29/04/16. FRACTURE VERTEBRALE Le point de vue du rhumatologue FMC DINAN 29 AVRIL AVRIL la suite HAS 2014

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1 FRACTURE VERTEBRALE Le point de vue du rhumatologue 28 AVRIL 2016 la suite HAS

2 INDEX FRAX L'index de risque fracturaire, intitulé "WHO Fracture Assessment Fracture tool" ou plus simplement "FRAX -tool" permet de calculer de manière rapide le risque individuel de fracture. Les algorithmes du FRAX donnent une probabilité de fracture sur 10 ans. Les données obtenues sont les probabilités sur 10 ans de fracture de la hanche ou d'une fracture majeure ostéoporotique (fracture clinique de la colonne vertébrale, l'avant-bras, la hanche ou de l'épaule). Ne pas utiliser le FRAX-tool chez un sujet - ayant eu une fracture de fragilité sévère (humérus, fémur, vertèbre, bassin, 3 côtes simultanées) - bénéficiant ou ayant bénéficié d'un traitement de l'ostéoporose - de moins de 40 ans ou plus de 90 ans (Recommandations SFR/FRIO 2012 : "le seuil d'intervention proposé est de choisir la valeur de FRAX qui correspond au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture" ( Briot K, et al.joint Bone Spine May;79(3):304-13). 2

3 QUI TRAITER? u Recommandations HAS u Recommandations SFR u Outil FRAX de risque individuel u Au cas par cas (FDR, CTX ) u Appréciation du praticien u Age Trop jeune? Trop vieux? Quelle espérance de vie? u Homme 3

4 COMMENT TRAITER? u Bisphosphonates u SERM u THM u Dénosumab u Tériparatide u Ranélate de strontium (déremboursé) Quel suivi? u Taille annuelle : 2 cm u Tolérance du traitement u «Observance» u Autre fracture u Autres facteurs de risque u Bio? CTX (à 6 mois de ttt par BP) ou 1 mois de ttt par Dénosumab à jeûn le matin, 6 mois au moins après une fracture, même labo u DMO en fin de cycle thérapeutique COMBIEN DE TEMPS TRAITER? u Maximal (études disponibles) 10 ans alendronate, ranelate de strontium, denosumab (gain osseux persistant) 9 ans acide zolédronique 8 ans raloxifène 7 ans risédronate 2 ans tériparatide (remboursé 18 mois) u Minimal : Interruption possible au bout de 5 ans (3 ans pour Acide Zoledronique) si : Pas de fracture sous traitement Pas de nouveau facteurs de risques (estimer risques chutes, comorbidités..) Pas de diminution significative de la DMO ( 30 mg/cm2) = stabilité Si DMO > -2,5 DS en cas de fracture sévère initiale Contrôle DMO à 2 ans 4

5 Vertébroplastie? Kyphoplastie? u POUR Effet antalgique précoce (24 h) (étude VERTOS II Lancet 2010) Amélioration de l autonomie 90 % u CONTRE Etudes contradictoires Pas de différence à long terme (douleur, cyphose..) dans certaines études NEJM VP 2009 (24h, 6 semaines) Complications immédiates? Ultérieures? (VP > KP) Coûts? (KP > VP) u INDICATION Patient restant douloureux entre 3 semaines et 12 mois malgré traitement adapté Pseudarthrose Certitude de la responsabilité de la fracture dans la symptomatologie douloureuse (oedème médullaire à l IRM, recherche d arthrose zygapohysaire associée) u Prévention chutes u Prévention perte osseuse Rééducation 2 à 4 heures par semaine, 6 mois Marche, marche rapide, Taï chi (pas natation) Exercices de renforcement musculaire u Après fracture vertébrale Physiothérapie antalgique Verticalisation rapide (+/- corset) Exercices de renforcement des muscles du tronc et extenseurs du rachis : kinésithérapeute puis auto-rééducation (3 fois par semaine) C est fini! Merci! 5

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7 1 er EXAMEN Remboursement DMO u Population générale fracture vertébrale ou périphérique, même ancienne; maladie ou un traitement entraînant un risque élevé de survenue d ostéoporose; u Femms ménopausée ménopause précoce (avant 40 ans); si facteurs de risque d ostéoporose; indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ; un parent du 1er degré a présenté une fracture du col fémoral. Pour les examens ultérieurs, le remboursement est également possible lorsque le traitement instauré a été arrêté ; il en est de même si vous êtes ménopausée et que votre premier examen était normal, si votre médecin vous prescrit une 2ème ostéodensitométrie 3 à 5 ans plus tard. 7