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1 Aperçu des demandes myhandicap.belgium.be Carte de statinnement Attentin: ce questinnaire est cnçu cmme un util d aide pur les assistants sciaux. Le frmulaire papier n est pas valable pur intrduire une demande. Celle-ci peut uniquement être intrduite par Avant de débuter le questinnaire: Pur faire une demande en ligne, vus devez avir à vtre dispsitin les dnnées du demandeur suivantes: - Le numér du registre natinal; - Le nm et le prénm du médecin traitant; - Le numér de cmpte. Identificatin de la persnne Dnnées persnnelles 1. Numér du Registre natinal Les dnnées snt remplies autmatiquement (nm, adresse, ) Pur la demande d une carte de statinnement, la cmpsitin de famille n est pas cmmuniquée au SPF. 2. Vtre adresse pstale est-elle la même que l adresse de vtre dmicile? Si vtre adresse pstale est différente de l'adresse de vtre dmicile, décchez la case. Indiquez ci-dessus vtre adresse pstale: Pays Cde pstal Numér Bîte pstale Land 3. Dnnées de cntact 1

2 Dans cette rubrique, nus vus demandns d indiquer vs dnnées de cntact. Nus avns besin du nm de vtre médecin de famille/spécialiste pur puvir demander directement auprès de lui des infrmatins médicales. Si vus n avez pas de médecin, infrmez-vus auprès de vtre mutualité pur uvrir un dssier chez un médecin u dans une maisn médicale. Vus puvez également vus adresser à vtre CPAS si vus avez besin d une aide financière u autre pur le faire. Si cette demande cncerne vtre enfant, vus devez également indiquer les dnnées de cntact de sn médecin. Si vtre enfant a un dssier médical glbal chez vtre médecin de famille, indiquez le nm du médecin de famille. Il u elle dispse en effet d une vue d ensemble de la situatin médicale de vtre enfant. Si le handicap de vtre enfant est suivi par un médecin spécialiste, indiquez le nm du médecin spécialiste. Vus puvez également désigner une persnne qui vus assistera lrs de l intrductin de vtre demande et pur tutes les démarches administratives y relatives. 3.1 Cmment préférez-vus être cntacté par ntre service? Currier électrnique Entretien individuel Lettre Téléphne Autre 3.2 Vtre type de téléphne : Ligne fixe Mbile 3.3 Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér) (landcde / zne / nummer) 3.4 Adresse électrnique 3.5 Dans quelle langue préférez-vus cmmuniquer? Allemand, Français, Néerlandais Autres dnnées de cntact 1. Indiquez le nm de famille et le prénm de vtre médecin de famille u de vtre médecin spécialiste Attentin: il est imprtant que le médecin traitant ait les infrmatins médicales récentes de la persnne. Si ce n est pas le cas, nus recmmandns que le demandeur prenne au plus vite un rendezvus avec sn médecin traitant. 2. Avez-vus un représentant légal? Numér natinal du représentant légal 2

3 Titre Cmment le représentant légal préfère-t-il être cntacté par ns services? Currier électrnique Entretien individuel Lettre Téléphne Autre Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér) Adresse électrnique Dans quelle langue le représentant légal préfère-t-il cmmuniquer? Si le numér du registre natinal du représentant légal n est pas cnnu, veuillez cmpléter ses dnnées: Prénm Nm de famille Date de naissance Adresse Cde pstal Numér Bîte pstale 3. Vulez-vus désigner une persnne qui vus assistera dans les cntacts avec ntre service? Médecin Membre de la famille Une persnne de mn enturage (cnnaissance, visin, ami,...), Travailleur scial Autre Numér natinal de la persnne de cntact Titre Cmment la persnne de cntact préfère-t-elle être cntactée par ns services? Currier électrnique Entretien individuel Lettre Téléphne 3

4 Autre Numér de téléphne (cde du pays / zne / numér) Adresse électrnique Dans quelle langue la persnne de cntact préfère-t-elle cmmuniquer? Allemand, Français, Néerlandais Si le numér du registre natinal de la persnne de cntact n est pas cnnu, veuillez cmpléter ses dnnées: Prénm Nm de famille Date de naissance Adresse Cde pstal Numér Bîte pstale Infrmatins sur vtre état de santé Nus examinns l'impact de vtre maladie u handicap sur les pssibilités de vus déplacer. Cnditins permettant un traitement priritaire de vtre demande Dans certaines situatins très précaires, nus traitns le dssier en pririté et nus décidns le plus suvent «sur pièces». Cela signifie que nus prenns une décisin sur base des infrmatins que vus nus avez transmises et que vus ne devez plus vus présenter pur subir un examen dans l'un de ns centres médicaux. Situatins ù nus traitns vtre dssier de façn priritaire: 1. Recevez-vus à l'hôpital régulièrement un traitement de radithérapie u de chimithérapie? 2. Suite à un traitement de chimithérapie u de radithérapie, avez-vus un suivi qutidien à dmicile par une équipe d'infirmières et de signants? 3. Etes-vus atteint d'une sclérse latérale amytrphique appelée aussi SLA? Se déplacer à l'intérieur et à l'extérieur Nus vérifins quel est l'impact de vtre handicap sur les pssibilités de vus déplacer. Vus devez indiquer à chaque fis les difficultés que vus avez : aucune difficulté, difficultés mineures, grandes difficultés u impssibilité ttale. Si les difficultés ne se snt pas manifestées de manière cnstante 4

5 durant les 30 derniers jurs, indiquez quelles nt été en général les difficultés que vus avez rencntrées. 1. Durant les 30 derniers jurs, quelles difficultés avez-vus eues pur : marcher seul sans accmpagnant sur terrain plat sans s'arrêter et à vitesse nrmale? Aucune difficulté, pas de nécessité d aides spéciales Difficultés mineures, utilisatin mdérée d aides spéciales Grandes difficultés, utilisatin intensive d aides spéciales Impssibilité sans l aide de tiers, sans accueil dans une institutin adaptée u sans cadre de vie entièrement adapté 2. Décrivez le type d aide dnt vus avez besin pur vus déplacer Plus d'infrmatins sur l'impact de vtre affectin u de vtre handicap 1. Décrivez avec vs mts de quelle manière vtre handicap et/u vtre maladie vus affectent et que vus n'avez pas pu nus cmmuniquer ailleurs dans ce questinnaire. Cnsentement Veuillez indiquer si vus cnsentez à ns termes u pas. Il se purrait que nus prenins cntact avec vtre médecin traitant, des rganisatins u des persnnes puvant nus infrmer sur vtre demande. Ces infrmatins peuvent être de nature médicale et financière en rapprt avec vtre demande. Vus n'êtes pas dans l'bligatin de dnner vtre accrd pur que nus demandins ces infrmatins. Si vus n'êtes pas d'accrd, sachez cependant qu'il se peut que nus n'btenins pas les infrmatin nécessaires pur puvir établir que vus remplissez les cnditins d'ctri en rapprt avec vtre demande. 5

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