiples avantages : non invasive, rapide, peu couteuse, sensible. L échographie pleurale repose sur l analyse des artéfacts avec valeur sémiologique forte. 1 Choix sonde cardio ou linéaire, préréglages 2 Examen antérieur, latéral puis postérieur 3 Repérer ligne et glissement pleuraux, vacuité pleurale

23 MERCI DE VOTRE ATTENTION