Le processus de concertation et de modernisation dans la gestion de l assurance soins de santé par l INAMI

Transcription

1 Royaume de Belgique Le processus de concertation et de modernisation dans la gestion de l assurance soins de Mémoire de stage Encadré par: Michel VIGNEUL Rédigé par: Mohamed Hédi SEHILI Cycle de formation des conseillers des services publics Contrôle, inspection et magistrature Mai

2 Royaume de Belgique Le processus de concertation et de modernisation dans la gestion de l assurance soins de Mémoire de stage Encadré par: Michel VIGNEUL Rédigé par: Mohamed Hédi SEHILI Cycle de formation des conseillers des services publics Contrôle, inspection et magistrature Administrateur général, Jo DE COCK Encadreur, Michel VIGNEUL Mai

3 Remerciement Je souhaiterais tout d abord adresser mes sincères remerciements à l Ecole Nationale d Administration, à l Institut de Formation de l Administration fédérale et à l Institut national d assurance maladie- invalidité d avoir coordonnés ensemble en vue d organiser ce stage en Belgique. Je remercie également Johan DE COCK, l Administrateur-Général de l INAMI. Je tiens à exprimer ma plus profonde gratitude à Michel VIGNEUL pour la direction de mon mémoire de stage. Par sa générosité et son intelligence, il m a guidé tout au long des deux mois. J ai profité également des entretiens utiles avec : Danny BORREMAN, Alain GHILAIN, Pedro FACON, Marielle TAILFER, Myriam VERSAEVEL, Bert WINNEN. Je remercie l ensemble de mes collègues notamment Bruno PEDROLI et John KEISEN pour les moments d amitié partagés au service de l actuariat, ce qui m a montré les aspects les plus charmants du travail en équipe. Finalement, je tiens à remercier l ensemble du personnel de l IINAMI.

4 Dédicaces A mon père, qui a tant sacrifié pour moi et n a pas cessé de m encourager au cours de mes études, A ma mère, qui n a jamais manqué de tendresse et d encouragement envers moi, A mes frères Walid et Anouar, A mes sœurs Imen et Hend, A ma grand-mère, A mes professeurs, A mes cousins et cousines A mes oncles et tantes A toute ma famille A tous mes amis : Amira, Karim, Mohamed, Melek, Sirar, Achref, Ala, Mahdi Mohamed Hedi

5 Acronymes et abréviations CA : Comité d Assurance CCA : Commission de Conventions et d Accords CMD : Collège de médecins Directeurs CNAM : Caisse Nationale d Assurance Maladie CNMM : Commission National Médico-Mutualiste CNRPS : Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale CTM : Comité Technique Médical CG : Conseil Général FAT : Fonds des accidents du travail FMP : Fonds des maladies professionnelles FSS : Fonds spécial de Solidarité GT : Groupe de travail INAMI : Institut National d Assurance Maladie Invalidité INASTI : Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants IPSS : Institut Public de Sécurité Sociale MAS : Ministre des Affaires Sociales MBU : Ministre du budget NGP : Nouvelle Gestion Publique OA : Organismes Assureurs OB : Objectif budgétaire ONAFTS : Office national des allocations familiales des travailleurs salariés ONSS : Office National de Sécurité Sociale ONEM : Office national de l'emploi (chômage et prépensions) ONVA : Office national des vacances annuelles SECM : Service d évaluation et de contrôle médicaux SPF : Service Public Fédéral SSI : Soins de santé et indemnités

6 Introduction Sommaire Partie A. Le processus de concertation dans la gestion de l assurance soins de A.1 L I.N.A.M.I organe de gestion de l assurance soins de santé au sein de la protection sociale. A.2 Le processus décisionnel dans la gestion de l assurance soins de santé. Partie B. Le processus de modernisation dans la gestion de l assurance soins de B.1. La modernisation par la contractualisation des objectifs B2. La modernisation par la mise en place d un système de mesure de la performance B.3. La contractualisation en Tunisie : approche comparative Conclusion

7 Introduction : La sécurité sociale est un «ensemble d'institutions qui ont pour fonction de protéger les individus des conséquences de divers événements ou situations, généralement qualifiés de risques sociaux» 1. Il ressort de cette définition que la notion de sécurité sociale revêt deux aspects : d'un point de vue fonctionnel, la sécurité sociale est destinée à assister financièrement ses bénéficiaires qui rencontrent différents événements coûteux de la vie. d'un point de vue institutionnel, la sécurité sociale est composée de divers organismes, qui participent à la mise en œuvre de cette assistance financière. En Belgique, la sécurité sociale est une matière fédérale relevant de la compétence du Ministre ayant les Affaires sociales dans ses attributions, du Ministre de l'emploi, du Ministre des Pensions, du Ministre de la Fonction publique, de l'intégration sociale, de la politique des grandes villes, et de l'égalité des chances, de la Secrétaire d'état aux Familles et aux personnes handicapées. Le système de sécurité sociale comporte différents secteurs, chaque secteur est géré par un organisme parastatal bien particulier. Le secteur soins de santé et l invalidité est géré par l'institut national d'assurance maladie invalidité (INAMI), qui est une institution publique fédérale de sécurité sociale placée sous la tutelle du ministre des Affaires sociales L une des missions confiées à cet institut, est celle liée à l organisation et la gestion ainsi que le contrôle de l assurance obligatoire soins de santé en Belgique. Pour ce faire l INAMI organise la concertation entre les différents acteurs de l'assurance soins de santé et indemnités. Cette mission représente l une des spécificités de cet organisme et l une des raisons du choix de cette étude. En effet la concertation définit comme étant «la politique de consultation des intéressés avant toute décision», demeure sans doute l expression du transfert de la démocratie au système de l assurance des soins de santé. 1 Gérard Cornu (dir.) et Association Henri Capitant, Vocabulaire juridique, Presses universitaires de France, coll. «Quadridge», Paris, 2005, 6 e éd, p

