SUPRA-S - Fauteuil roulant active pour enfants et jeunes Poids max. de l'utilisateur 75 kg sans abduction du cadre avant

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1 Numéro de Fax: SUPRA-S - Fauteuil roulant active pour enfants et jeunes Poids max. de l'utilisateur 75 kg sans abduction du cadre avant partir de la taille 2 [ ] Devis [ ] Commande Com.: Adresse de facture Sociéte: No de client: Date: Rue: NPA, localité: Téléphone: Signature: Equipement de base: - Châssis fix aluminium, pas pliable - Profondeur d assise réglable - Largeur d assise transformable - Hauteur d assise en avant 34-39cm - Angle du siège 0-15 en 4 étapes - Repose-pieds standard - Dossier vélcro avec réglage angulaire (75 à 105 ) - Cordage dossier adaptable - Cadre avec freins à préssion intégrés - Roue motrice avec jante concave - Carossage au choix 3,6 ou 9 Couleur du cadre sans ces dates, on ne peut pas traiter la commande Orange 023 Blanc 022 Noir 001 Couleur spécial, sur demande (RAL ) Version Februar Bestellformular SUPRA-S

2 Important! sans ces dates, on ne peut pas traiter la commande Largeur d'assise: 30cm 34cm 32cm 36cm 38cm 40cm Profondeur d'assise: SB = Largeur d'assise RG = Grandeur du cadre Préréglagle SB RG 2 Standard Sonderbreiten 3 Sonderbreiten Standard sans ces dates, on ne peut pas traiter la commande Profondeur d'assise: Choisir la grandeur du cadre et inscrire la profondeur d'assise, s.v.p. Grandeur du cadre 2 (ST 22-39cm): Grandeur du cadre 3 (ST 28-45cm): Angle du siège/hauteur du siège Choisir angle du siège et inscrire la hauteur du siège consultez "combinations des roues" et hauter d'assise,p. 6 Longeur de la jambe (du genou au pied) Angle du siège 0 : Angle du siège 5 : Angle du siège 10 : Angle du siège15 : Inscrire la longeur de la jambe s.v.p (du genou au pied) Angle du dossier Grandeur du cadre 2 (USL 30-44cm): Grandeur du cadre 3 (USL 34-38cm): Choisir l'angle du dossier s.v.p peut être adapter à tout moment Hauteur du dossier Degré d'activité Choisir la grandeur du cadre et inscrire la hauter du dossier s.v.p Cadre du dosser Gr.1 (20-25cm): Cadre du dosser Gr.2 (20-25cm): Cadre du dosser Gr.3 (20-25cm): Choisir le degré d'activité voir fig. " Degré d'activieté" suivante SH = hauter du siège, UL = longeur de la Jambe (du genou au pied), ST = profondeur d'assise, RH = hauteur du dossier SB = largeur d'assise (tout les mesures sans coussin de dossier et d'assise) Degré d'activité - 3 : max. passive + 6 : max. aktive Version Februar Bestellformular SUPRA-S

3 Equipement du siège Tous les prix indicatives et sans TVA (SFr.) No. d'article Spécification Nombre SB SUPRA-S 2, Profondeur du d'assise 22-39cm 1 pièce 3' avec SB Toile du siège Gr. 2, standard 28-34cm 1 Set incl. ou SB Toile du siège Gr. 2, extra 24,26 und 36-40cm 1 Set ou SB Tôle du siège Gr. 2, standard cm 1 Set SB SUPRA-S 3, Profondeur du d'assise 28-45cm 1 pièce 3' avec SB Toile du siège Gr. 3, standard 32-40cm 1 Set inkl. ou SB Toile du siège Gr. 3, extra 24-30cm 1 Set ou SB Tôle du siège Gr. 3, standard 32-40cm 1 Set Equipement du dossier sans recouvrire le siège et sans tôle du siège No. d'article Spécification Nombre SB Cadre du dossier, hauteur 20cm 1 Set incl. avec SB Dossier vélcro incl. ou SB Tôle du dossier en forme de cuvette, hauteur 25cm 1 Set avec Dossier avec hauteur réglable, 20-25cm 1 Set ou Poignées de poussée Gr. 1 (intégrer au tuyau du dos)* 1 Set SB Cadre du dossier, hauteur 25cm 1 Set incl. avec SB Dossier vélcro inkl. ou SB Tôle du dossier en forme de cuvette, hauteur 35cm 1 Set avec Dossier avec hauteur réglable, 25-35cm 1 Set ou Poignées de poussée Gr. 2 (intégrer au tuyau du dos)* 1 Set SB Cadre du dossier, hauteur 30cm 1 Set incl. avec SB Dossier vélcro inkl. ou SB Tôle du dossier en forme de cuvette, hauteur 45cm 1 Set avec Dossier avec hauteur réglable, 30-40cm 1 Set ou Poignées de poussée Gr. 2 (intégrer au tuyau du dos)* 1 Set * avec les poignées de poussée l'hauteur du dossier est déjà integrée sans recouvrire le dossier et sans tôle du dossier avec SB Branche de poussée** fixé dans une traverse derrière le dossier 1 pièce ou SB Poignées de poussée haute fixé dans une trav. derrière le dossier 1 pièce ou Barre de poussée d'une main fixé dans une trav. derrière le dossier 1 pièce avec Dossier fix, pas rabattable 1 Set incl. ou SB Dossier transport et relax (15 ), rabattable, 1 Set avec fixation ** avec la branche de poussée l'hauteur réglable du dossier n'est pas inclus, mais peut être intégrér Version Februar Bestellformular SUPRA-S

