Contrat Responsable Panier de soins ANI. Novembre 2014

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1 1 Contrat Responsable Panier de soins ANI Novembre 2014

2 2 Sommaire 2 Qu est-ce qu un contrat solidaire et responsable? Contrat responsable : Pourquoi une réforme? Contrat responsable : Nouvelles obligations de prise en charge Qu est-ce que l ANI? ANI : Portabilité des droits ANI : Complémentaire santé pour tous Synthèse - Obligations de prise en charge Calendrier Références

3 3 Rappel: contrat solidaire et responsable aujourd hui 3 Contrat responsable : Prise en charge minimale de certains actes (consultations et certaines prescriptions du médecin traitant + 2 actes de prévention) + Pas de prise en charge : De la participation forfaitaire de l assuré. De la franchise applicable pour tous les médicaments. De la majoration de ticket modérateur hors parcours de soins. Contrat solidaire : Pas de questionnaire médical. Avantages fiscaux et sociaux : Pour les employeurs : Exonération de cotisations sociales. Pour les salariés et TNS Madelin : Déductibilité de l'assiette de l'impôt sur le revenu. Pour les assureurs : Taux de taxe sur les conventions d'assurance (TSCA) réduit à 7% au lieu de 14%.

4 4 Contrat responsable : dynamique de la réforme 4 Problématique Les exigences actuelles sont faibles et les contrats peu différenciés. 98% des contrats santé bénéficient aujourd hui de ce régime. Décret n du 18 novembre Objectifs Réduire le «reste à charge» des assurés et maîtriser l évolution des pratiques tarifaires. Favoriser la prise en charge auprès des praticiens ayant signé le contrat d accès aux soins (CAS) par rapport à ceux ne l ayant pas signé. Améliorer la prise en charge minimum pour certains postes de soins (dentaire, optique). Entrée en vigueur du nouveau décret Contrat individuel : Contrats souscrits jusqu au 31 mars 2015 : A compter du 1 er janvier 2016 ( ou date de renouvellement). Contrats souscrits à partir du 1 er avril 2015 : A compter du 1 er avril Contrat collectif : Si l acte qui l institue est conclu avant le 09/08/2014 : A la date de modification de l acte et au plus tard le 31 décembre Si l acte qui l institue est conclu après le 09/08/2014 : Pour les contrats conclus jusqu au 31 mars 2015 : A compter du 1er janvier Pour les contrats conclus à partir du 1 er avril 2015 : A compter du 1 er avril 2015.

5 5 Contrat responsable : Nouvelles obligations de prise en charge 5 1. Prise en charge de l intégralité du ticket modérateur Prise en charge non obligatoire dans les cas suivants Médicaments remboursés à 30% (service médical rendu classé comme modéré). Médicaments remboursés à 15% (service médical rendu classé comme faible). Spécialités et préparations homéopathiques. Frais de soins thermaux. Attention : la participation forfaitaire éventuelle (consultations/visites de médecins, radiologie, biologie médicale) reste à la charge de l assuré. Problématiques Impact Commentaire Techniques et tarifaires Gestion opérationnelle Cas des garanties prévoyant un forfait global annuel en : - Justifier la prise en charge du TM. - Exprimer les garanties comme 100% BRySS + Forfait La majorité des acteurs couvre déjà le TM, les systèmes de gestion sont adaptés

6 6 Contrat responsable : Nouvelles obligations de prise en charge 6 2. Plafonnement des remboursements des dépassements d honoraires médicaux Si le contrat prévoit des dépassements d honoraires : La prise en charge des consultations et actes de médecins non signataires du contrat d accès aux soins (CAS) sera: Au maximum égale à 225% de la BRySS (puis 200% dès 2017). Et inférieure de 20% de BR à celle des médecins signataires du CAS. RO Garanties 2014 Garanties 2015 Garanties 2017 Commentaires Médecins signataires CAS 100% BRySS 100% BRySS Prise en charge TM 70% BR 100% BRySS Médecins non signataires CAS 100% BRySS 100% BRySS Prise en charge TM Médecins signataires CAS 110%* BRySS 110% BRySS - 70% BR 110% BRySS Médecins non signataires CAS 100%* BRySS 100% BRySS 10% de moins que CAS Médecins signataires CAS 150% BRySS 150% BRySS - 70% BR 150% BRySS Médecins non signataires CAS 130% BRySS 130% BRySS 20% de moins que CAS Médecins signataires CAS 200% BRySS 200% BRySS - 70% BR 200% BRySS Médecins non signataires CAS 180% BRySS 180% BRySS 20% de moins que CAS Médecins signataires CAS 300% BRySS 300% BRySS - 70% BR 300% BRySS Médecins non signataires CAS 225% BRySS 200% BRySS Max 225% BRySS puis 200% *point encore sujet à débat sur le marché Les lentilles et la chirurgie des yeux ne sont pas concernées par le décret.