8 Ce processus de concertation organisé par l INAMI se manifeste à plusieurs niveaux et englobe différents enjeux. Quels sont alors les manifestations et les limites de la concertation gérée par l INAMI? L objectif de cette première partie est de décrire le système, d analyser ses composantes avant de démontrer ses forces et faiblesses tout en abordant une approche comparative par rapport au système tunisien d assurance maladie. Ce rapprochement des 2 systèmes d assurance maladie, semble à nos yeux, une démarche intéressante pour ces deux considérations : D un côté l assurance maladie en Tunisie subit une profonde mutation, ainsi la réforme initiée par la loi N du 2 août 2004, n était qu une réponse à l état d insatisfaction de l ensemble des acteurs concernés exprimant d une certaine manière «l épuisement» du système de couverture maladie. Les pouvoirs publics ont alors entrepris de rendre le système plus équitable, d améliorer tant la qualité que l accès aux soins et de maîtriser l évolution galopante des dépenses. D un autre côté, la Belgique occupe un rang non négligeable au sein de l Europe en matière d assurance soins de santé (11 ème /33), gagnant d année en année une place dans le classement établi par l'euro Health Consumer Index (EHCI). Il est alors bénéfique de tirer certaines bonnes pratiques de ce système. Le processus de concertation n est pas la seule spécificité dans la gestion de l assurance soins de. En effet depuis le milieu des années 90, l Etat avait entamé un processus de modernisation des IPSS en vue d atteindre l efficacité, l efficience et l économie. Cette démarche de modernisation avait influencé la stratégie et le mode de gestion de ce parastatal, modifiant la nature de ses relations avec l Etat et lui imposant de nouvelles contraintes. 2

9 La contractualisation définie comme étant un engagement réciproque des parties, représente sans doute un outil stratégique de ce processus de modernisation. Reste à dire pour l essentiel que la contractualisation des objectifs n est pas à elle seule gage de la réussite du projet de modernisation, faut-il alors mettre en place un système efficace de mesure de la performance de l INAMI quant aux engagements contractés avec l Etat. Dès lors, dans quelle mesure ces deux éléments (contrat d administration et système de mesure de la performance) se présentent comme outils stratégiques de modernisation de la gestion de l assurance soins de santé? Au cours de cette seconde partie, l objectif est d étudier les contrats d administration de l INAMI ainsi que les méthodes de suivi et d évaluation des résultats de cet organisme tout en rapprochant cet outil stratégique aux contrats programme des entreprises publiques tunisiennes en général et de la CNAM en particulier. Ce travail ne peut prétendre éclairer totalement le lecteur sur le processus décisionnel d une part et le processus de modernisation dans la gestion de l assurance soins de santé en Belgique d autre part mais constitue néanmoins une base de réflexion assez complète. Ce travail s'est heurté à la contrainte temps (2 mois) et à l indisponibilité d une information exhaustive sur les éléments étudiés s agissant du système de l assurance maladie obligatoire en Tunisie. De plus l'ampleur et la complexité du sujet, l'étendue de son champ, et le nombre d'écrits nouveaux touchant à la problématique en question ont obligé à des choix qui peuvent parfois paraître arbitraires : on pourra légitimement reprocher la négligence de telle ou telle référence, de tel ou tel auteur, de telle ou telle expérience qui auraient été plus intéressants que ceux qui ont été retenus dans ce développement. Il faut donc prendre conscience que ce travail est loin de pouvoir rendre compte de la complexité du débat sur la gestion du système de l assurance soins de santé en Belgique. Nous étudions dans une première partie le processus de concertation dans la gestion de l assurance soins de santé (partie A) avant d analyser le processus de modernisation dans la gestion du secteur (partie B). 3

10 A. Le processus de concertation dans la gestion de l assurance soins de A.1 L I.N.A.M.I organe de gestion de l assurance soins de santé au sein de la protection sociale La sécurité sociale belge est un système reposant sur la solidarité entre : les travailleurs et les chômeurs ; les actifs et les pensionnés ; les personnes en bonne santé et les malades ; les personnes ayant des revenus et les personnes sans ressources ; les familles sans enfants et celles avec enfants ; etc. Cette solidarité est garantie puisque : les actifs doivent payer des cotisations proportionnellement à leurs revenus ; un important financement est assuré par la collectivité, c'est-à-dire par l'ensemble des citoyens ; les syndicats, les mutualités, les prestataires de soins, les représentants du gouvernement et les organisations patronales codécident des diverses modalités du système. La sécurité sociale belge assure 3 fonctions : 1. En cas de perte de salaire (chômage, pension, incapacité de travail) : un revenu de remplacement ; 2. En cas de certaines "charges sociales" (de frais supplémentaires), telles que l'éducation d'enfants ou des frais de maladie : un supplément au revenu ; 3. En cas d'absence de tout type de revenu : des prestations d'aide sociale. L'ensemble du système de sécurité sociale classique est reparti entre : Un régime pour les travailleurs salariés Un travailleur salarié est une personne liée à son employeur par un contrat de travail. Cependant, certaines catégories de personnes sont assimilées aux travailleurs salariés pour l'application de la sécurité sociale et, inversement, certaines personnes sont exclues du champ d'application. Un régime pour les travailleurs indépendants Un travailleur indépendant est une personne qui exerce une activité 4