4 Repose pieds Tous les prix indicatives et sans TVA (SFr.) No. d'article Spécification Nombre avec SB Repose-pieds standard 1 pièce incl. ou Repose-pieds court (longeur du tibias minimale 15 cm) 1 pièce ou SB Repose-pieds avec palette monobloc rabattable 1 pièce ou SB Repose-pieds avec palette séparaées rabattables 1 pièce Roues motrices avec xxx Roue motrice HOGGI light 1 Set incl. ou xxx Roue motrice avec freins tambour 1 Set avec 1291-x2xx 20" diamètre de la roue 1 Set incl. ou 1291-x3xx 22" diamètre de la roue 1 Set incl. ou 1291-x4xx 24" diamètre de la roue 1 Set incl. avec 1291-xx1x Pneumatieque 1" 1 Set incl. ou 1291-xx2x PU (20x1 3/8", 22x1" und 24x1") 1 Set incl. avec 1291-xxx1 Mains courantes alu, argent, montage "standard" 1 Set incl. ou 1291-xxx2 Mains courantes alu, argent, montage "haute" 1 Set incl. ou 1291-xxx3 Mains courantes acier, montage "standard" 1 Set incl. ou 1291-xxx4 Mains courantes acier, montage "haute" 1 Set incl. avec Distance des mains courantes étroite ou Distance des mains courantes large avec Carossage 3 1 Set incl. ou Carossage 6 1 Set incl. ou Carossage 9 1 Set incl. Roues directrices avec Roue avec caoutchouk 100x32 1 Set incl. ou Roue avec caoutchouk 125x32 1 Set incl. ou Roue avec caoutchouk 140x40 1 Set incl. ou PU-roue avec jante Design 100x32 1 Set ou PU-roue avec jante Design 125x32 1 Set ou Ligtweel avec diodes lumineuse 100x24 1 Set ou Ligtweel avec diodes lumineuse 125x24 1 Set Roue avec caoutchouck PU-roue avec jante Design Lightweel avec diodes lumineuse Version Februar Bestellformular SUPRA-S

5 Tous les prix indicatives et sans TVA (SFr.) Accessoires No. d'article. Spécification Nombre Sangle molletière Gr. 2, SB 30-34cm 1 pièce Sangle molletière Gr. 3, SB 36-40cm 1 pièce Roulette anti-bascule, rabattable, gauche 1 pièce Roulette anti-bascule, rabattable, droite 1 pièce Aide au basculement, gauche 1 pièce Aide au basculement, droite 1 pièce SB Toile du dossier nylon, plus 1 pièce Protection tubes du dossier 1 Set SB Coussin de siège 3 cm, Supra Gr.2 1 pièce SB Coussin de siège 3 cm, Supra Gr.3 1 pièce Protection du rayon transparent 1 set Code - Protection du rayon Design*: 1 set *seulement on 22" et 24" Protection mains courantes 20", silikon noir 1 Set Protection mains courantes 22", silikon noir 1 Set Protection mains courantes 24", silikon noir 1 Set Sangle de bassin 1 pièce Sangle de pieds, taille 1 1 Set Equipement spéciale Protection de transport pour fauteuil roulant 1 pièce selon ISO Version Februar Bestellformular SUPRA-S

6 Veuillez s.v.p. sélectioner les mésures souhaitées au tableau! Version Februar Bestellformular SUPRA-S