COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU DE LA SARL «LES FLOTS» Mai 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU DE LA SARL «LES FLOTS» Boulevard de la Mer HENDAYE Mai 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Septembre 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II.1 Rappel du libellé de la(es) réserve(s)... p.16 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé... p.16 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé... p.16-2 / 18 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 18 -

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 18 -

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 18 -

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 18 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 18 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu SARL Les Flots Ville : Hendaye Département : Pyrénées-Atlantiques Privé Région : Aquitaine Soins de suite et de réadaptation ( SSR ), établissement privé à but lucratif 1 32 lits Soins de suite et de réadaptation / Cliniques et centres hospitaliers de la région, centre de rééducation etiinstitut de formation en soins infirmiers ( IFSI ) : clinique Saint-Étienne à Bayonne, polyclinique de Saint-Jean à Saint-Jean-de- Luz, centre hospitalier de la côte Basque, clinique Lafourcade à Bayonne, clinique Mirambeau à Anglet, centre de rééducation fonctionnelle à Bidart. Aquitaine, Midi-Pyrénées. Travaux de mise aux normes sécurité des deux bâtiments, aménagement accès personnes handicapées et personnes âgées. -8 / 18 -

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La SARL «Les Flots» sise 23 boulevard de la Mer Hendaye. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 21 septembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 5 au 8 novembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en mai Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 18 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement développe une politique qualité des droits et information du patient sans l avoir clairement formalisée. La dignité, la confidentialité sont prises en compte par les professionnels, mais les évolutions de la loi du 4 mars 2002 n ont pas été intégrées, notamment la désignation de la personne de confiance. Le déplacement des personnes à mobilité réduite doit faire l objet d aménagements dans l établissement. Des outils d évaluation sont en place et l évaluation est débutante. I.2 Dossier du patient Une politique du dossier s est structurée autour de l informatisation de celui-ci. Les professionnels sont impliqués dans sa mise en œuvre, mais le dossier sur papier qui coexiste n est pas sécurisé dans son fonctionnement, son identification sur la page de garde doit être systématiquement complétée. Le dossier du patient ne comporte pas actuellement la trace de la réflexion bénéfice-risque ni de la stratégie thérapeutique. L archivage du dossier sur papier n est pas sécurisé. Il n existe pas d évaluation du dossier sur papier, mais une réflexion a été réalisée pour le dossier informatisé. -10 / 18 -

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge du patient repose sur le COM signé en 2003 et un projet d établissement est en cours d élaboration. Il existe une réflexion sur les besoins spécifiques des patients, mais celle-ci doit être finalisée. La sécurisation de la prise en charge dans le domaine de la continuité des soins et du circuit du médicament est à mettre en place. La nuit et les week-ends la continuité médicale des soins est assurée par appel du médecin libéral de garde sur la ville ; ceci ne fait l objet d aucune convention avec une association de médecin de garde ni d aucun tableau d astreinte nominatif présent sur l établissement. L infirmière passe par l appel du centre 15. L infirmière de nuit est le seul personnel présent sur l établissement à partir de 21 h et jusqu à l arrivée du personnel de jour. Après une dernière ronde vers 23 h elle sécurise un des 2 bâtiments et assure sa permanence dans le deuxième. Tous les patients peuvent appeler l IDE à partir de leur poste fixe par une manœuvre de «décroché» du combiné. Il n existe pas de moyens d appel dans les salles d eau et toilette des chambres. Ceci a fait l objet de la part des experts d une alerte en cours de visite, transmise en tant que signalement à l Agence Régionale d Hospitalisation ( ARH ). Pour la prise en charge des urgences vitale à l intérieur de l établissement, celui-ci ne dispose que d un chariot d urgence pour les deux sites. Le personnel n a pas bénéficié de formation aux gestes d urgence. La douleur psychique et la douleur physique du patient sont prises en compte. La douleur physique ne fait pas ou peu l objet d évaluation quantitative. L évaluation des pratiques en lien avec la prise en charge des patients doit être initiée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d orientations stratégiques qui ont fait l objet d un Le contrat pluriannuel d'objectif et de moyens ( CPOM ) avec des objectifs définis, mais il n existe pas de projet d établissement hiérarchisant ces objectifs. La communication interne est facilitée par la petite taille de l établissement. La direction définit la stratégie financière de l établissement, mais celle-ci n est pas pluriannuelle. Il dispose d outils de pilotage adaptés à son activité, mais doit associer le responsable du secteur d activité à la gestion des ressources allouées. La conférence médicale d établissement ( CME ) n est pas installée. Aucune traçabilité du dialogue entre les deux médecins et la direction n existe. L évaluation périodique des objectifs stratégiques reste à mettre en place. I.5 Gestion des ressources humaines La petite taille de l établissement permet une rencontre entre le cadre et le personnel. Il en découle un dialogue social, mais il existe peu de règles de fonctionnement permettant d optimiser les relations sociales avec la direction. -11 / 18 -