11 professionnelle sans être engagée dans les liens d'un contrat de travail ou d'un statut. Ici aussi, certaines catégories de personnes sont cependant exclues et d'autres sont assimilées aux travailleurs indépendants. Un régime pour les fonctionnaires Un fonctionnaire est une personne soumise au statut des services publics. La sécurité sociale classique contient 7 branches : 1. Les pensions de retraite et de survie ; 2. Le chômage ; 3. L'assurance contre les accidents du travail ; 4. L'assurance contre les maladies professionnelles ; 5. Les prestations familiales ; 6. L'assurance maladie-invalidité ; 7. Les vacances annuelles. En outre, la sécurité sociale contient des régimes dits résiduaires faisant partie de l'aide sociale (c.-à-d. une extension de la protection sociale pour les personnes ne pouvant bénéficier des 7 branches indiquées ci-dessus). Cette aide sociale donne lieu aux prestations sociales suivantes : le revenu d'intégration (anciennement appelé le minimum de moyens d'existence) et l'aide sociale au sens strict; la garantie de ressources aux personnes âgées les prestations familiales garanties ; les allocations aux personnes handicapées Il est à noter que chaque branche de la sécurité sociale est gérée par un organisme parastatal comme l indique le tableau suivant : ONAFTS l'office national des allocations familiales des travailleurs salariés ONEM l'office national de l'emploi ONP l'office national des pensions INAMI l'institut national d'assurance maladie-invalidité FAT le Fonds des accidents du travail FMP le Fonds des maladies professionnelles ONVA L'Office national des vacances annuelles 5

12 L office national de sécurité sociale est chargé de la perception de l ensemble des cotisations liées aux différentes branches de la sécurité sociale (régime des travailleurs salariés) et la répartition des moyens financiers sur les parastataux selon leurs spécialisations 2. 2 L ONSS perçoit et gère les cotisations sociales patronales et personnelles par lesquelles il finance les différentes branches de la sécurité sociale. Il récolte et distribue les données de base administratives à l usage des autres institutions de sécurité sociale. 6

13 Le schéma suivant explique les relations entre l ensemble des parties prenantes du système de la protection sociale belge. On remarque une multitude d acteurs au sein de la sphère de la protection sociale en sus de la complexité du système par rapport au système tunisien qu on abordera dans une partie avancée de cette étude. On s intéresse à l étude de l INAMI en tant qu institution parastatale qui gère l assurance soins de santé et invalidités. 7

14 A.1.1. L I.N.A.M.I : organe parastatal qui gère l assurance soins de santé invalidité L Institut national d assurance maladie-invalidité (INAMI) est une institution publique fédérale de sécurité sociale placée sous la tutelle du ministre des Affaires sociales L INAMI organise, gère et contrôle l'assurance obligatoire en Belgique. Il organise aussi la concertation entre les différents acteurs de l'assurance soins de santé et indemnités. L'INAMI organise le remboursement des frais médicaux afin de garantir l'accessibilité des soins de santé de qualité au plus grand nombre et aux tarifs adéquats assure un revenu de remplacement approprié en cas d'incapacité de travail, d'invalidité, de maternité, de paternité ou d'adoption élabore la réglementation relative à l'assurance soins de santé et indemnités (SSI) avec le Ministre des Affaires sociales et d'autres partenaires organise la concertation entre les différents acteurs de l'assurance SSI veille à un financement correct des activités des dispensateurs de soins (médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, hôpitaux, maisons de repos, etc...) et des mutualités informe, évalue et contrôle les dispensateurs de soins, les mutualités et, dans certains cas, les patients (les assurés sociaux). L INAMI est une institution fédérale qui joue, comme les mutualités, un rôle crucial dans les soins de santé et les indemnités d incapacité de travail. Le rôle de l INAMI est cependant moins connu que celui des mutualités. En effet, le citoyen est surtout en contact direct avec les mutualités. 8

15 L INAMI est structuré comme suit : L'INAMI est comme l indique le schéma ci-dessus structuré en cinq services. Quatre services opérationnels, à savoir le Service des soins de santé, le Service des indemnités, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, le Service du contrôle administratif et les Services généraux de support. La gestion de l'institut est assurée par le Comité général de gestion composé en nombre égal: a. de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et de représentants des organisations représentatives des travailleurs indépendants. b. de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés. c. de représentants des organismes assureurs. 9

16 On s intéressera davantage à l étude des missions du service des soins de santé. 10

17 Service des soins de santé Le Service des soins de santé est organisé en 8 directions. Le Service des soins de santé est chargé de la gestion administrative et financière de l assurance soins de santé. Le Conseil général de l assurance soins de santé détermine notamment les orientations de politique générale en matière de soins de santé ; il approuve, sur base de la proposition du Comité de l assurance, l objectif budgétaire global des prestations de santé, ainsi que les objectifs annuels partiels, veille à l équilibre financier de l assurance soins de santé, prend, si nécessaire, des mesures de correction budgétaire, établit le budget et arrête les comptes de l assurance soins de santé. Annuellement, le Conseil transmet au gouvernement un rapport 11

