Note TDTE N 39. Ces travaux ont bénéficié du soutien de la Caisse des Dépôts

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1 Note TDTE N 39 L assurance maladie en France face au vieillissement de la population Auteur Jérôme Wittwer, Professeur d'économie à l ISPED (Institut de santé publique, d épidémiologie et de développement) de l Université de Bordeaux Segalen Ces travaux ont bénéficié du soutien de la Caisse des Dépôts 15 janvier 2014

2 SOMMAIRE Introduction I. Les effets attendus du vieillissement sur les dépenses de santé II. L assurance maladie face au vieillissement Conclusion

3 Introduction Le vieillissement de la population française est un facteur de hausse des dépenses de santé qui se traduira mécaniquement par une augmentation de la part des dépenses des personnes âgées dans les dépenses totales. Cette évolution du niveau et de la structure des dépenses de santé interroge le système de financement français sur sa capacité à maintenir un haut niveau de couverture du risque financier attaché à la maladie, notamment pour les personnes âgées. Le financement des consommations de soins et de biens médicaux 1 en France repose sur deux piliers : en 2012 l assurance maladie obligatoire (AMO) finance ces consommations à hauteur de 75,5% et l assurance maladie complémentaire (AMC) à hauteur de 13,7% alors que les ménages contribuent directement pour moins de 10%. L AMC a la particularité en France de compléter le financement de l assurance maladie obligatoire en couvrant les tickets modérateurs et à des degrés variables les dépassements d honoraires. L AMC est ainsi directement dépendante du périmètre de couverture de l AMO mais aussi des incitations fiscales attachées aux contrats de couverture complémentaire. C est un état de fait très particulier qui distingue le système de santé français des systèmes de la plupart des pays européens 2. Le vieillissement de la population questionne l assurance santé sur deux points. Le premier point est relatif à sa capacité à modérer la hausse des dépenses de santé des personnes âgées afin de maintenir la soutenabilité du système de d assurance santé. Comment l AMO et l AMC peuvent-elle agir sur l offre et la demande de soins pour améliorer l efficience des soins en particulier pour les personnes âgées? Le deuxième point concerne le degré de mutualisation intergénérationnelle. L AMO, dont le mode de financement est indépendant du risque, assure par définition une mutualisation intergénérationnelle. Elle laisse cependant des reste-à-charge rapidement croissants avec l âge ce qui de fait reporte une partie de la mutualisation entre générations sur l AMC. Les personnes après 60 sont pour la plupart couvertes par un contrat individuel 3 dont les primes dépendent très généralement de l âge. La hausse rapide attendue des primes d assurance complémentaire pour les plus âgés ne sera pas dans le cadre actuel amortie par la mutualisation intergénérationnelle des reste-à-charge. Comment l assurance santé peut-elle 1 Au sens des comptes nationaux de la santé. 2 Ces derniers organisent généralement leur financement autour de la délimitation d un panier de soins dont l accès est garanti à tous (avec des reste-à-charge non assurables et souvent plafonnés) et des soins hors paniers pouvant être couverts pars des assureurs sur un marché privé de l assurance supplémentaire. 3 On distingue les contrats individuels souscrits par les assurés eux-mêmes des contrats collectifs souscrits par les employeurs au bénéfice de leurs salariés.

4 évoluer pour faire face au risque de voir les personnes âgées les plus modestes ne pouvoir accéder financièrement à une couverture complémentaire de qualité? Avant d analyser ces deux points il est important de revenir en premier lieu sur les effets attendus du vieillissement de la population sur les dépenses de santé et sur l évolution de la sa structure par âge. I. Les effets attendus du vieillissement de la population sur les dépenses de santé Les études économiques qui ont exploré les conséquences du vieillissement de la population sur les dépenses de santé concluent à un impact modéré de la démographie. Cette convergence est d autant plus remarquable que ces travaux s appuient sur des méthodes différentes : estimations économétriques sur séries longues4 ou simulations sur données individuelles5. Nous revenons dans un premier temps sur ce qui explique cet impact modéré du vieillissement. On s intéressera dans un deuxième temps aux reste-à-charge, c'est-à-dire aux dépenses qui ne sont pas couvertes par l assurance maladie et qui justifient la couverture complémentaire. 1. Un impact sensible mais modéré du vieillissement de la population Les plus de 60 ans représentent moins de 50% des dépenses totales alors qu individuellement leur consommation est deux fois supérieure à la consommation individuelle moyenne. C est bien entendu le poids démographique des plus de 60 ans, 22% en 2010, qui explique ce résultat et plus largement l effet modéré du vieillissement de la population sur les dépenses de santé. 4 Azizi, K. et C. Pereira (2005). "Comparaison internationale des dépenses de santé: une analyse des évolutions dans sept pays ( )." Dossiers solidarité et santé 1: OECD (2006). Projecting OECD Health and Long Term Expenditures: What are the Main Drivers?. OECD Economics Department Working Papers: no Dormont, B., M. Grignon, Huber H. (2006). "Health Expenditures Growth: Reassessing the threat of Aging." Health Economics(15): Grignon M. (2002), "Impact macroéconomique du vieillissement de la population sur les dépenses d assurance maladie en France", Santé, Société et solidarité, 2 :

