DEMANDE POUR PERSONNE SANS ACTIVITÉ LUCRATIVE

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1 Ausgleichskasse SBV Berufsförderung Holzbau Schweiz Sumatrastrasse 15 / Postfach 16 / 8042 Zürich / Tel Militärdienstkasse SBV Berufsbildungsfonds Bau Fax / / Pensionskasse SBV swisstempcomp Versicherungskasse SBV swisstempfamily DEMANDE POUR PERSONNE SANS ACTIVITÉ LUCRATIVE 1. MOTIF DE LA DEMANDE retraite anticipée / FAR conjoint d un bénéficiaire de rente divorce / veuvage activité lucrative minime exclusion de l assurance-chômage sans activité lucrative par suite d invalidité, maladie ou accident autre motif 2. DONNÉES PERSONNELLES Nom... Prénom... Date de naissance... N d assuré État civil marié(e) veuf/veuve divorcé(e) célibataire séparé(e) partenariat enregistré partenariat dissout depuis le:... (veuillez indiquer la date précise du changement d état civil) Nom... Prénom... Date de naissance... N d assuré janvier 2016 ELAR-# v2-Fragebogen_NE_-_fr 1 / 7

2 3. ADRESSE Dans la commune depuis... arrivant de... Rue... NPA Lieu... Telefon Adresse tierce (fiduciaire, etc.) Veuillez joindre une procuration signée, sans quoi l adresse du tiers ne pourra pas être retenue. Nom... Rue... NPA Lieu... Téléphone... Adresse de correspondance Domicile Adresse tierce 4. PAIEMENT D AVOIRS ÉVENTUELS DU OU DE LA REQUÉRANTE Titulaire du compte... Numéro de compte postal Numéro IBAN CH 5. PAIEMENT D AVOIRS ÉVENTUELS DU CONJOINT (SI DIFFÉRENT) Titulaire du compte... Numéro de compte postal Numéro IBAN CH janvier 2016 ELAR-# v2-Fragebogen_NE_-_fr 2 / 7

3 6. DONNÉES SUR L ACTIVITÉ LUCRATIVE (REQUÉRANT[E]) Sans activité lucrative depuis le... Quel type de cotisations AVS avez-vous versées au cours des 5 dernières années? cotisations de salarié Employeur... Taux d'occupation (%)... Quel était votre revenu l année où vous avez cessé de travailler? CHF... (joindre les certificats de salaire) cotisations de chômeur cotisations d indépendant Caisse de compensation... cotisations de personne sans activité lucrative Caisse de compensation... cotisations par le biais du conjoint janvier 2016 ELAR-# v2-Fragebogen_NE_-_fr 3 / 7

4 7. DONNÉES SUR L ACTIVITÉ LUCRATIVE (CONJOINT) Sans activité lucrative depuis le... Quel type de cotisations AVS avez-vous versées au cours des 5 dernières années? cotisations de salarié Employeur... Taux d occupation (%)... Quel était votre revenu l année où vous avez cessé de travailler? CHF... (joindre les certificats de salaire) cotisations de chômeur (joindre les décomptes AC) cotisations d indépendant Caisse de compensation... cotisations de personne sans activité lucrative. Caisse de compensation... cotisations par le biais du conjoint janvier 2016 ELAR-# v2-Fragebogen_NE_-_fr 4 / 7

5 8. FORTUNE NETTE (DU COUPLE) SELON LA DÉCLARATION D IMPÔTS Imposition à la source oui non Immeuble / terrain (valeur fiscale) CHF... Autres valeurs patrimoniales CHF... Sous-total CHF... moins les dettes (prêts hypothécaires, etc.)./. CHF... Total de la fortune nette CHF... Il faut déclarer la totalité de la fortune en Suisse et à l étranger (y compris celle du conjoint et des enfants), et ce quel que soit le régime matrimonial des époux. L état de la fortune au début de l obligation de cotiser est déterminant. En cas d enregistrement rétroactif, il faut aussi indiquer la fortune selon l estimation fiscale subséquente (joindre la dernière taxation définitive). À remplir uniquement en cas de veuvage Fortune commune du couple au moment du veuvage: Fortune de la personne veuve à la fin de l année: CHF... CHF PRESTATIONS PERÇUES (PAR LES DEUX CONJOINTS) Veuillez joindre des copies des décomptes correspondants Prestations Bénéficiaire du (mois/année) Rente de vieillesse ou de survivant de l AVS Rente de vieillesse, de survivant ou d invalidité de la prévoyance professionnelle (LPP) Rente transitoire de la prévoyance professionnelle (LPP) Rente de vieillesse, de survivant ou d invalidité de l assuranceaccidents (LAA) Rente de l assurance militaire (AM) Rente d assurances sociales étrangères Rente pour enfant (hors rente d orphelin) Contributions d entretien de l exépoux (sauf pension des enfants) Indemnités journalières accident ou maladie versées par des employeurs ou des assurances au (mois/année) Montant mensuel (CHF) janvier 2016 ELAR-# v2-Fragebogen_NE_-_fr 5 / 7

6 10. DÉCLARATION Le/la soussigné(e) certifie l exactitude des données. (un formulaire incomplet conduit à des retards dans l examen de la demande) Lieu et date Signature Signature... Remarques janvier 2016 ELAR-# v2-Fragebogen_NE_-_fr 6 / 7

7 11. DOCUMENTS Pour pouvoir examiner votre demande, nous avons besoin des documents suivants: Personnes à la retraite anticipée Copies de toutes les décisions de rentes Copie de la confirmation d éventuels versements de capitaux issus de la prévoyance professionnelle ou du 3e pilier Copie du certificat de salaire ou des décomptes de salaire de l année où la personne a cessé de travailler s de personnes à la retraite Copies de toutes les décisions de rentes Copie de la confirmation d éventuels versements de capitaux issus de la prévoyance profession-nelle ou du 3e pilier Copie du certificat de salaire ou des décomptes de salaire de l année où la personne a cessé de travailler Personnes divorcées Copie du jugement de divorce et de la convention sur les effets du divorce Personnes veuves Copies de toutes les décisions de rentes Personnes ayant une activité lucrative minime Copie des décomptes de salaire Copies de toutes les éventuelles décisions de rentes Personnes exclues du chômage Copies des décomptes ou des certificats de salaire de la caisse de chômage Personnes sans activité lucrative par suite d invalidité, maladie ou accident Copie de la liste des indemnités journalières en cas de maladie ou d accident payées Copie de l éventuelle confirmation de la caisse de pensions Copie du certificat de salaire de l année où la personne a cessé de travailler Bénéficiaires de l aide sociale Attestation de la commune de domicile concernant la perception d une aide matérielle Caisse de compensation Société Suisse des Entrepreneurs (CC66) janvier 2016 ELAR-# v2-Fragebogen_NE_-_fr 7 / 7

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