18 concernant l application uniforme de la législation relative aux soins de santé dans tout le pays. Les représentants de ceux qui assurent le financement de l assurance, à savoir les employeurs, les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants et les représentants du gouvernement y disposent des 3/4 du nombre de mandats. Les O.A. disposent d 1/4 des mandats. Les représentants des dispensateurs de soins n ont qu une voix consultative au sein de ce Conseil. Le Comité de l assurance soins de santé assume les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins. Il est composé d un nombre égal de représentants des O.A. et des dispensateurs de soins. Les représentants des partenaires sociaux y siègent avec voix consultative. Le Comité de l assurance transmet sur base des estimations techniques de l INAMI une proposition globale au Conseil général qui respecte la norme de croissance et l augmentation de l indice santé. Il décide de la transmission des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé et peut, sous certaines conditions, y apporter des adaptations. Il approuve les accords et les conventions, sous réserve de la décision du Conseil général sur leur compatibilité budgétaire. Il conclut des conventions avec des centres de rééducation fonctionnelle. Le Comité de l assurance est compétent pour formuler des règles interprétatives de la nomenclature et en fixer la date d entrée en vigueur. Il dispose aussi d une compétence en matière de réglementation. Parmi les nombreux organes liés au Service des soins de santé, les 3 structures suivantes, notamment, jouent un rôle important dans le secteur des soins de santé. La Commission de contrôle budgétaire fait rapport sur la gestion du secteur de l assurance soins de santé, ainsi que sur les recettes et les dépenses, sur l évolution et sur les prévisions en la matière ; elle propose des mesures d économie à appliquer à certains secteurs en vue de respecter la norme de croissance et l augmentation de l indice santé. Dans la commission siègent des représentants des employeurs et des travailleurs indépendants, des travailleurs salariés, des O.A., des dispensateurs de soins et du Ministre des Affaires sociales, ainsi qu un conseiller budgétaire et financier qui préside la Commission. Le Conseil scientifique est chargé d examiner tout aspect scientifique en relation avec l assurance soins de santé et la qualité de la dispense de soins. Il fait toutes les suggestions possibles afin de mettre le progrès scientifique à la portée des bénéficiaires de l assurance soins de santé, dans les meilleures 12

19 conditions d efficacité, d économie et de qualité. Il formule des avis et des recommandations sur la nomenclature des prestations de santé. A l heure actuelle, le Conseil scientifique est composé des sections suivantes : o o le Comité d évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments (CEM) le Comité consultatif en matière de dispensation de soins pour des maladies chroniques et pour des pathologies spécifiques. Le Collège des médecins-directeurs exerce différentes missions. D abord au sein du secteur rééducation, où il joue un rôle central, mais surtout technique, pour la réglementation, aussi bien pour le volet nomenclature de rééducation que pour les conventions de rééducation. Il se prononce sur toutes les décisions individuelles en matière de rééducation, bien qu à la longue la majeure partie ait été déléguée aux médecins-conseils concernés. Les mêmes missions s exercent pour les centres médico-pédiatriques pour enfants atteints de maladie chronique. En ce qui concerne le conventionnement, il incombe également au Collège de soumettre au Comité de l assurance les projets de conventions avec les équipes d accompagnement multidisciplinaire de soins palliatifs. Ensuite au sein du secteur rééducation professionnelle, où le Collège est principalement actif sur le plan des titulaires individuels. Le Collège gère également le Fonds spécial de solidarité, dont le champ d application en 2005 a été adapté aux besoins actuels en matière de soins de santé en Belgique. Il s agit désormais d indications rares, de maladies rares, avec des règles d application spécifiques si celles-ci concernent un traitement continu et complexe, de techniques innovantes et des coûts additionnels liés au traitement médical d enfants atteints de très lourdes maladies chroniques. Au sein du Service des soins de santé, fonctionnent également d autres commissions, conseils et collèges importants : Les Commissions de conventions ou d accords sont notamment compétentes pour négocier les tarifs entre les mutualités et les différents groupes de dispensateurs de soins (médecins, praticiens de l art dentaire, paramédicaux, établissements de soins, sages-femmes, pharmaciens, logopèdes, etc.) Les Conseils d agrément pour les paramédicaux établissent les listes des personnes qui peuvent exercer ces professions. 13

20 Une Commission est chargée de conclure des accords forfaitaires avec les maisons médicales. La Commission de remboursement des médicaments (CRM) formule des propositions d extension de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, donne des avis en matière de remboursement des spécialités pharmaceutiques et formule des propositions de règles interprétatives concernant ce remboursement. Les Conseils techniques (médical, dentaire, pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l hospitalisation, des implants) formulent notamment des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé. Le Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle donne des avis concernant la nomenclature et les conventions qui traitent de cette matière. Le Conseil national pour la promotion de la qualité des soins (CNPQ) indique les thèmes prioritaires à traiter par le peer review et les programmes de promotion de la qualité, joue un rôle dans la mise en application de la législation sur la responsabilisation des dispensateurs de soins et développe des recommandations pour une bonne utilisation du dossier médical global. Le Conseil technique des moyens diagnostiques et de matériel de soins élabore des propositions dans le cadre du remboursement des moyens médicaux, notamment les prestations prévues à l article 34, premier alinéa, 20 de la loi SSI. Le Groupe directeur de l accréditation et les 26 Comités paritaires d accréditation traitent les affaires relatives à l accréditation des médecins. Le Collège national des médecins-conseils est compétent pour l intervention accordée pour les soins et l assistance dans les actes de la vie journalière (maisons de repos et de soins, maisons de soins psychiatriques, maisons de repos pour personnes âgées, etc.). La Commission d informatique au sein de laquelle les O.A., les dispensateurs et les établissements de soins définissent les règles en matière de facturation sur supports magnétiques. Les Commissions de profils des dispensateurs de soins individuels et des établissements de soins évaluent l activité de ceux-ci. 14

21 Enfin, le Comité technique des travailleurs indépendants donne son avis sur toutes les questions relatives à l assurance soins de santé des travailleurs indépendants. On s attardera dans la deuxième partie de cette étude à l examen du rôle de certains organes de la direction des soins de santé dans le cadre du processus décisionnel et la consécration du principe de la concertation. Graphique 1 : L INAMI compte 1332 fonctionnaires membres du personnel statutaire membre du personnel contractuel TOTAL On remarque que la politique de recrutement pendant les cinq dernières années marque une diminution nette des engagements contractuels et une priorité accordée par l administration fédérale au recrutement du personnel statutaire. On observe au cours du temps une évolution dans la qualification du personnel comme le montre le schéma ci-dessous : 3 INAMI service RH / planning, recrutement et formation

