Préparation cutanée de l opéré Audit des unités de soins de l inter région Sud-Est

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1 Préparation cutanée de l opéré Audit des unités de soins de l inter région Sud-Est Résultats Octobre 2006 C. Bernet E. Caillat-Vallet V. Chaudier Delage J. Fabry C.CLIN Sud-Est Hôpital H. Gabrielle, Villa Alice 20 route de Vourles, BP St Genis Laval cedex Tél Fax cclinse@chu-lyon.fr

2 Introduction La préparation cutanée pré-opératoire est un ensemble de soins d hygiène corporelle et de désinfection cutanée locale devant être réalisé avant tout acte chirurgical. Elle vise à prévenir la contamination du site opératoire par la flore cutanée ou muqueuse du patient (contamination endogène). Les infections de site opératoire (ISO), selon la deuxième enquête Nationale de Prévalence réalisée en France en , représentent 10,3 des infections nosocomiales, les classant à la 3 e place en termes de fréquence. Chez les patients opérés, le taux des ISO est sur le plan national de 2,7 pour la prévalence (ENP 2001) et de l'ordre de 2 à 3 pour les enquêtes d'incidence (C.CLIN, CDC, ). Une étude américaine 2 a montré que les ISO augmentent la durée d hospitalisation en moyenne de 7,3 jours et représentent un surcoût estimé entre 3100 $ à 7500 $ par infection, les situant au 1 er rang des IN en termes de durée de séjour supplémentaire et de surcoût. Les travaux de Cruse et Ford 3, confirmés par Haley (enquête SENIC 4 ) ont démontré que dans certaines conditions, 30 de ces infections pouvaient être évitées par un programme couplé de surveillance et de prévention. En 2004, la Société Française d Hygiène Hospitalière (SFHH) a organisé une conférence de consensus 5 destinée à définir les pratiques de préparation de l opéré pour les hôpitaux français (hors antibioprophylaxie) : les résultats en ont été largement diffusés. Objectifs Le C.CLIN Sud-Est a proposé la réalisation d une évaluation à tout établissement de soins volontaire de l inter région pratiquant de la chirurgie afin de : décrire les pratiques de préparation cutanée de l opéré, mesurer l écart avec les recommandations françaises diffusées dans les mois précédents. L objectif principal était donc de permettre aux établissements volontaires d identifier eux-mêmes ces écarts et de décider de mesures correctives permettant d améliorer la sécurité des soins chirurgicaux. Méthode Un protocole a été préparé par le C.CLIN Sud-Est en prenant en compte le travail déjà mené par le C.CLIN Sud-Ouest 6 sur le même sujet. Il a été fait le choix d un audit des pratiques par enquête prospective d observation et d interview, conforme au modèle de la Haute Autorité de Santé 7. Ce protocole a été relu par les membres du comité de pilotage du réseau de surveillance des infections du site opératoire du C.CLIN Sud-Est (chirurgien, anesthésistes réanimateurs et hygiénistes) et testé dans des unités de chirurgie de différents établissements (1 CHU, 1 CH, 2 cliniques et 1 PSPH). Après ce test, le protocole de l audit a été diffusé au cours du mois de septembre 2004 à tous les présidents de CLIN de l inter-région Sud-Est (819 établissements de santé dans l inter-région Sud-Est) et aux équipes opérationnelles d hygiène référencés. Parallèlement, l information de la mise en oeuvre de l audit a été annoncée sur le site Internet du C.CLIN (cclin-sudest.chu-lyon.fr) avec la possibilité de télécharger les documents. Une relance a été adressée au cours des mois de novembre 2004 et de janvier 2005 aux présidents de CLIN. Au niveau des établissements, l audit a été coordonné par un référent local qui devait être désigné par le président de CLIN. Le recueil des données a été préférentiellement réalisé par un membre de l Equipe Opérationnelle d Hygiène à partir de deux fiches préétablies (fiche service et fiche patients en Annexe 4). Un minimum de 30 observations par service inclus devait être effectué, sur 5 jours consécutifs du 15 septembre au 30 octobre Le recueil des données collecté sur la fiche patient concernait : l hygiène corporelle (douche, shampoing, tenue préopératoire, draps) le traitement des pilosités la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire et la traçabilité correspondante. Les items de l évaluation des protocoles de préparation cutanée existant ont été recueillis sur la fiche service. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

