Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l enfant

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1 04/03/2015 (9h-10h) BUJON Solène L2 (CR : Hamza Berguigua) Digestif Pr Sarles 8 pages Digestif Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l enfant Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l enfant Plan A. Les particularités pédiatriques I. Le développement des fonctions digestives II. Les parents dans la pratique pédiatrique III. L'examen de l'enfant B. Les symptômes et leur expression chez l'enfant I. La dysphagie II. Les vomissements III. Les douleurs abdominales IV. Les hémorragies digestives V. L ictère VI.Les occlusions digestives 1/8

2 A. Les particularités pédiatriques Digestif Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l enfant I. Le développement des fonctions digestives Le premier point est que le tube digestif a une physiologie non mature à la naissance, cette maturation est acquise selon les différences en quelques semaines parfois un peu plus, ce point explique que l on ne peut pas nourrir un enfant comme un adulte. Les différences : - Absence de dent à la naissance (6mois) le réflexe de mastication n existe pas avant 1 an environ, avant il existe un réflexe de succion (pas d'aliment solide) - La sécrétion salivaire est faible à alimentation liquide exclusivement - Au niveau du cardia (jonction entre œsophage et estomac) il y a un système qui permet la continence du cardia qui est complexe mais pas en place chez l enfant, ceci explique la fréquence des reflux gastro oesophagiens. - Dans la digestion : elle commence par la mastication au niveau de la bouche puis dans l'estomac avec des phénomènes de digestion, ces phénomènes chez le nouveau né ne sont pas fonctionnels : sécrétion d'acide faible et la pepsine (enzyme) est immature - La lipase pancréatique est la principale hormone mais la lipase gastrique est importante fonctionnellement (même si faible quantitativement), elle permet à la lipase pancréatique d agir, ces deux lipases sont faiblement sécrétées à la naissance - L amylase (dégradation des sucres complexes) est absente dans les sécrétions pancréatiques pendant les premiers mois de vie. - Au niveau de l'intestin grêle et du colon les choses sont en place - La mécanique de l exonération n est pas en place avant l âge de deux ans (acquisition de la propreté) 2/8

3 II. Les parents dans la pratique pédiatrique La deuxième particularité est la pratique pédiatrique même (jusqu à ans mais on parle ici du petit bébé qui fait toute la particularité de cette spécialité) L approche clinique est totalement différente : C est une tiers personne (les parents ou autre) qui vient consulter et qui tente d'expliquer ce que l enfant ressent sans qu'il puisse lui même l exprimer, les symptômes sont marqués par le vécu du parent. Ceci influence dans les deux sens : inquiétude, ou minimisation des symptômes. Schématiquement un bébé dort, pleure et mange. L alimentation joue un rôle primordiale dans la vie de l'enfant si bien que le tube digestif, dans l imaginaire de la tiers personne, joue un rôle disproportionné. Les bébés qui pleurent sont souvent présentés au docteur en disant que l enfant à mal au ventre. Or les bébés qui pleurent n ont pas toujours des problèmes digestifs. On parle souvent de colites mais dans ces cas, les bébés ont un colon normal. On focalise beaucoup sur le tube digestif. III. L'examen de l'enfant L examen de l enfant doit être complet, on doit prendre la tension (souvent négligée car l'hypertension est une maladie des personnes âgées) une fois de temps en temps. L examen ORL fait partie de tout examen de nourrisson notamment le bébé qui pleure (otite, pb ORL) = examen de routine. L examen est souvent gêné par la peur de l enfant, il faut l amadouer en se faisant aider des parents. La palpation du ventre ou l examen cardiaque sont difficiles quand l'enfant pleure. L enfant pousse, c est une obsession du pédiatre que la croissance se fasse normalement. Le carnet de santé est remis à la naissance de l enfant. Il existe depuis longtemps. Il contient des courbes qui sont un outil essentiel qui doit être utilisé et mis à jour. Il faut s assurer qu au jour j le poids et la taille sont conformes à ce que l on attend à son âge mais il faut avoir un vision dynamique. Si la courbe est homogène, l'enfant va bien, il grossit régulièrement Si la courbe présente une diminution de la dynamique de prise de poids : l enfant est sur le versant haut, mais il est passé de la deuxième déviation standard au versant du milieu, c'est inquiétant Si la courbe est basse mais augmente d'un coup, c'est rassurant, l enfant avait du mal a prendre du poids maintenant il grossit normalement. 3/8