22 A.1.2 Comparatif Belgique/ Tunisie 1. Le système de la protection sociale Fondement de la sécurité sociale : En Tunisie : la sécurité sociale est fondée sur les principes de la solidarité et l égalité des droits. En Belgique : La notion la plus importante dans la sécurité sociale est celle de la solidarité. Cette solidarité est garantie au niveau du paiement des cotisations et au niveau du processus décisionnel. Les régimes de sécurité sociale : En Tunisie : les régimes de sécurité sociale applicables diffèrent suivant la catégorie professionnelle : dans le secteur non agricole, il existe un régime général, un régime complémentaire et un régime des travailleurs indépendants ; dans le secteur agricole, les salariés d'une part, et les exploitants de l'autre, sont couverts. En Belgique existe : Un régime pour les travailleurs salariés Un régime pour les travailleurs indépendants Un régime pour les fonctionnaires. 16

23 Les branches de la sécurité sociale : En Tunisie 1. les prestations familiales 2. les indemnités en espèces (maladie, maternité et décès) 3. la couverture maladie 4. les pensions de vieillesse, d invalidité et de survivants 5. le capital décès 6. la réparation de préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé En Belgique On distingue deux systèmes dans la protection sociale belge, à savoir les "secteurs classiques" de la sécurité sociale et "l'aide sociale". La sécurité sociale classique comporte sept branches : 1. les pensions de retraite et de survie ; 2. le chômage ; 3. l'assurance contre les accidents du travail ; 4. l'assurance contre les maladies professionnelles ; 5. les prestations familiales ; 6. l'assurance maladie-invalidité ; 7. les vacances annuelles. Pour les travailleurs indépendants, il existe également une assurance sociale en cas de faillite et un régime de prestations après un accouchement ou une adoption. S agissant de "l'aide sociale", également appelée les "régimes résiduaires", elle englobe : - le revenu d intégration (et l aide sociale au sens large); - la garantie de revenus aux personnes âgées ; - les prestations familiales garanties ; - les allocations aux personnes handicapées. 17

24 Le cadre institutionnel : En Tunisie, la gestion de la sécurité sociale est partagée entre trois caisses : La CNRPS : Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale couvrant les fonctionnaires et agents du secteur public La CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale couvrant les salariés et indépendants du secteur privé La CNAM : Caisse Nationale de l Assurance Maladie instituée récemment (2004) s intéresse à la gestion du régime d assurance maladie ainsi qu à : - la gestion des régimes légaux de réparation des dommages résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé, - la gestion des autres régimes légaux d assurance maladie prévus par la législation en vigueur, - l octroi des indemnités de maladie et de couche qui sont prévues par les régimes de sécurité sociale à la date d entrée en vigueur de la présente. En Belgique : Chaque branche de la sécurité sociale dispose d'une institution parastatale, à savoir : ONAFTS l'office national des allocations familiales des travailleurs salariés ONEM l'office national de l'emploi ONP INAMI FAT FMP ONVA l'office national des pensions l'institut national d'assurance maladie-invalidité le Fonds des accidents du travail le Fonds des maladies professionnelles L'Office national des vacances annuelles Multitude d acteurs de gestion de la protection sociale : système plus décentralisé par rapport à la protection sociale en Tunisie. 18

25 2. L assurance soins de soins de santé L établissement qui gère l assurance soins de santé : En Tunisie : c est la CNAM qui gère l assurance maladie (2004) La Caisse nationale d assurance maladie est un établissement public à caractère non administratif doté de la personnalité morale et de l autonomie financière et soumise à la tutelle du ministre chargé de la sécurité sociale. En Belgique : c est l INAMI qui gère l assurance soins de santé (1963) C est un organe qui existe auprès du Ministère de la Prévoyance sociale. L'Institut est un établissement public doté de la personnalité civile. Les missions de la CNAM et de l INAMI : En Tunisie : La CNAM (Loi n du 2 Août 2004) est chargée de : La gestion du régime d assurance maladie La gestion des régimes légaux de réparation des dommages résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé L octroi des indemnités de maladie et de couche qui sont prévues par les régimes de sécurité sociale à la date d entrée en vigueur de la loi sus visée. En Belgique : L INAMI (Loi coordonnée du 14 Juillet 1994) Organise le remboursement des frais médicaux afin de garantir l'accessibilité des soins de santé de qualité au plus grand nombre et aux tarifs adéquats Assure un revenu de remplacement approprié en cas d'incapacité de travail, d'invalidité, de maternité, de paternité ou d'adoption Elabore la réglementation relative à l'assurance soins de santé et indemnités (SSI) avec le Ministre des Affaires sociales et d'autres partenaires 19

26 Organise la concertation entre les différents acteurs de l'assurance SSI Veille à un financement correct des activités des dispensateurs de soins (médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, hôpitaux, maisons de repos, etc...) et des mutualités Informe, évalue et contrôle les dispensateurs de soins, les mutualités et, dans certains cas, les patients (les assurés sociaux). La CNAM dispose d un champ d intervention plus large (accidents de travail, maladies professionnelles ) alors que l INAMI assure plutôt la gouvernance des soins de santé et invalidités seulement. Les relations avec les assurés : L INAMI gère et contrôle l assurance SSI, mais ce sont les mutualités qui se chargent au quotidien du remboursement, du paiement des indemnités et frais médicaux, etc. Mutualités Assuré A l opposé la CNAM est l interlocuteur de l affilié puisque le remboursement est effectué directement par la caisse 4. Financement des soins de santé : En Tunisie : Les recettes de la CNAM sont composées de ces éléments (article 10 du décret 2005) : 1. Les cotisations et les pénalités y afférentes dues au titre : du régime de base d assurance maladie, du régime complémentaire d assurance maladie géré, le cas échéant, par la caisse conformément à l article 20 de la loi n susvisée, des régimes légaux de réparation des dommages résultant des accidents de travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé, de tout autre régime obligatoire d assurance maladie prévu par la législation en vigueur, les indemnités de maladie et de couches prévues par les régimes de sécurité sociale en vigueur. 4 La perception des cotisations reste à la charge des caisses de prévoyance sociale (CNSS /CNRPS). 20

