EXAMEN ELECTROMYOGRAPHIQUE. Ensemble des méthodes d explorationd électrophysiologique du système neuro-musculaire

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1 EXAMEN ELECTROMYOGRAPHIQUE Ensemble des méthodes d explorationd électrophysiologique du système neuro-musculaire

2 SCHEMA DE L'UNITE MOTRICE

3 Configurations Possibles de l' Unité motrice Coupe d'un Muscle

4 ELECTROMYOGRAMME DE DETECTION STIMULODETECTION

5 SCHEMA D' UNE AIGUILLE CONCENTRIQUE UTILISEE EN ELECTROMYOGRAPHIE DE DETECTION

6 Disposition des plaques motrices au sein de l'abducteur du 5 ème doigt

7 ELECTROMYOGRAPHIE DE DETECTION - ACTIVITE D'INSERTION - ACTIVITE SPONTANEE - D' EFFORT * modéré = aspect des PUM * soutenu = étude du recrutement

8 Électromyographie Examen électrique des muscles à l électrode -aiguille Nécessite connaissance anatomique On décrit : activités d insertion activités de repos type de tracés morphologie des potentiels le son et l imagel Contre-indication théorique si thrombopénie ou anticoagulation

9 ACTIVITES SPONTANEES Normalement : Le muscle normal est dépourvu de toute activité électrique au repos. Particularités : Potentiels de plaques (100µv 1 à 3 msec)

10 ACTIVITES SPONTANEES Potentiels de fibres musculaires isolées : Fibrillations : activité biphasique pic initial positif durée < 5ms);

11 ACTIVITES SPONTANEES Potentiels de fibres musculaires isolées : Potentiels lents de dénervation : activité biphasique pic principal négatif durée < 100 ms);

12 ACTIVITES SPONTANEES Potentiels d unité d motrices : Fasciculations : décharge irrégulière, déchargeant au hasard, visible cliniquement (ondulations vermiculaires) Bénignes Ou Pathologiques : Affections chroniques de la corne antérieure de la moelle.

13 Fasciculations

14 ACTIVITES SPONTANEES Autres : Décharges myotoniques Son «Avion en piqué», PA des fibres musculaires qui battent de façon prolongée après excitation externe, Fc entre 40 à 100 Hz, forme : onde positive, Type : Maladie de Steinert,

15 ACTIVITES SPONTANEES Autres : Salves Pseudo-myotoniques : Activité éphaptique de groupes de fibres musculaires adjacentes, Début et fin brusque, Contextes d affections d neuromusculaires variables (pathologies musculaires, neuropathie, atteinte de la corne antérieure).

16 ACTIVITES VOLONTAIRES Potentiel d Unité d Motrice (PUM) : Somme des PA propagés des fibres musculaires, varie en fonction de la position de l aiguille l dans le fascicule musculaire. Notion SPATIAL : correspond à la décharge de nouvelles UM, Notion Temporel : correspond à l augmentation l des fréquences de décharges des UM,

17 ACTIVITES VOLONTAIRES Potentiel d Unité d Motrice (PUM) : Pathologiques : Forme > 7 phases, Amplitude > 5 mv = potentiels géants, Durée :» Courte : perte de FM,» Long : augmentation du nombre de FM par UM, => Eléctromyographie quantitative automatisée.

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20 P.U.MS POLYPHASIQUES DE REINNERVATION

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22 Récupération Remodelage

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25 ETUDE DE LA CONDUCTION MOTRICE Variable de stimulation : Courant rectangulaire, réglage : largeur, intensité du stimulus (intensité supramaximale), Stimulation nerveuse : Exploration des fibres nerveuses myélinisées, Ortho et antidromique, Recueil musculaire : Electrode de surface le plus souvent, cathode (active) = pole (noire) anode = pole + (rouge) Monopolaire : électrode active placée sur le corps musculaire (point moteur) référence sur le tendon,