5 Il est utile de s appuyer sur un calcul très simple, emprunté au HCAAM, pour poursuivre le raisonnement. La part des plus 60 ans progressera en quarante ans jusqu à représenter 1/3 de la population en 2050, ce qui représente une progression annuelle de 0,3 points. En considérant que les plus de 60 ans consommeront individuellement deux fois plus que la moyenne de la population sur l ensemble de la période, on obtient une contribution annuelle du vieillissement de la population de 0,6 points (0,3x2). C est certainement une contribution modérée au regard de la progression annuelle des 15 dernières années6. Ce raisonnement a l avantage de la simplicité puisqu il ne repose sur aucune hypothèse concernant l évolution de la consommation individuelle des plus de 60 ans que l on suppose fixée à deux fois la moyenne dans le calcul précédent. Il est malgré tout utile une fois cet exercice simple de projection effectué de revenir sur cette hypothèse. Fondamentalement deux questions se posent : (i) à quel rythme la morbidité des personnes âgées va-t-elle s améliorer? (ii) comment la prise en charge médicales des plus de 60 ans va-t-elle progresser? Sur la première question plusieurs scénarios ont été imaginés par les épidémiologistes. Tous anticipent une augmentation de l espérance de vie mais divergent sur les hypothèses relatives à l espérance de vie en bonne santé. Les scénarios les plus optimistes prévoient une augmentation plus rapide de l espérance de vie en bonne santé que l espérance de vie. D autres scénarios prévoient au contraire une augmentation de l espérance de vie en mauvaise santé. Bien évidemment le choix du scenario impacte les projections en termes de dépenses de santé mais l impact reste modéré. Concernant la deuxième interrogation, il a été montré que l augmentation des consommations de soins à pathologie donnée est sensiblement plus rapide chez les plus de 60 ans7. Si cette évolution se confirme l impact du vieillissement sur les dépenses de santé sera plus important que celui estimé par simple projection comme proposé plus haut. Mais il ne s agit plus alors d un pur effet démographique mais d un effet combiné du vieillissement et de l évolution des pratiques. Le système de santé, l AMO en premier lieu, joue bien évidemment un rôle dans cet impact biaisé (par âge) de l évolution des pratiques sur les dépenses de santé. Nous y reviendrons plus loin. L évolution anticipée des dépenses de santé nous renseigne sur le choc global que devra supporter le système de santé mais il est également important d anticiper comment devrait 6 4,2% de croissance annuelle sur la période (plus faible depuis). 7 Dormont, B., M. Grignon, Huber H. (2006). "Health Expenditures Growth: Reassessing the threat of Aging." Health Economics(15): Grignon M. (2002), "Impact macroéconomique du vieillissement de la population sur les dépenses d assurance maladie en France", Santé, Société et solidarité, 2 :