27 2. Les montants octroyés à la caisse au titre de la réparation du préjudice ainsi que les montants revenant à la caisse dans le cadre des actions subrogatoires et la répétition de l indu. 3. Les produits des placements des fonds de la caisse. 4. Les dons et legs que la caisse est autorisée à recevoir. 5. Toutes autres ressources qui lui sont dues, en vertu d un autre texte législatif ou réglementaire ou en vertu de conventions. En Belgique : L assurance obligatoire soins de santé est une branche de la sécurité sociale qui s inscrit dans le mécanisme de la gestion globale de l ensemble de la sécurité sociale. Dans ce système de financement global, l Office National de Sécurité Sociale (ONSS) collecte les ressources de la sécurité sociale pour ce qui concerne les travailleurs salariés, principalement les cotisations sociales sur les rémunérations à charges des employeurs et des travailleurs et les subventions de l Etat, et se charge de leur répartition entre les organismes gestionnaires des différentes branches de la sécurité sociale, sur base de leurs besoins. Le budget de l assurance soins de santé est élaboré au sein de l Institut National d Assurance Maladie-Invalidité, avec recours au Conseil des Ministres en cas de désaccord sur l objectif budgétaire, qui fixe celui-ci sur proposition du Ministre des Affaires sociales. En vue de faire face aux dépenses croissantes intervenant en soins de santé, une norme de croissance du budget a été élaborée: elle est actuellement de 4,5 % par an en plus d une indexation. Le Comité de gestion de la sécurité sociale chargé de gérer la gestion financière globale de la sécurité sociale est soumis au principe de la gestion paritaire: il se compose d un Président, de représentants des organisations représentatives d employeurs et de travailleurs, de représentants des pouvoirs publics et de représentants du Collège national intermutualiste (ces derniers n ayant qu une voix consultative). Les cotisations perçues par l ONSS sont calculées par trimestre, en pourcentage du montant brut non plafonné de la rémunération due aux travailleurs assujettis, avant déduction du précompte professionnel. Pour un travailleur assujetti à l ensemble des branches de la sécurité sociale, la cotisation globale due est de 37,94 %, dont 13,07 % sont à la charge du travailleur et 24,87 % à celle de l employeur. Cette cotisation globale est répartie entre les secteurs en fonction de leurs besoins financiers respectifs, comme souligné précédemment. Néanmoins, certaines catégories de titulaires ne sont pas assujetties à l ensemble des secteurs de la sécurité sociale et de ce fait ne paient pas de cotisation globale mais des cotisations personnelles spécifiques au secteur des soins de santé et 21

28 dont le montant varie en fonction des revenus ou dans certains cas, en fonction de l âge de l assuré. Il en va ainsi, notamment, de la catégorie résiduaire des personnes assurées en tant que personnes inscrites dans le registre national des personnes physiques ou encore des personnes bénéficiant de l assurance continuée. L assurance soins de santé bénéficie également d autres ressources (environ 4,3 %), telles que le produit d une cotisation sur les primes relatives à l assurance extralégales en matière d hospitalisation, sur l assurance automobile, un taxe sur le tabac, le produit d une redevance annuelle par conditionnement de médicaments remboursables à charge des firmes pharmaceutiques, une retenue de 3,55 % opérée sur les pensions ou sur tout autre avantage en tenant lieu, etc. Les travailleurs indépendants doivent payer à l INASTI 5 une cotisation trimestrielle destinée notamment à l assurance maladie. En dehors de la cotisation forfaitaire, les cotisations sont exprimées par un pourcentage des revenus professionnels acquis en qualité de travailleur indépendant au cours de la troisième année précédant immédiatement celle au cours de laquelle les cotisations sont dues. Les rapports financiers et administratifs entre les organisations professionnelles représentatives du corps médical et des dentistes d une part, et les organismes assureurs d autre part, sont régis par des accords, conclus en principe pour deux ans. Ces accord fixent notamment les honoraires qui sont appliqués aux bénéficiaires de l assurance par les médecins et les dentistes qui ont adhéré aux accords. Les médecins ou dentistes n ayant pas adhéré aux accords sont libres de fixer leurs honoraires comme ils l entendent. Des conventions régissent également les rapports financiers et administratifs entre les bénéficiaires et les organismes assureurs d une part et, sauf exception, les autres prestataires de soins, services et établissements d'autre part. Pour les personnes se trouvant dans une situation sociale spécifique (invalide, pensionné, handicapé, bénéficiaire du minimum de moyens d existence, etc.), dont les revenus n excèdent pas un certain montant, il existe un régime de remboursement plus élevé (régime préférentiel ou régime VIPO) des prestations de santé et des médicaments. Il existe également d autres mécanismes dont l'objectif est que le coût des soins de santé ne réduise pas l accessibilité financière aux soins. Tel est le cas de la franchise sociale qui s applique aux bénéficiaires du remboursement préférentiel et à certaines catégories de chômeurs: elle assure le remboursement de tous les tickets modérateurs au-delà d un montant annuel d intervention personnelle. Le mécanisme de la franchise fiscale s applique à tous les ménages et assure un remboursement des tickets modérateurs a posteriori, par le biais d un 5 L institut national d assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI), est un parastatal qui gère la sécurité sociale des travailleurs indépendants et qui perçoit les cotisations des travailleurs indépendants. 22