3 Les référentiels étaient la recommandation n 63 des 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales (CTIN e édition) 8 et la Conférence de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux» organisée par la SFHH le 5 mars 2004 à Paris, textes long et court, voir Annexe 2. Le C.CLIN, à la réception de l accord de participation de l établissement de santé, a adressé à chaque référent local une disquette pré formatée pour réaliser la saisie des informations recueillies et intégrant un programme d analyse service et établissement de santé avec le logiciel épidémiologique EPI INFO 6 version 6.04d. Le retour a commencé à partir du 30 novembre 2004 et les dernières disquettes sont parvenues en mai Un contrôle qualité a été réalisé à la réception de chaque disquette. La validation des données a nécessité dans plusieurs cas d entrer en contact avec le référent local. Au total 76 disquettes ont été reçues par le C.CLIN Sud-Est et ont fait l objet d une analyse des données de l inter région avec le logiciel EPI INFO 6 version 6.04d. Résultats I. Participation Au total, 76 établissements de soins (32 en Rhône-Alpes, 23 en PACA, 10 en Auvergne, 9 en Languedoc- Roussillon et 2 en Corse) se sont portés volontaires pour participer. En se référant aux données de l étude conduite par l Institut de veille sanitaire relative au taux de couverture des services en MCO participant au réseau de surveillance ISO en 2003, on estime que le taux de participation à l audit des établissements de santé concernés a été de 22,15 (76/343). Au cours de la période d observation, préparations cutanées ont été évaluées dans les 143 services inclus dans l étude. Statut des établissements (n = 76) 37 Publics 48,7 30 Privés 39,5 9 PSPH 11,8 Type des établissements (n = 76) Figure 1. Répartition des établissements participants par statut CHU 29 CH 36 MCO MIL CLCC CHU Centre hospitalier universitaire CH Centre hospitalier MCO Centre de court séjour (privé ou PSPH) = clinique MIL Militaire CLCC Centre de lutte contre le Cancer Autre AUTRE C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

4 Répartition des centres en fonction du nombre de lits (n = 76) Figure 2. Répartition des centres par nombre de lits Nb d'établissements [0-100[ [ [ [ [ [800,+[ Nb de lits Nombre d observations effectuées Au total, 3443 observations ont été réalisées parmi les 143 services participants. Répartition des observations en fonction du mode d hospitalisation 85 des préparations ont été observées en mode d hospitalisation classique et 15 en hospitalisation ambulatoire. En moyenne 1,9 service a été étudié dans chaque établissement et 24 observations ont été conduites dans chaque service. Répartition des observations en fonction du mode de chirurgie Les préparations cutanées concernent dans 90,3 des cas de la chirurgie programmée et pour 9,2 des cas l urgence ; la majorité des observations ont concerné des actes réalisés en chirurgie classique (84,7). Tableau 1. Répartition des observations selon le mode d hospitalisation et de chirurgie Mode Mode d hospitalisation de chirurgie Classique Ambulatoire Inconnu N N N N Programmée Urgence Inconnu C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