4 B. Les symptômes et leur expression chez l'enfant I. La dysphagie Chez le nourrisson, le bébé ne raconte pas mais il refuse de manger alors qu il a faim (montre un biberon il se jette dessus mais il arrête de boire à la première gorgée) on peut avoir des vomissements, il s arrête de grossir voir il maigrit. L œsophagite peptique : œsophagite par Reflux œsophagiens Le corps étranger, il peut avoir une histoire (les parents voit l ingestion) ou non. Ce sont les investigations qui le mettent en évidence L achalasie : adynamie de la motricité de l'oesophage et hypertonie du sphincter aboutissant à une stase des aliments II. Les vomissements Ils font partie de ces symptômes fréquents de la pratique pédiatrique (avec la diarrhée, l'ictère, les douleurs abdominales..) Ils sont peu spécifiques. Il faut donc avoir une démarche bien faite avec un examen complet en envisageant les causes neurologiques (HIC : hypertension intra-crânienne) Il faut donc faire la mesure du périmètre crânien! (Le PC est très très important, le prof a dit d'y faire attention que ça soit pour les examens ou dans la pratique). Il y a dans le carnet de santé des courbes qui doivent être tenues à jour. Si la longueur du périmêtre crânien change de couloir et augmente c est un signe préoccupant. Il faut évoquer les causes chirurgicales, on doit palper les orifices herniaires. Les hernies ne sont pas faciles à définir mais peuvent avoir des conséquences graves L examen ORL est aussi important. Les causes sont vastes, il faut essayer d organiser la démarche diagnostique en distinguant les vomissements aigües et chroniques (même si zone de chevauchement). Leur exploration est différente. Vomissements Aigües ou récents : -Causes Infectieuses - Causes Mécaniques : volvulus, hernie - Causes Chirurgicales Vomissements chroniques ou récidivants : - Affection digestive (sténose du pylore, allergie..) 4/8

5 - Affection extra digestive (neurologique, hépatique..) III. Les douleurs abdominales On considère que tous les enfants ont eu, dans les 5 à 6 première années de vie des douleurs abdominales. C'est un motif très fréquent de consultation. Les bébés qui pleurent (beaucoup de raison) en général sont toujours interprétés comme un patient présentant une colite. Mais cela est faux. Il ne faut pas tomber dans le piège de l'écho-abdominale systématique et ne pas négliger les autres hypothèses. Sur l'approche clinique, on distingue les douleurs aigües avec cause chirurgicale et un tableau simple (appendicite, péritonite, hernie étranglée..) et les douleurs chroniques récidivantes avec une démarche étiologique plus complexe, pour beaucoup ce sont des douleurs fonctionnelles ( la recommandation est d éviter les examens étendus dans ces cas, mais il faut s inquiéter des douleurs qui réveillent la nuit ou qui s accompagnent de fièvre ou autres signes) IV. Les hémorragies digestives Ce n est pas un symptôme très fréquent mais il reste régulier. Chez le NN, ces hémorragies doivent faire craindre un problème de coagulation. Qui implique une redirection vers des services spécialisés pour réaliser des examens précis car on a une mise en jeux du pronostic vital. Face à une hémorragie digestive il y a une démarche de prise en charge du phénomène hémorragique avec ses conséquences (anémie, collapsus). Ces recherches sont faites comme chez l'adulte. Il faut distinguer les hémorragies hautes (par la bouche) et basses (par l'anus) Dans les hémorragies hautes ce n est pas toujours le tube digestif qui est en cause (epistaxis déglutie : le sang ne se déverse pas par les narines mais comme la lésion est profonde, il passe dans la bouche à examen ORL) La fibroscopie s impose en urgence, si un enfant a beaucoup vomit et qu il y a un peu de sang dans la bouche on ne s inquiète pas mais sinon on fait une fibroscopie. La liste des causes est longues et il n y a pas de particularités pédiatrique si ce n est que l'ulcère est plus rare. Les Hémorragies basses (sang rouge ou digéré = méléna). Chez l adulte toutes hémorragies basses, du fait de la peur du cancer du colon, doit faire l'objet d une coloscopie. En pédiatrie, les cancers digestifs existent mais ils sont extrêmement rares. On n a pas cette pression de rater un cancer. La cause la plus fréquente de l hémorragie digestive chez l enfant est une fissure anale chez un enfant constipé qui ne nécessite pas l endoscopie, on attend la récidive pour faire cet examen (attention sauf si saignement abondant) Les causes sont: - Invaginations aiguës : sang rouge avec douleurs, les plis tirent sur les méso et provoquent ces douleurs. - Le diverticule de Meckel : résidu du canal entravo mésentérique dans lequel il y a de la muqueuse gastrique qui sécrète de l acide chlorhydrique qui se déverse dans l intestin et provoque des ulcérations et saignements parfois très abondants (anémie!!) Les polypes : fréquents chez l'adulte, chez l'enfant on parle de polypes juvéniles qui sont bénins mais doivent être enlevés car ils peuvent entrainer des 5/8