7 7 Contrat responsable : Nouvelles obligations de prise en charge 7 2. Plafonnement des remboursements des dépassements d honoraires médicaux Périmètre : Consultations et visites de médecins, spécialistes. Actes de chirurgie réalisés en cabinet, actes techniques médicaux. Honoraires des praticiens hospitaliers. Soins dentaires. Problématiques Impact Commentaire Techniques et tarifaires Impact relativement faible attendu, potentiellement à la baisse Gestion opérationnelle Différenciation des actes réalisés par des médecins signataires/non signataires. - Pas de codification spécifique à ce jour - Pas de référentiel commun des médecins adhérents au CAS mis en place

8 8 Contrat responsable : Nouvelles obligations de prise en charge 8 3. Optique Si le contrat prévoit des dépassements du ticket modérateur : Mise en place de plafonds et planchers sur les équipements optique* en fonction des corrections. Limitation des montures à 150 par dispositif. Limitation à un dispositif tous les deux ans sauf pour les mineurs ou en cas d évolution de la vue. Type d équipement (a) Equipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre et dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à dioptries (b) Equipement comportant un verre mentionné au (a) et un verre mentionné au (c) (c) Equipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de à dioptries ou dont le cylindre est supérieur à dioptries et à verres multifocaux ou progressifs (d) Equipement comportant un verre mentionné au (a) et un verre mentionné au (f) (e) Equipement comportant un verre mentionné au (c) et un verre mentionné au (f) (f) Equipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de à dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de à dioptries Forfait minimum Forfait maximum Correspondance Simple Simple Simple Complexe Complexe Complexe Simple Très Complexe Complexe Très Complexe Très Complexe Très Complexe * Un équipement = 1 monture + 2 verres

9 9 Contrat responsable : Nouvelles obligations de prise en charge 9 3. Optique Problématiques Impact Commentaire Techniques et tarifaires Gestion opérationnelle Impact essentiellement sur les verres complexes, mais information difficilement disponible dans les systèmes actuels. Anticipation - d une hausse tarifaire sur les garanties de base des contrats individuels (minima plus élevés que les garanties actuelles) - d une baisse ou d un maintien sur les contrats collectifs, de nombreux acteurs ayant déjà anticipé la limitation à un dispositif tous les deux ans. Déterminer la classification des verres (à partir du code LPP ou de la base de remboursement). - Simplification possible : Proposer un forfait compris entre 200 et 470 Capacité de limitation à un dispositif tous les deux ans: - nécessite de stocker des périodes de deux ans glissantes par assuré en fonction de la date de souscription. - nécessite de stocker la correction de l adhérent pour chaque œil.

10 10 Contrat responsable : Nouvelles obligations de prise en charge Prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée SAUF : Centres de soins de longue durée. Etablissements accueillant des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l insertion sociale. Rappel : Le forfait journalier est de 18 /jour en hôpital ou en clinique, de 13.5 /jour en psychiatrie. Problématiques Impact Commentaire Techniques et tarifaires Impact très variable d un portefeuille à l autre - Potentiellement fort sur le risque hospitalisation de portefeuilles âgés - A priori quasi nul sur le portefeuille collectif, dont les couvertures intègrent déjà ces garanties. Gestion opérationnelle -

11 11 L ANI en bref 11 Accord National Interprofessionnel du 11 janvier Objectifs : Sécuriser l emploi et le parcours professionnel des salariés, renforcer l information des salariés sur les orientations stratégiques de l entreprise. Textes : Loi du 14 juin 2013 : Transpose l ANI. Décret n du 8 septembre 2014 : Précise le contenu du panier de soins. Impacts sur l entreprise Taxation des CDD. Election des instances représentatives du personnel. Consultation du CE en cas de licenciement économique. Accords de maintien dans l emploi. Temps partiels. Consultation des instances représentatives du personnel. Procédures de licenciement économique. Impact sur les salariés Modification des conditions de portabilité des droits. Mobilité externe sécurisée. Compte personnel de formation. Mobilité interne. Développement de la conciliation aux prud hommes. Droits rechargeables à l assurance chômage. Complémentaire santé pour tous.