12 Il existe une politique de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. Le recrutement est effectué sur la base des profils de poste mais le contrôle des diplômes auprès des tutelles doit être optimisé. Des entretiens d évaluations annuels permettant d identifier les besoins en formation du personnel doivent être mis en place. Le processus d amélioration de la gestion des ressources humaines doit être formalisé. I.6 Gestion des fonctions logistiques Une dynamique qualité s est introduite dans toutes les fonctions logistiques. Chacune d entre elles approvisionnement, restauration, blanchisserie, nettoyage, élimination des déchets passe de la culture orale à la culture écrite. À cet effet un certain nombre de protocoles ont été écrits et validés par le comité de lutte contre les infections nosocomiales ( CLIN ) ou sont en gestation. La planification des tâches est réalisée. La notion de traçabilité a également été introduite dans tous les comportements en partenariat avec les prestataires externes (méthodes Hazard analysis control critical point - analyse des risques et maîtrise des points critiques (HACCP), traçabilité des nettoyages ). La sécurité des personnes notamment la nuit est à garantir, en particulier face au risque incendie du fait qu il n existe qu une infirmière pour les deux bâtiments. Aucune mesure préventive n est mise en place pour assurer une protection contre une agression externe où interne. I.7 Gestion du système d information L établissement n a pas élaboré de schéma directeur des systèmes d information. L ensemble du personnel est sensibilisé à la confidentialité. Le dossier du patient informatisé est sécurisé au niveau de son accès. Les informations médicales font l objet d un traitement programme de médicalisation du système d information ( PMSI ) par les médecins de l établissement, mais il n existe pas de procédure permettant de garantir la qualité des données médicales du système d information. De par la petite taille de l établissement, les besoins des professionnels utilisateurs sont recueillis le plus souvent par voie orale. Une fiche d expression permet également à l établissement d être réactif lors de problème ponctuel. Il n y a pas d enquête de satisfaction de l utilisation du système d information menée auprès du personnel. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Une gestion de la qualité des risques se met en place dans l établissement. Cette gestion des risques est initiée par le recueil de fiche d anomalie. La gestion documentation reste à parfaire pour la validation et la diffusion. L engagement des acteurs doit se développer et l évaluation se mettre en place. -12 / 18 -

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Une politique des vigilances sanitaires existe dans l établissement, mais son fonctionnement n est ni sécurisé ni structuré. L établissement ne pratique pas de transfusion sanguine. Il n existe pas de formation et peu d information concernant la prise en charge des vigilances sanitaires pour le personnel médical et paramédical. L engagement des acteurs doit être développé. L évaluation doit être mise en place. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L établissement s est inscrit dans une démarche de développement de l usage unique, mais n a pas formalisé de politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux. Le CLIN est réactivé depuis peu. L établissement n a pas encore mis en place de programme de surveillance du risque infectieux. Des actions de préventions sont menées à travers la mise en place de protocole validé et connus du personnel. Il n existe pas d évaluation de l usage de l antibiothérapie. La maîtrise du risque lié à l environnement est organisée. Une démarche HACCP est mise en place par le prestataire externe et est connue du personnel. Un audit du CCLIN a permis une évaluation naissante, mais un programme d évaluation des risques infectieux doit être mis en place. -13 / 18 -