5 Tableau 2. Répartition des observations en fonction du type d intervention (code à 3 lettres, voir Annexe 3) Type d intervention Classique Mode d hospitalisation Ambulatoire N N N AUT DIG GBS NER OPH ORL ORT TOR URO VAS Sur les observations, les types d intervention les plus fréquents sont : l orthopédie (36,6 ), la chirurgie digestive (18,6 ), la gynéco-obstétrique (11,9 ), l ORL (10,7 ) et l ophtalmologique (5,5 ). Dans le cadre de la chirurgie classique, les observations les plus fréquentes ont été conduites également en orthopédie (37,3 ), chirurgie digestive (20,8 ), gynéco-obstétrique (12,3 ), contrairement à la chirurgie ambulatoire où l on trouve comme interventions l orthopédie (31,4 ), l ORL (19,2 ) et l ophtalmologie (12,7 ). Tableau 3. Répartition des observations en fonction de la classe de contamination Classe de contamination N Propre Propre contaminée Contaminée Sale/infectée Inconnu concernaient des actes de chirurgie propre et 21 des cas des actes de chirurgie propre contaminée. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

6 II. Utilisation d un protocole écrit de préparation de l opéré dans le service La recommandation 63 (c) des 100 recommandations (CTIN 1999) demande de privilégier la réalisation de la préparation de l opéré, selon un protocole précis. En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d adopter une démarche similaire n 63 (g) Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse Texte, L aspect pratique de la préparation de l opéré est conditionné par l organisation générale des services de l établissement et doit être décrite par des protocoles dûment validés. Ces protocoles doivent être réalisés en consensus par des groupes de travail réunissant les différents métiers concernés. Ils devront être facilement accessibles au personnel, réactualisés périodiquement et devront être régulièrement réévalués et ajustés. (Conférence de consensus SFHH Paris 2004) Sur les 143 services participant à l étude, 138 disposent d un protocole (96,5 ). Mise à disposition du protocole Parmi les 138 services qui disposent d un protocole écrit, celui-ci était : validé par le CLIN pour 91,3 (126) diffusé auprès des services de chirurgie 97,8 (135) mis à disposition : du bloc 89,9 (124) des urgences chirurgicales 78,3 (108) (11 inconnus) des autres services 87,7 (121) (3 inconnus). Diffusion du protocole Ces protocoles (N = 138) ont été diffusés dans le service par : classeur d hygiène : 99,3 (137) Intranet : 23,9 (33) (10 inconnus) autres modalités : 7,2 (10) soit 7 par affichage dans le service et 3 par courrier individuel. Année de création et de mise à jour C est au cours des années 1999 à 2001 et 1996 que le plus grand nombre de protocoles a été rédigé. Dans l étude, les protocoles les plus anciens datent de Ces protocoles ont été, dans 36 cas, révisés en 2004, l année de la conférence de consensus «Gestion pré-opératoire du risque infectieux». Figure 3. Répartition par année de la création des protocoles et de leur actualisation Année création Mise à jour C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