12 12 L ANI : Portabilité des droits 12 ANI 11/01/2008 Loi 14/06/2013 Entreprises concernées Date d effet Salariés concernés Durée de portabilité Entreprises appartenant à une branche représentée par le MEDEF, CGPME ou UPA. Tous les secteurs d activité (y compris agriculture, professions libérales, presse, VRP, activités sanitaires et sociales). Santé : 1er juin Prévoyance : 1er juin Ensemble des salariés à l exception des démissionnaires et des licenciés pour faute lourde. Les expatriés sont également concernés. Au maximum 9 mois. Durée équivalente au dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers. Au maximum 12 mois. Durée équivalente au dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers et arrondie au mois supérieur. Financement Co-financement ou mutualisation. Mutualisation uniquement. Information/obligation Coût estimé de l évolution Le salarié doit renoncer expressément à la portabilité dans un délai de 10 jours suivant la rupture du contrat de travail. Il doit signaler une reprise d activité avant le terme du droit à la portabilité. L employeur est tenu de signaler le maintien des garanties dans le certificat de travail. L employeur informe l assureur de la cessation du contrat de travail. L assureur contrôle le maintien des droits. Pratique de marché: De 3% et 6% des budgets frais de santé Actélior a développé une approche sur mesure de quantification et de gestion à long terme de la portabilité fondée en particulier sur son expérience du risque perte d emploi. Pour toute information, n hésitez pas à nous contacter.

13 13 L ANI : Complémentaire santé pour tous et panier de soins 13 En bref : Mise en place Au plus tard le 1 er janvier Salariés concernés Ensemble des salariés (même s il n y en a qu un seul). Garanties Panier de soins minimum défini par le décret du 8 septembre Financement Clause de désignation A minima 50% par l employeur. Suppression des clauses de désignation hors celles existantes qui iront jusqu à leur terme. Il existe néanmoins des clauses de recommandation Panier de soins : Prise en charge de l intégralité du ticket modérateur (mêmes exclusions que le contrat responsable). Prise en charge du forfait journalier sans limitation de durée (mêmes exclusions que le contrat responsable). Prise en charge à hauteur d au moins 125% de la base de remboursement y compris Sécurité Sociale des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d orthopédie dentofaciale. Meilleurs remboursement que le contrat responsable. Création de planchers en optique + Limitation à un dispositif tous les deux ans (mêmes exclusions que le contrat responsable). Planchers supérieurs à ceux du contrat responsable. Type d équipement Forfait minimum CR Forfait minimum ANI Correspondance (a) Equipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre et dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à dioptries Simple Simple (b) Equipement comportant un verre mentionné au (a) et un verre mentionné au (c) Simple Complexe (c) Equipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de à dioptries ou dont le cylindre est supérieur à dioptries et à verres multifocaux ou progressifs Complexe Complexe

14 14 Synthèse 14 Anciennes règles : 30% de la BR des consultations de médecin traitant et correspondant. 30% de la BR des médicaments remboursés à 65% prescrits par le médecin traitant. 35% de la BR des frais d analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant. TM intégral pour au moins deux actes de prévention. Nouvelles règles : Prise en charge intégrale du TM (y compris pour les actes de prévention). Si la garantie prévoit des dépassements d honoraires médicaux : plafonnement de ces dépassements. Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. Si la garantie prévoit des dépassements d honoraires en optique : prise en charge minimale et plafonds selon la correction, limitation du nombre de dispositifs. Garanties socle ANI supplémentaires : Prise en charge minimale des soins prothétiques et d orthodontie. Planchers optiques plus élevés. En anticipation de la mise en place du nouveau contrat responsable, Actélior a réalisé diverses missions relatives à la convergence et à la rationalisation de gammes santé. Pour toute information, n hésitez pas à nous contacter.

15 15 Calendrier 15 1 er juin er juin juin er avril er juin er janvier er janvier 2018 Début des négociations Application du décret du 9 janvier 2012 pour chaque branche ne Notion de «catégories objectives de salariés». bénéficiant pas d une Respecter un caractère «collectif et obligatoire» couverture obligatoire santé. Portabilité santé passage de 9 à 12 mois financement par mutualisation Portabilité prévoyance passage de 9 à 12 mois financement par mutualisation Généralisation de la complémentaire santé Panier de soins minimum Financement à 50% par l entreprise Elargissement de l ANI aux salariés de secteurs exclus. Contrats responsables Entrée en vigueur du décret pour tous les contrats renouvelés postérieurement à cette date (sauf dérogation) Contrats responsables Date limite de mise en conformité pour les contrats collectifs obligatoires institués avant le 09/08/14

16 16 Documents de références 16 Contrat responsable : Décret n du 18 novembre Article L321-1 et article R322-1 du code de la Sécurité Sociale relatif aux prestations prises en charge par l Assurance Maladie. Contrat d accès aux soins : Arrêté du 29 novembre 2012 portant approbation de l avenant no 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l assurance maladie signée le 26 juillet ANI : Accord National Interprofessionnel du 11 janvier Loi du 14 juin 2013 transposant l ANI. + Décret n du 8 septembre 2014 précisant le contenu du panier de soins. Décret n du 09/01/2012 relatif au caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire. + Circulaire d application de la Direction de la Sécurité Sociale du 25/09/2013.

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