6 saignements et une invagination Digestif Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l enfant V. L ictère C est un grand symptôme de la pathologie digestive chez l enfant : 20 à 30 % des nouveaux nés ont un ictère à la naissance. Les causes sont vastes avec des urgences absolues et des pathologies beaucoup moins urgentes. Il faut les connaitre pour distinguer dans la majorité des cas l ictère physiologique qui est bénin et transitoire (diparait au bout de 10 à 15 jours) et l ictère, plus rarement, ayant une traduction d une pathologique plus grave qui justifie une prise en charge. Les ictères sont classés en cholestatiques ou non cholestatiques = ictère à bilirubine conjuguée ou ictère à bilirubine libre à orientation!!! L'avantage sémiologique est qu'il existe un moyen simple de distinction Dans les ictères Cholestatiques il n'y a plus de bile ou peu qui passe dans les selles : elles se décolorent, il faut donc absolument, face à un ictère, regarder les selles. La distinction entre trois niveaux de décoloration est importante. Quand un bébé a, à répétition, des selles totalement décolorées il faut soupçonner l atrésie des voies biliaires (prise en charge +++) L ictère est souvent peu grave mais parfois il nécésite une prise en charge spécifique. La couleur des selles et des urines permettent d avancer de façon efficace dans la démarche. VI.Les occlusions digestives C est une situation chirurgicale, d urgence c est la première cause d opération chez l'enfant. La sémiologie est différente chez le petit. Les vomissements (grand symptôme de l occlusion) selon leur nature permettent d évoquer une cause : - Précoce par rapport aux repas : occlusion haute (sténose du pylore = évacuation de l estomac impossible car le pylore est complètement fermé). Vomissement blanc - Les vomissements verts : occlusion plus basse car la bile doit être arrivée pour colorer. L arrêt des matière : retard de rémission du méconium (accumulation dans le colon pendant la vie fœtale car le système digestif fonctionne (desquamation de la muqueuse, sécrétion) ce qui crée des matières dans le colon qui s accumulent car l anus ne s ouvre pas dans l utérus. Le méconium doit être évaquer dans les 24 premières heures de vie (il est noir à pigment biliaire) Ce point est important car si il y a un retard c est préoccupant. Le météorisme : abdomen ballonné, plein de gaz. Identique à l adulte. Le tout petit n a pas de paroi musculaire et on peut très bien voir les anses intestinale. L examen doit comporter l examen des orifices herniaires, l auscultation de l abdomen (absence de bruits hydro-aériques ou leur caractère trop important est anormal) 6/8

7 Une situation particulière qui est le volvulus (pathologie rare mais grave) : Certains enfants lors de l organogénèse n ont pas de phénomène de rotation et d accolement du péritoine, l intestin est libre autour des axes vasculaires, cet ensemble intestinal peut basculer et tordre les vaisseaux, créant une ischémie qui nécrose tout l abdomen. Devant un tableau très douloureux il faut penser au volvulus (Dopler!!) 7/8

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