29 remboursement d impôts, au-delà d un montant d intervention personnelle variant en fonction des revenus. Ces deux mécanismes ne concernent pas les produits pharmaceutiques et sont remplacés aujourd hui par un nouveau concept appelé le "Maximum à Facturer". Compte tenu des éléments qui viennent d être retracés, force est de constater des similitudes entre les deux systèmes de sécurité sociale (fondement de la sécurité sociale, branches de la sécurité sociale, objectifs de la sécurité sociale), cependant des divergences se présentent entre la Tunisie et la Belgique notamment au niveau des régimes de la sécurité sociale et des institutions qui gèrent les différentes branches de la sécurité sociale. Quant à la branche «soins de santé» en Belgique ou «assurance maladie» en Tunisie, la comparaison montre des divergences importantes entre les 2 systèmes et ce au niveau du financement du système, des relations avec les assurés ainsi que des missions des deux organes de gestion de cette branche (INAMI et CNAM). On s intéressera tout au long de la partie suivante (A.2) à l étude du processus décisionnel dans la gestion de l assurance soins de afin de détecter les points de similitudes et de divergences entre le système tunisien de l assurance maladie et le système belge de l assurance soins de santé. 23

30 A.2 Le processus décisionnel dans la gestion de l assurance soins de santé La concertation peut être définit comme étant «la politique de consultation des intéressés avant toute décision». Au sein du service des soins de santé de l INAMI, existe plusieurs organes de gestion que l on peut légitimement qualifier de «parties prenantes» ou des «partenaires» du système de l assurance soins de santé. On se contente de présenter les organes les plus importants dans le cadre du processus décisionnel au sein de l INAMI. Ces organes sont : le conseil général, le comité de l assurance soins de santé, les commissions de conventions ou d accords, la commission de contrôle budgétaire et les conseils techniques. On abordera par la suite le processus de concertation au niveau de la fixation de l objectif budgétaire avant de l examiner dans la procédure de modification de la nomenclature des soins de santé. A.2.1. Présentation générale des principaux organes de gestion Le Conseil général de l assurance soins de santé détermine notamment les orientations de politique générale en matière de soins de santé ; il approuve, sur base de la proposition du Comité de l assurance, l objectif budgétaire global des prestations de santé, ainsi que les objectifs annuels partiels, veille à l équilibre financier de l assurance soins de santé, prend, si nécessaire, des mesures de correction budgétaire, établit le budget et arrête les comptes de l assurance soins de santé. Annuellement, le Conseil transmet au gouvernement un rapport concernant l application uniforme de la législation relative aux soins de santé dans tout le pays. Les représentants de ceux qui assurent le financement de l assurance, à savoir les employeurs, les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants et les représentants du gouvernement y disposent des 3/4 du nombre de mandats. Les O.A. disposent d 1/4 des mandats. Les représentants des dispensateurs de soins n ont qu une voix consultative au sein de ce Conseil. Le Comité de l assurance soins de santé assume les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins. Il est composé d un nombre égal de représentants des O.A. et des dispensateurs de soins. Les représentants des partenaires sociaux y siègent avec voix consultative. Le Comité de l assurance transmet sur base des estimations techniques de l INAMI une proposition globale au Conseil général qui respecte la norme de croissance et l augmentation de l indice santé. Il décide de la transmission des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé et peut, sous certaines conditions, y apporter des adaptations. Il approuve les accords et les conventions, sous réserve de la décision du Conseil général sur leur 24

31 compatibilité budgétaire. Il conclut des conventions avec des centres de rééducation fonctionnelle. Le Comité de l assurance est compétent pour formuler des règles interprétatives de la nomenclature et en fixer la date d entrée en vigueur. Il dispose aussi d une compétence en matière de réglementation. Parmi les nombreux organes liés au Service des soins de santé, les 3 structures suivantes, notamment, jouent un rôle important dans le processus de la concertation. La Commission de contrôle budgétaire fait rapport sur la gestion du secteur de l assurance soins de santé, ainsi que sur les recettes et les dépenses, sur l évolution et sur les prévisions en la matière ; elle propose des mesures d économie à appliquer à certains secteurs en vue de respecter la norme de croissance et l augmentation de l indice santé. Dans la commission siègent des représentants des employeurs et des travailleurs indépendants, des travailleurs salariés, des O.A., des dispensateurs de soins et du Ministre des Affaires sociales, ainsi qu un conseiller budgétaire et financier qui préside la Commission. Les Commissions de conventions ou d accords sont notamment compétentes pour négocier les tarifs entre les mutualités et les différents groupes de dispensateurs de soins (médecins, praticiens de l art dentaire, paramédicaux, établissements de soins, sages-femmes, pharmaciens, logopèdes, etc.). Les Conseils techniques (médical, dentaire, pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l hospitalisation, des implants) formulent notamment des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé. Le schéma global ci-dessous illustre la hiérarchie des organes décisionnels au sein du service des soins de santé ainsi que la composition et les missions de chacun d eux. 25