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé Sécuriser l archivage des dossiers, Formaliser le projet d établissement et ses différentes composantes en associant les professionnels et les instances, Poursuivre les aménagements pour faciliter l accueil des personnes à mobilité réduites, Définir, structurer, coordonner, mettre en œuvre et évaluer une politique de gestion des risques incluant les vigilances sanitaires et le risque infectieux. Réserve formulée par la Haute Autorité de santé Sécuriser le circuit du médicament dans les deux bâtiments. Réserves Majeures formulées par la Haute Autorité de santé Garantir la sécurité et la continuité des soins, Garantir la sécurité des personnes, notamment la nuit. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis deux réserves majeures et une réserve sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai d un an à l issue de la date d envoi du présent rapport. -14 / 18 -

15 A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -15 / 18 -

16 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Une visite ciblée a eu lieu le 14 mai 2007 et était conduite par une équipe de 2 experts-visiteurs. A l issue de la visite ciblée, un rapport des experts à été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations à la HAS. Ce rapport des experts ainsi que les observations de l établissement ont été communiqués à la HAS, pour délibération, en juin 2007 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1. Concernant la 1 ère réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : Sécuriser le circuit du médicament dans les deux bâtiments (OPC 9, SP I6, QPR 3) Appréciation de la Haute Autorité de santé L établissement a passé une convention avec une pharmacie d officine privée. Tous les patients entrant sont vus par le médecin, la prescription médicamenteuse n est pas retranscrite par l infirmière. Les ordonnances des médecins (datées, signées) sont faxées à la pharmacie qui assure la livraison quotidienne en fin d après midi. Les médicaments sont placés munis de leurs emballages d origine dans des bacs nominatifs par patient et rangés dans une armoire fermée à clé se trouvant dans une pharmacie également fermée à clé. Les toxiques sont stockés dans un coffre, ils sont tracés et contrôlés par le médecin et l infirmière. Une dotation de médicaments d urgences est constituée selon les directives du médecin de l établissement. Les piluliers sont rangés dans un chariot sécurisé. -16 / 18 -

17 L ouverture de l établissement depuis 3 mois ne permet pas encore d audit mais des modalités d évaluation nous ont été exposées par le comité de pilotage. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. II.2. Concernant la 2 ème réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : Garantir la continuité des soins (OPC 7, MEA 6) Appréciation de la Haute Autorité de santé La prise en charge médicale est assurée par deux médecins (1,5 TP). Ils assurent la permanence des soins 24h/24 et 7j/7. Le tableau de service comporte une présence sur place et une astreinte à domicile. Ce dispositif est connu de l ensemble de l équipe soignante. Pour le personnel paramédical il existe : - deux infirmières de nuit, quatre infirmières de jour. Une équipe de suppléance est organisée pour répondre aux absences et/ou congés - 8 AS de jour et 2 AS de nuit. Une équipe de suppléance est organisée pour répondre aux absences et/ou congé L établissement dispose d un chariot d urgence auquel le personnel est formé. Il existe des règles de délégation en l absence du cadre. L ouverture de l établissement depuis 3 mois ne permet pas encore d audit mais des modalités d évaluation nous ont été exposées par le comité de pilotage. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -17 / 18 -

18 II.3. Concernant la 3 ème réserve : La réserve suivante a été émise par la HAS : Garantir la sécurité des personnes, notamment la nuit (GFL 8, 9) Appréciation de la Haute Autorité de santé L ouverture l établissement a été autorisé le 8 février 2007 après une visite de conformité le 15 décembre 2006 et un avis favorable de la commission de sécurité le 26 janvier Le personnel de nuit et de jour a été formé aux mesures de sécurité incendie. Une deuxième formation doit être mise en place en Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et l invite à poursuivre la mise en œuvre du plan d amélioration de la qualité. -18 / 18 -