7 La première version des 100 recommandations du CTIN est parue en 1992, sa deuxième version réactualisée a été diffusée aux établissements en Le Center for Disease Control a publié en 1996 ses premières recommandations pour la prévention des infections du site opératoire. En 1998, le C.CLIN Sud- Est a édité le guide Surveillance et prévention des infections de site opératoire. A ces quatre périodes, 1992, 1996, 1999 et 2004 (année de la conférence de consensus), correspondent un plus grand nombre annoncé d élaboration et de réactualisation des protocoles de préparation de l opéré. III. Information du patient Une information relative à la préparation cutanée a été donnée au patient dans 72,6 des observations. Cette information était soit écrite (25,7) soit orale (50,0) soit les deux (22,5). L information est retrouvée de manière plus systématique en hospitalisation classique (78,2 en chirurgie programmée et 47,7 en urgence), qu en ambulatoire (59,6 en chirurgie programmée). IV. Préparation préopératoire cutanée et muqueuse du patient 2.1. Hygiène et toilette pré-opératoires (y compris hygiène bucco-dentaire, douche, shampoing, tenue du patient) Douche (cheveux compris) Texte Le bénéfice d une toilette pré-opératoire (douche ou toilette pour les malades dépendants) n est pas discutable en termes d hygiène corporelle et de soins. La toilette pré-opératoire réduit la flore microbienne et facilite l action ultérieure de l antiseptique utilisé pour la désinfection du champ opératoire. Elle participe ainsi à la réduction des ISO. D ailleurs un taux d ISO plus faible est constaté de manière statistiquement significative dans trois études sur quatre. En conclusion, la douche doit faire l objet d une vérification de sa qualité et de sa réalisation. Recommandations - Il est fortement recommandé de pratiquer au moins une douche pré-opératoire avec une solution moussante antiseptique. (A-1) - Il est recommandé d enlever bijoux, alliances, piercings, vernis, etc., avant toute intervention si ils présentent un risque pour l intervention. (B-3) Tenue du patient Texte Afin de réduire la dissémination des squames, il est logique que le patient, soit revêtu d une tenue propre (coton à proscrire) et d une coiffe à usage unique. Recommandation - Il est recommandé que le patient soit revêtu d une tenue en non tissé ou micro fibre. (B-3) Hygiène bucco-dentaire Recommandations - Le brossage des dents est nécessaire pour tout opéré et entre dans le cadre de l hygiène de base. (B-3) - En chirurgie bucco-dentaire, il est fortement recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptiques en pré et post-opératoire. (A-1) - En chirurgie cardiaque, il est recommandé de pratiquer des bains de bouche antiseptique en pré et post-opératoire. (B-1) 3.3. Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse Recommandations Il est conseillé d effectuer : - la toilette préopératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. (B-3) (Conférence de consensus Paris 2004) Notons que la veille de l intervention, les patients étaient : hospitalisés dans le service de chirurgie dans 61, 6 des cas, à leur domicile dans 35,9 des cas, plus rarement hospitalisés dans un autre service (2,1 ) ou dans un autre établissement (0,4 ). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

8 A/ Analyse globale de la préparation cutanée (N = 3443) selon le mode d hospitalisation Tableau 4. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le mode d hospitalisation Mode d hospitalisation Classique (84,7) Ambulatoire (14,8) N - () Douche Toilette La veille Absence d hygiène corporelle complète NSP Douche Toilette Le jour Absence d hygiène corporelle complète (80.8) 252 (7.3) 205 (6.0) 203 (5.9) 2895 (84.1) 346 (10.0) 115 (3.3) NSP 87 (2.5) Il existe dans l ensemble une bonne observance des recommandations de bonnes pratiques qui préconisent des soins d hygiène corporelle la veille et le jour de l intervention : 80,8 des patients ont bénéficié d une douche la veille et 84,1 le jour même. De plus, 7,3 des patients ont eu une toilette la veille et 10,0 le jour même. Pour 6 des interventions la veille et 3,3 le jour, aucun soin d hygiène corporelle n a été réalisé. En hospitalisation ambulatoire, les soins d hygiène, la veille ou le jour, sont dispensés de façon moins fréquente (73,1 versus 82,2, p(x²) < 0,001 et 78,4 versus 85,1, p(x²) < 0,001) que pour la chirurgie classique. 9,6 des interventions réalisés en ambulatoire n ont fait l objet d aucun soin d hygiène corporelle le jour. Tableau 5. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées la veille et le jour de l intervention (N=3443) Modalités La veille Le jour Classique Ambulatoire Classique Ambulatoire Hygiène corporelle : Douche ou toilette Savon antiseptique dont : PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux Ne sait pas Douche, shampoing 60, Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton Le traitement des cheveux a été effectué pour seulement 59,0 d entre eux la veille et 48,0 le jour même. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