6 évoluer la part des dépenses prises en charge par l assurance maladie et celle à la charge des ménages ou des assurances complémentaires. 2. Les reste-à-charge après AMO se concentrent sur les plus de 60 ans Le taux de reste-à-charge (la part des dépenses de santé qui n est pas remboursée par l AMO) décroit avec l âge (20-25% pour les ans et moins de 15% pour les plus de 70 ans)8 pour deux raisons essentielles. La première tient au fait que le taux de remboursement de l AMO est en moyenne plus élevé pour les consommations de soins à l hôpital qui représentent une part importante des dépenses de santé des personnes âgées. La deuxième raison est liée au statut d ALD dont la prévalence dans la population croit très rapidement avec l âge et qui se traduit par l exonération des tickets modérateurs pour les bénéficiaires9. Pour autant les reste-à-charge après AMO demeurent rapidement croissant avec l âge (de 300 euros à ans à plus de 1000 euros à partir de 80 ans)10. Ceci tient au fait, bien sûr, que la croissance des dépenses de santé avec l âge fait plus que compenser la hausse du taux de couverture par l assurance maladie. En définitive, en présupposant que le périmètre d intervention de l AMO demeure identique, le choc du vieillissement sera plus important sur les dépenses prises en charges par l AMO que sur les dépenses de santé en générale ce qui pose naturellement la question de la soutenabilité de la politique de remboursement de l AMO et remet directement en cause l hypothèse d une intervention à périmètre inchangé. Par ailleurs, le vieillissement de la population va se traduire par une concentration plus importante des reste-à-charge sur les personnes âgées ce qui va renforcer le coût de la mutualisation intergénérationnelle pour les plus jeunes et rend très probable une hausse rapide des primes de complémentaire santé pour les plus de 60 ans. En conclusion de cette première section nous dirons que le vieillissement de la population a deux conséquences majeures : (i) une accélération de la hausse des dépenses de santé, modérée si on ne considère que le choc démographique et plus rapide si l on fait l hypothèse que l évolution de la prise en charge médicale et la hausse des dépenses associée impactent 8 "Vieillissement, longévité et assurance maladie", note du HCAAM, avril Les personnes souffrant d une pathologie chronique peuvent être reconnu par l AMO comme souffrant d une affection de longue durée (ALD) et être ainsi exonérés des tickets modérateurs sur les consommations de soins en lien avec la(les) pathologie(s) reconnue(s) comme ALD. 10 "Vieillissement, longévité et assurance maladie", note du HCAAM, avril 2010.

7 plus fortement les plus de 60 ans et (ii) une déformation de la structure des dépenses par âge accentuant le poids relatif des reste-à-charge des plus de 60 ans. II. L assurance maladie face au vieillissement Comme nous l avons précisé plus haut, le financement des dépenses de santé en France s organise autour du principe d un co-financement des dépenses : l AMC rembourse le ticket modérateur laissé par l AMO11 et, en fonction des contrats, tout ou partie des dépassements d honoraires. L AMO est financée par cotisations et impôts, les contributions sont donc indépendantes du risque sanitaire et seulement fonction de la capacité contributive des assurés. Par la même, l AMO assure une mutualisation intergénérationnelle des risques financiers associés à la maladie. Cependant, cette mutualisation est imparfaite puisque les reste-à-charge sont eux rapidement croissants avec l âge, comme nous venons de le voir, ce qui rejette une partie de la question de la mutualisation entre âges sur l AMC. Le vieillissement de la population va rendre plus aigu cette question, nous y reviendrons dans un second temps après avoir évoqué le rôle de l assurance maladie dans la maîtrise de l effet de la transition démographiques sur le dépenses de santé. 1. L AMO et l AMC pressées de contenir la hausse des dépenses de santé? Nous l avons vu, la hausse des dépenses de santé imputable au vieillissement de la population va peser plus lourdement sur l AMO que sur l AMC. Compte tenu des autres facteurs de hausse des dépenses de santé l évolution des pratiques en premier lieu - on doit anticiper une redéfinition du périmètre du financement de l AMO : soit par une hausse des tickets modérateurs soit par une réduction de l étendu du panier de soins pris en charge. Au-delà d un simple objectif d amortissement de la hausse des dépenses de santé par réduction du périmètre de financement, les modalités mêmes du financement de l AMO évoluent et vont évoluer dans le but d améliorer l efficience des consommations de soins. Concernant plus spécifiquement les dépenses des personnes âgées, deux axes sont aujourd hui privilégiés par l AMO et le système de santé en générale : (i) l amélioration du parcours de soins pour prévenir les hospitalisations inutiles et plus généralement mieux prendre en charge 11 Tout au moins pour les contrats responsables (qui représentent une très large majorité des contrats souscrits).