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27 Conduction motrice Stimulation nerfs mixtes CMAP = somme des PUM réponse de l ordre l du mv recueil monopolaire sur le point moteur stim électrique, courant rectangulaire stim supramaximale +++ nerf pfd = stim monopolaire (plexus) Amp,, surface, VCM, LD, morpho ERREURS mauvaise technique méconnaissance de l anatomiel erreurs dans les mesures

28 NERF VITESSE DE AMPLITUDE DE LA CONDUCTION MOTRICE REPONSE MUSCULAIRE S.P.E m / sec 2,5-7 mv Médian m / sec 9-25 mv Cubital m / sec 9-25 mv

29 ETUDE DE LA CONDUCTION MOTRICE Facteurs de variation : Age, Température cutanée, Taille.

30 ETUDE DE LA CONDUCTION SENSITIVE Différence avec exploration motrice : Moyennage, Bipolaire (3cm inter-électrode), Latence au début du pic négatif, Amplitude pic à pic, Activité de l ordre l de la µv V ( artéfacts moteurs à éviter amplitude de l ordre l de la mv).

31 Conduction sensitive potentiel de nerf amplitude de l ordre l du µv n enregistre que grosses fibres myélinisées influencé par impédance cutanée, épaisseur de la peau, du tissu sous-cutané recueil mono ou bipolaire ortho ou antidromique (plus ample) recherche de blocs très difficile NB: penser ganglionopathie si atteinte sensitive pure un potentiel normal en amplitude peut être anormal pour le sujet

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33 NERF VITESSE DE CONDUCTION SENSITIVE AMPLITUDE Médian m / sec µv Cubital m / sec µv Sural m / sec 5-15 µv

34 REPONSES TARDIVES Ondes F : réponse tardive, de faible amplitude dû à la réponse des neurones moteurs activés par la stimulation antidromique (la décharge récurrente survient sur prés de 1% du pool motoneuronal) Intérêt : Exploration de l ensemble l du trajet du nerf moteur (parties proximales++)

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36 REPONSES TARDIVES Ondes H : Latence du réflexe monosynaptique. réponse tardive, de faible amplitude dû à la réponse des Limite : muscle soléaire quasi-exclusivement,

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38 Le pronostic et l'évaluation

39 Pronostic d'une atteinte du SNP Déterminants intrinsèques La maladie par elle-même» Compression réversible» Maladie à évolution monophasique (GBS)» Processus infiltrants Le degré d'atteinte axonale apprécié par» La clinique : degré d'atrophie» L'ENMG : amplitude des potentiels, richesse des tracés EMG Déterminants liés au terrain Âge comorbidités

40 Qu'attendre de l'enmg pour le suivi et le pronostic? Le degré d'atteinte axonale initiale et l'activité de la maladie Appréciés sur:» L'amplitude des potentiels moteurs et sensitifs» La présence d'activités de repos (fibrillations, points positives)» La richesse des tracés d'efforts» La présence dès les premiers stades de signes de réinnervation

41 Qu'attendre de l'enmg pour le suivi et le pronostic? L'évolution des tracés au cours du suivi a une valeur pronostique Évolution de l'amplitude des potentiels» Nerfs inexcitables = mauvais pronostic Persistance/disparition de signes de dénervation aiguë Apparition de signes de réinnervation (PUM plus larges et plus amples)

42 INTERET PRONOSTIQUE Bilan initial (J15) : intérêt pronostic ++ Différencier neurapraxie / axonotmesis ou neurotmesis soit de différencier lésion anatomique ou fonctionnelle, (persistance d une d stimulation sous lésionnelle), Caractère complet ou partiel, localisation lésionnelle, Bilan tous les 6 mois pour vérifier la persistance de signes de régénération.

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44 INTERET PRONOSTIQUE Eléments : Activité spontanée : fibrillations, potentiels lents, Activité volontaire : Modulation de l l activation d unitésd motrices, Stimulo-détection : +++» Stimulation sus lésionnelle : Bloc de conduction complet ou incomplet,» Stimulation sous lésionnelle : Bloc de conduction ou lésion axonale,

45 INTERET PRONOSTIQUE Délais de réinnervation : Variables de 3 mois à 2 ans,» Selon la gravité initiale,» selon la longueur du trajet atteint, Si suture nerveuse : premiers signes pas avant 3 à 4 mois, Si greffe, les délais sont plus longs.