9 Dans 66,4 des cas la veille et 80,1 le jour même, un savon antiseptique à base de Polyvinylpirrolidone iodé (PVPI) a été utilisé. L usage d une serviette propre a été recensé pour 77,5 des patients la veille et 74,8 le jour de l intervention. Un changement de drap a été réalisé dans 45,9 des cas la veille et 58,4 le jour même. Le patient a été revêtu d une tenue propre (sans coton) dans 70,8 des cas la veille et 73,3 le jour de l intervention. Dans le cas d hospitalisation ambulatoire, les soins d hygiène sont réalisés la veille dans 79,8 des cas, 83,5 le jour. La veille 40 des interventions réalisées en ambulatoire ont fait l objet d hygiène corporelle avec un savon doux et 34,9 avec un savon à base de PVPI. Le jour, seule la moitié des cas (51,8) ont eu une douche ou une toilette avec un savon à base de PVPI. De même, pour tous les autres critères, la veille ou le jour, le shampoing, la serviette propre, le pyjama propre sans coton, sont retrouvés de façon moins fréquente. Tableau 6. Répartition des modalités d hygiène corporelle réalisée le jour de l intervention selon le mode d hospitalisation () Modalités Le jour Classique Ambulatoire N () Coiffe à Usage Unique (65.8) Hygiène Bucco-dentaire (72.0) dont : Brossage des dents (60.0) Bains de bouche (9.2) L IDE vérifie : Préparation du patient (89.9) Absence de bijoux (91.9) L hygiène corporelle (79.2) L hygiène bucco-dentaire (54.4) Les modalités d hygiène corporelle, en dehors du brossage des dents (59,9 versus 60,6 ) et de l absence de port de bijoux (91,4 versus 94,7 ) sont mieux respectées (p(x2)=0,03) en chirurgie classique qu en chirurgie ambulatoire. selon la classe de contamination Tableau 7. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon la classe de contamination Classe de contamination Douche Toilette La veille Absence d hygiène corporelle complète NSP Douche Toilette Le jour Absence d hygiène corporelle complète Propre Propre contaminé NSP Contaminé Sale/infectée N - () 2783 (80.8) 252 (7.3) 205 (6.0) 203 (5.9) (84.1) 346 (10.0) 115 (3.3) 87 (2.5) L hygiène corporelle la veille de l intervention est moins fréquemment respectée pour les chirurgies propre contaminée (79,1 ), contaminée (68,2 ), sale/infectée (57,1 ) que pour une chirurgie propre (82,8 ) C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

10 Quelle que soit la classe de contamination, les soins d hygiène corporelle sont en majorité réalisés le jour de l intervention (84,1 ) et de façon moindre pour la chirurgie sale/infectée (76,2 ). Tableau 8. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées la veille de l intervention selon la classe de contamination () Classe de contamination Douche ou toilette Savon antiseptique PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux Ne sait pas Propre Propre contaminé Contaminée Sale/infectée N - () 3035 (88.1) 2464 (71.6) 2286 (66.4) 124 (3.6) 54 (1.6) 522 (15.2) 49 (1.4) Classe de contamination Douche Cheveux compris Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton N Propre Propre contaminé Contaminée Sale/infectée N - () 2031 (59.0) 2668 (77.5) 1582 (45.9) 2438 (70.8) 3443 (100,0) Pour les actes de chirurgie sale/infectée, la pratique et les modalités d hygiène corporelle concernant la douche ou toilette sont moins bien respectées que pour les autres types d acte (propre, propre contaminée et contaminée). Tableau 9. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées le jour de l intervention selon la classe de contamination () Classe de contamination Douche ou toilette Savon antiseptique PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux Propre Propre contaminé Contaminée Sale/infectée N - () 3241 (94.1) 2968 (86.2) 2758 (80.1) 150 (4.4) 60 (1.7) 229 (6.7) Ne sait pas 44 (1.3) Classe de contamination Douche cheveux compris Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton N Propre Propre contaminé Contaminée Sale/infectée N - () 1653 (48.0) 2575 (74.8) 2011 (58.4) 2523 (73.3) La serviette propre est plus fréquente en chirurgie sale/infectée (84,2 ), ainsi que le changement de draps (72,6 ) C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