8 les maladies chroniques ; (ii) la réduction des prescriptions médicamenteuses. Le paiement sur objectifs de santé publique (POSP), qui prévoie une rémunération des médecins à la performance, ou encore le contrat d accès aux soins, qui prévoient de valoriser les bonnes pratiques 12, sont emblématiques de l orientation de l AMO qui espère ainsi améliorer l efficience des consommations de soins. Le financement de nouvelles structures d offre de soins et d orientation dans le système de santé, telles que les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'alzheimer (MAIA), complète et accompagne cette nouvelle orientation de la politique de rémunération des médecins de l AMO. Tout laisse à penser que ces voies de réforme seront prolongées et renforcées dans les années à venir. Par construction du système de financement des soins en France, l AMC s ajuste au financement de l AMO, souvent guider par des dispositifs fiscaux qui encouragent l AMC à ne pas contrarier les incitations mises en place par l AMO13. Le rôle propre de l AMC dans la modération des consommations de santé n est pour autant par purement passif. Elle a en théorie deux rôles majeurs. Le premier rôle attendu est celui de la régulation des prix hors tarifs, c'est-à-dire des prix des consultations et des actes fixés au-delà du tarif de remboursement, tels que les dépassements d honoraires. Les organismes de complémentaire santé (OC) 14 ont la possibilité de contractualiser avec des offreurs de soins afin de modérer le prix des actes garantissant en échange une patientèle aux professionnels de santé. Ce mécanisme de concurrence par réseaux de soins, répandu aux USA, demeure embryonnaire en France. Il est confronté à une résistantes des professionnels de santé mais aussi à une inertie des assurés peu sensibles au niveau des primes et réticents aux restrictions sur l offre de soins. La faible mobilité des individus en matière d assurance santé est ainsi documentée en Suisse15 mais aussi aux Etats- Unis16. En France, la situation est complexe, le marché est partagé entre le marché de la couverture collective17 et le marché de la couverture individuelle. Les personnes âgées qui n ont accès qu à ce dernier marché après leur passage à la retraite sont rapidement soumises à l impossibilité de souscrire de nouveaux contrats à partir d un certain âge (généralement 12 Il prévoit ainsi, par exemple, de rémunérer le suivi des personnes âgées et de majorer le tarif des consultations de suivi de la sortie d'hospitalisation. 13 Ainsi les contrats responsables, associés à des avantages fiscaux pour les OC, ne couvrent-ils pas les copaiements liés à un non-respect du parcours de soins. 14 Mutuelles, assurances et instituts de prévoyance. 15 DormontB., Geoffard P-Y., Lamiraud K., "The influence of supplementary health insurance on switching behaviour: evidence from Swiss data," Health Economics, John Wiley & Sons, Ltd., vol. 18(11), pages Frank R., Lamiraud K "Choice, price competition and complexity in markets for health insurance," Journal of Economic Behavior & Organization, Elsevier, vol. 71(2), pages , August. 17 Dont l importance va mécaniquement croître par application du volet «complémentaire santé» de l Accord National Interprofessionnel (ANI) qui prévoit que tous les salariés bénéficient à terme d une couverture complémentaire par leur employeur.

9 autour de 70 ans). Les limites de souscription à l âge sont la conséquence des phénomènes d antisélection très présents sur le marché des contrats individuels. La concurrence est donc seulement effective au sortir de la vie active ce qui naturellement réduit son efficacité. On peut certes anticiper que le renchérissement des primes liés à la hausse des reste-à-charge accentue la mobilité des assurés et incite les OC à promouvoir des politiques de réseaux de soins mais rien ne le garantit aujourd hui. Le deuxième rôle que l on peut attendre de l AMC est celui de la prévention et de l orientation dans le système de soins. Les OC incitent à la prévention en prenant en charge les actes de dépistage ou encore en finançant des campagnes d information auprès de leurs assurés. On manque cependant aujourd hui d évaluations fiables de ces initiatives ; il est très difficile de mesurer leurs impacts sur les consommations de soins et in fine sur les niveaux des primes. Il est en effet délicat de faire la part entre des politiques de fidélisation de la clientèle et de marketing (répondant à une structure de marché monopolistique) des politiques visant à un réel contrôle des dépenses dans le but d une modération des primes dans un environnement concurrentiel. Au-delà du choc sur les dépenses de santé, le vieillissement de la population va accentuer la concentration des reste-à-charge et très probablement éliminer toute forme de mutualisation intergénérationnelle entre les actifs et les inactifs. 2. Le vieillissement de la population condamne-t-il la mutualisation intergénérationnelle des reste-à-charge? La mutualisation intergénérationnelle des reste-à-charge est-elle souhaitable? Pas nécessairement si l on considère la participation des individus au financement des dépenses de soins sur le cycle de vie. Dans cette perspective, on ne jugera pas comme inéquitable le fait que les personnes âgées soient confrontés à des primes très sensiblement plus élevées que les actifs. En revanche, si l on se préoccupe de l accès financier à la complémentaire santé, alors il est légitime de s inquiéter de l absence de mutualisation intergénérationnelle notamment si l on anticipe une réduction relative du niveau de vie des retraités. On peut craindre que certaines personnes âgées ne puissent plus s offrir une couverture de qualité ou se mettent dans des situations financières très difficiles. L Aide à la Complémentaire Santé 18 a justement le rôle d aider les plus pauvres, les plus de 60 ans en particulier, à acquérir une 18 L ACS est une aide publique sous conditions de ressources qui offre un bon d achat (dont la valeur dépend de l âge) que les bénéficiaire peuvent utiliser pour acheter un contrat de complémentaire santé.