46 Potentiels évoqués : AUTRES TECHNIQUES

47 AUTRES TECHNIQUES Réflexe Cutané Sympathique (RCS) : Explore les fonctions sudorimotrices, Exploration les seules efférences végétatives, Afférences par stimulations électriques sensitives controlatérales, Réponses de latence entre 1,5 à 2 ms.,

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52 EVALUATION DU TCP PAR LE CALCUL DU TCC ( TCC = TCT - TCP ) METHODE DIRECTE PAR STIMULATION MAGNETIQUE OU ELECTRIQUE VERTEBRALE METHODE INDIRECTE : UTILISATION DE LA LATENCE DE L'ONDE F. F + M ( KIMURA )

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56 La distribution des réponses obtenues en déplaçant l'anode sur les aires de projection somatotopiques prouve que la principale structure excitée = CORTEX MOTEUR PRIMAIRE La brève latence de la réponse musculaire évoquée implique LES FIBRES A CONDUCTION RAPIDE DU FAISCEAU CORTICO SPINAL

57 MECANISMES RESPONSABLES DES ANOMALIES DECRITES * Allongement de la latence de la conduction centrale - Ralentissement de la conduction dans les fibres de large diamètre du faisceau pyramidal - Dégénérescence axonale sélective * Modification d'amplitude et de durée des réponses musculaires - Dégénérescence axonale ou neuronale - Dispersion des volées descendantes * Absence de réponses - Interruption fonctionnelle ou anatomique des voies cortico-spînales à conduction rapide L'ENSEMBLE DE CES ANOMALIES EST ASPECIFIQUE

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62 Préciser la nature de l atteinte 1. Axonopathies, 2. Myélinopathies, 3. Neuronopathies (ou gangliopathies) Intérêt de l EMG ++++ Intérêt pronostique : Si atteinte axonale => Atrophie précoce en 8 à 10 jours, repousse axonale en 2 ans, Si neuronopathie ou gangliopathie => Atteinte définitive.

63 LESIONS AXONALES 1- Amplitude diminuée amplitude > = 30 % ( VCM diminuée de moins de 10 % amplitude < 30 % ( VCM diminuée de 40 % ) 2- Latence motrice distale normale 3- Latence de l'onde F normale 4- Absence de bloc de conduction 5- Dénervation et tracé neurogène à EMG

64 LESIONS DEMYELINISANTES 1- VITESSE DE CONDUCTION DIMINUEE D'AU MOINS 40 % 2- BLOC DE CONDUCTION ( 2 nerfs ) 3- LATENCE DISTALE AUGMENTEE ( 1 nerf ) 4- LATENCE F AUGMENTEE ( 1 nerf )

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67 INTERET PRONOSTIQUE Bilan initial (J15) : intérêt pronostic ++ Différencier neurapraxie / axonotmesis ou neurotmesis soit de différencier lésion anatomique ou fonctionnelle, (persistance d une d stimulation sous lésionnelle), Caractère complet ou partiel, localisation lésionnelle, Bilan tous les 6 mois pour vérifier la persistance de signes de régénération.

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69 INTERET PRONOSTIQUE Eléments : Activité spontanée : fibrillations, potentiels lents, Activité volontaire : Modulation de l l activation d unitésd motrices, Stimulo-détection : +++» Stimulation sus lésionnelle : Bloc de conduction complet ou incomplet,» Stimulation sous lésionnelle : Bloc de conduction ou lésion axonale,

70 INTERET PRONOSTIQUE Délais de réinnervation : Variables de 3 mois à 2 ans,» Selon la gravité initiale,» selon la longueur du trajet atteint, Si suture nerveuse : premiers signes pas avant 3 à 4 mois, Si greffe, les délais sont plus longs.