11 Tableau 10. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées le jour de l intervention selon la classe de contamination () Modalités Propre Propre contaminée Contaminée Sale/infectée Coiffe à UU Hygiène buccodentaire Dont : Brossage des dents Bains de bouche L IDE vérifie : Préparation du patient Absence de bijoux L hygiène corporelle L hygiène bucco-dentaire N () 2264 (65.8) 2478 (72.0) 2065 (60.0) 317 (9.2) 3096 (89.9) 3163 (91.9) 2727 (79.2) 1873 (54.4) En chirurgie sale/infectée, l hygiène bucco-dentaire est la moins bien respectée (58,3 ). selon le type d intervention Tableau 11. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le type d intervention Type d intervention Douche La veille Toilette Absence de soins NSP Douche Toilette Le jour Absence de soins NSP AUT DIG GBS NER 14/17 2/17 1/ /17 1/ OPH ORL ORT TOR 10/ / /10 URO VAS N - () 2783 (80.8) 252 (7.3) 205 (6.0) 203 (5.9) 2895 (84.1) 346 (10.0) 115 (3.3) 87 (2.5) Quel que soit le type d intervention, les soins d hygiène corporelle sont en majorité réalisés à la fois la veille et le jour de l intervention notamment concernant les actes d urologie (90,2 et 91,4 ), en vasculaire (88,5 et 79,7 ), de gynéco-obstétrique (86,1 et 88,3 ) et retrouvé de façon moindre (74,9 et 79,8 ) en ORL. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

12 Tableaux 12 et 12 bis. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées la veille de l intervention selon le type d intervention () Type d intervention Douche ou toilette Savon antiseptique Hygiène corporelle PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux AUT DIG GBS NER 16/17 15/17 15/ /17 0 OPH ORL ORT TOR 10/10 8/10 8/ /10 0 URO VAS N - () 3035 (88.1) 2464 (71.6) 2286 (66.4) 124 (3.6) 54 (1.6) 522 (15.2) NSP 49 (1.4) L hygiène corporelle selon le type d intervention est dans la majorité des cas bien respectée la veille en dehors des actes d ORL (80,6). De plus en ORL un savon antiseptique n a été utilisé que dans 44,6 des cas la veille. Type d intervention Douche cheveux compris Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton AUT DIG GBS NER 14/17 16/17 9/17 16/17 17 OPH ORL ORT TOR 5/10 9/10 3/10 3/10 10 URO VAS N - () 2031 (59.0) 2668 (77.5) 2438 (70.8) 2438 (70.8) 3443 (100,0) La douche cheveux compris reste une pratique à généraliser, effectuée dans 59,0 des cas la veille, en particulier pour les actes d ORL (55,3 ) et d orthopédie (55,3 ). L utilisation d une serviette propre n a été retrouvée que dans 63,8 des cas en ORL et 76,1 des cas en ophtalmologie. Le changement de draps n est effectué qu une fois sur trois en ORL (34,1 ), en ophtalmologie (39,9 ), et de manière guère plus fréquente dans les autres spécialités. En chirurgie thoracique, le port d un pyjama propre n a été rapporté que 3 fois sur 10. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