10 complémentaire de qualité mais, d une part, le recours à l aide est aujourd hui faible19, d autre part, il ne concerne que la population la plus pauvre et laisse des ménages modestes en dehors du dispositif. L AMO pourrait aisément réduire les reste-à-charge des plus âgées en modifiant la prise en charge des personnes en ALD fortement concentrées parmi les plus de 60 ans. On peut ainsi imaginer de leur faire bénéficier d un bouclier sanitaire plafonnant annuellement leurs reste-àcharge ou encore d introduire un tarif opposable interdisant les dépassements d honoraires pour cette population. Ce type de modification de la prise en charge des personnes en ALD permettrait de réduire significativement les reste-à-charge des plus âgées. Bien entendu, à financement constant, cela supposerait une augmentation des reste-à-charge pour les autres assurés. L intensification et la généralisation de la concurrence sur le marché de l AMC, y-compris dans les secteurs jusqu ici protégés de la fonction publique, va rendre de plus en plus improbable la mutualisation intergénérationnelle des reste-à-charge entre actifs et inactifs. Si les contrats collectifs, qui vont se généraliser suite à l Accord National Interprofessionnel (ANI), pourront offrir une mutualisation au sein de la population active, les inactifs de plus de 60 ans feront face, plus encore systématiquement qu aujourd hui, à des primes qui reflèteront leur niveau de consommations de soins20. La rupture de couverture liée au passage à la retraite est particulièrement dommageable dans ce contexte de vieillissement de la population, il interdit toute forme de mutualisation entre actifs et inactifs21. Il serait très certainement souhaitable d encourager les OC, en particulier sur le marché des contrats collectifs, à proposer des contrats avec garantie viagère qui autorisent un certain degré de mutualisation intergénérationnelle et permette une continuité de la couverture et un amortissement de la hausse de la prime au moment du passage à la retraite. Ce type de politique se heurte cependant à deux obstacles majeurs : elle demande indirectement aux entreprises de participer à la mutualisation via leur participation au paiement de la prime ; elle peut pénaliser les individus qui sont amenés à changer d entreprises ou de branche d activité (et donc à changer de contrat). En outre, elle ne favorise pas la concurrence puisqu elle rend coûteux les changements de contrat. Malgré tout, la 19 De 33% à 47% selon le Fonds CMU. 20 En 2008, d après une enquête de la DREES, les primes sont fonction de l âge dans près de 80% des contrats individuels de complémentaire santé (Garnero M., Rattier M-O., 2011, "Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2008", Etudes et résultats, n 752). 21 La loi Evin permet aux salariés couverts par un contrat collectif de conserver leur contrat au passage à la retraite pour une majoration de prime ne devant pas excéder 50%. La hausse de la contribution pour l assuré est néanmoins très importante et souvent insupportable puisque le plafond de hausse de 50 % s applique à la somme des contributions du salarié et de l employeur.

11 situation actuelle, renforcée par l ANI, qui organise la rupture de couverture au moment du passage à la retraite est très mal adaptée au processus de vieillissement de la population. La hausse rapide attendue des reste-à-charge pour les personnes âgées de plus de 60 ans interroge la capacité du système d assurance santé en France à permettre une couverture satisfaisante à l ensemble des personnes âgées dans les deux prochaines décennies. Il est très probable que garantir une telle couverture passera par une redéfinition du périmètre de financement de l AMO, tant sur la définition du panier de soins et les taux de prise en charge des personnes en ALD que sur les modes de rémunération des médecins (et plus largement sur les modes d organisation des parcours de soins). Enfin, on ne peut qu encourager à revisiter profondément le cadre règlementaire de l AMC pour favoriser une mutualisation intergénérationnelle même si de nombreuses difficultés font obstacles à cette évolution.