32 26

33 A.2.2. Les manifestation de la concertation A Au niveau de la fixation de l objectif budgétaire annuel Le budget (objectif budgétaire) s établit selon une procédure fixée par la loi de l assurance maladie-invalidité AMI (coordonnée du 14/7/1994). L établissement du budget commence par la détermination des commissions de conventions ou d'accords, chacune en ce qui la concerne, des moyens financiers qu'elles estiment indispensables pour le financement des besoins de leur secteur. Elles recueillent, à cet effet, l'avis du conseil technique correspondant. En ce qui concerne les prestations pour lesquelles aucune commission de convention ou d'accord n'est compétente, le Service détermine les moyens qu'il estime indispensables pour le financement des secteurs concernés. L'inventaire des modifications des moyens financiers nécessaires, partant du niveau des dépenses à législation constante établi par le Service des soins de santé de l'institut, doit être communiqué et justifié dans ses diverses composantes par les Commissions de conventions ou d'accord concernées ou, respectivement, par le Service. Ces composantes doivent permettre de distinguer l'influence des facteurs prix, des facteurs consommation et de tout autre facteur. Le Service des soins de santé de l'institut communique ses estimations techniques au Comité de l'assurance, au Conseil général, à la Commission de contrôle budgétaire, aux Ministres des Affaires sociales et du Budget au plus tard le 30 juin de l'année précédant l'exercice budgétaire sur base des années complètes et au plus tard quinze jours avant le premier lundi du mois d'octobre, des estimations techniques revues qui tiennent compte des dépenses des cinq premiers mois de l'année précédant l'exercice budgétaire. Sous réserve de directives dérogatoires émanant des Ministres des Affaires sociales et du Budget, les moyens à fixer doivent être évalués à des prix qui ne tiennent pas encore compte de l'évolution des prix pour l'année budgétaire pour laquelle les moyens sont évalués. Le Comité de l'assurance examine toutes les données transmises par les commissions compétentes. Le Comité de l'assurance peut, le cas échéant, inviter par demande motivée, les commissions compétentes à procéder à une réévaluation de l'inventaire des modifications de leur sous-secteur. Le Comité de l'assurance transmet au Conseil général et à la Commission de contrôle budgétaire, au plus tard le premier lundi d'octobre de l'année 27

34 précédant l'exercice budgétaire, une proposition globale qui respecte la norme de croissance et l'augmentation de l'indice santé. Pour fixer les objectifs partiels au sein de cette proposition globale, le Comité de l'assurance indique, par rapport aux estimations techniques, pour les secteurs concernés selon le cas soit le montant d'économies à réaliser ainsi que les mesures d'économies concrètes correspondantes accompagnées de la date de leur entrée en vigueur, soit les montants correspondants à des mesures positives ainsi qu'un descriptif de ces mesures accompagnées de leur date d'entrée en vigueur. En l'absence d'une telle proposition au premier lundi d'octobre, le Conseil général est compétent en matière de fixation des objectifs partiels. Compte tenu de la proposition globale du Comité de l'assurance, et des propositions de mesures d'économie de la Commission de contrôle budgétaire, au plus tard le troisième lundi d'octobre de l'année précédant l'exercice budgétaire, le Conseil général approuve l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé et les objectifs budgétaires annuels partiels des commissions de conventions ou d'accords. Le Conseil général approuve également les économies structurelles (contenu, montant annuel et date d'entrée en vigueur) nécessaires au respect de la norme de croissance et de l'augmentation de l'indice santé et propose les budgets globaux des moyens financiers pour les prestations ou groupes de prestations auxquels ce système est applicable. Lorsqu'il approuve l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé, le Conseil général doit tenir compte de la norme de croissance réelle des dépenses en soins de santé fixée par la loi. En cas de non-approbation de l'objectif budgétaire, le Conseil général en avise le Ministre. Dans ce cas, sur proposition du Ministre, le Conseil des ministres fixe le montant de l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé, fixe les objectifs partiels et les budgets globaux des moyens financiers pour les prestations ou groupes de prestations auxquels ce système est applicable. Le Conseil général ou le Ministre, selon le cas, communique les décisions relatives à l'objectif budgétaire annuel global et aux budgets globaux des moyens financiers au Comité de l'assurance. Ce dernier communique sur base de ces décisions, les objectifs budgétaires annuels partiels aux commissions de conventions ou d'accords. Lors de cette fixation et à partir de la fixation des objectifs budgétaires annuels partiels pour 2004, le Comité de l'assurance peut également à la demande du ministre, du Conseil général ou à son initiative, subordonner l'octroi de montants budgétaires prévus dans un objectif budgétaire annuel partiel à la réalisation d'objectifs déterminés. Ces objectifs peuvent consister notamment en la 28

35 conclusion d'un accord ou d'une convention portant sur au moins deux ans, la prise de mesures concernant la maîtrise des dépenses ou la maîtrise des volumes de prestations de santé ou de médicaments prescrits. Le Comité de l'assurance propose la date d'octroi de ces montants de même que la date à laquelle les objectifs doivent être réalisés. Ces dates doivent se situer dans l'année budgétaire concernée. Ce tableau montre les différentes étapes en vue de fixer l objectif budgétaire annuel de l assurance soins de santé ainsi que le rôle des différents organes de gestion de l INAMI dans la fixation de ce budget. Il est à noter qu une fois les estimations techniques faites par le service de l actuariat, les organes décisionnels doivent opérer une hiérarchisation des besoins élaborés par les CCA et de déterminer, dans la limite des moyens budgétaires disponibles, les besoins jugés prioritaires. Le gouvernement n est pas officiellement impliqué en tant que tel dans le processus de fixation de l objectif budgétaire annuel, il revient donc aux seuls organes de gestion de l assurance soins de santé de l INAMI de fixer cet objectif à travers le processus de concertation 6. 6 Le gouvernement n intervient en tant que pouvoir décisionnel que dans certains cas prévus par la loi AMI (coordonnée du 14/7/1994). 29