13 Tableaux 13 et 13 bis. Répartition des mesures d hygiène corporelle réalisées le jour de l intervention selon le type d intervention () Type d intervention Douche ou toilette Savon antiseptique PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux AUT DIG GBS NER 17/17 17/17 16/17 1/ OPH ORL ORT TOR 9/10 7/10 5/10 2/ /10 URO VAS N - () 3241 (94.1) 2968 (86.2) 2758 (80.1) 150 (4.4) 60 (1.7) 229 (6.7) Ne sait pas 44 (1.3) Type d intervention Douche cheveux compris Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton AUT DIG GBS NER 14/17 14/17 8/17 12/17 17 OPH ORL ORT TOR 3/10 8/10 6/10 8/10 10 URO VAS N - () 1653 (48.0) 2575 (74.8) 2011 (58.4) 2523 (73.3) 3443 (100) La douche ou la toilette le jour de l intervention est pratiquée de façon systématique (94,1 ) en dehors de la chirurgie ORL (85,5 ). Le savon antiseptique est largement privilégié (86,2 ) hormis en ophtalmologie (76,6 ) et en ORL (70,8 ). Le produit à base de PVPI est le plus souvent utilisé (80,1 ). En ORL, ce produit est moins utilisé (62,9 ) et la gamme chlorhexidine est plus citée (6,8 ) au même titre que le savon doux (13,6 ). En ophtalmologie, le savon doux est utilisé dans 12,8 des cas. Le jour de l intervention, la douche cheveux compris reste une pratique effectuée moins d une fois sur deux (48,0 ). Une serviette propre est classiquement utilisée (74,8 ) en dehors de l ORL (60,2 ). Quant au changement de draps il n a été retrouvé que dans 58,4 des cas. Un pyjama propre est porté dans trois quarts des situations (73,3 ), et de manière moins fréquente en obstétrique (67,2 ) et en vasculaire (58,8 ). En ORL, des modalités d hygiène corporelle peuvent être améliorées : le port de la coiffe à usage unique (59,4 ) et la vérification de l hygiène corporelle par l IDE (65,7 ). Les bains de bouche sont plus largement pratiqués (19,1 ). D autres analyses sont présentées en annexe. (cf. Annexe 1 Tableaux : 31, 32 et 33) B/ Analyse des interventions en fonction du mode urgent ou programmé pour les 2947 observations d hospitalisation classique En chirurgie classique, les soins d hygiène sont moins fréquemment réalisés en situation d'urgence que dans le cadre de la chirurgie programmée comme le montre chacun des résultats détaillés dans les divers tableaux ci-dessous. A titre d exemple, en chirurgie classique, 89,4 des patients opérés de façon programmée ont eu une douche le jour de l intervention contre 48,4 en cas d urgence. Seul le changement de drap le jour fait exception (59.7 en urgence versus 58.4 en programmée). En hospitalisation classique, pour une chirurgie programmée ou en urgence, l hygiène corporelle est mieux respectée le jour de l intervention. La douche est retrouvée dans 96.0 des observations, avec l emploi d un savon antiseptique dans 91.5 des cas, sachant que la veille, seul 89.6 des patients auront suivi la consigne de la douche et 77.5 auront utilisé un savon antiseptique. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

14 Tableau 14. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le mode de chirurgie Mode de chirurgie Programmée (89,3) Urgence (10,6) Douche Toilette La veille Absence d hygiène corporelle complète NSP Douche Toilette Le jour Absence d hygiène corporelle complète NSP N - () 2398 (82.2) 216 (7.4) 161 (5.5) 142 (4.9) 2482 (85.1) 319 (10.9) 65 (2.2) 51 (1.7) Tableau 15. Distribution des soins d hygiène corporelle réalisés la veille et le jour de l intervention selon le mode de chirurgie Modalités La veille Le jour Programmée Urgence Programmée Urgence Hygiène corporelle : Douche ou toilette Savon antiseptique dont : PVPI Chlorhexidine Autre savon antiseptique Savon doux Ne sait pas Douche, shampoing Serviette propre Changement de draps Pyjama propre sans coton C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

15 Tableau 16. Répartition des modalités d hygiène corporelle réalisée le jour de l intervention selon le mode de chirurgie () Modalités Programmée Le jour Urgence N () Coiffe à UU (66.2) Hygiène Bucco-dentaire (72.3) dont : Brossage des dents (59.9) Bains de bouche (9.5) L IDE vérifie : Préparation du patient (90.3) Absence de bijoux (91.4) L hygiène corporelle (79.6) L hygiène bucco-dentaire (56.1) V. Traitement des pilosités 2.3 Traitement des pilosités Recommandations - Il est recommandé de privilégier la non dépilation, à condition de ne pas nuire aux impératifs per et post opératoires. (B-1) - Si les conditions locales justifient la dépilation, il est recommandé de privilégier la tonte ou la dépilation chimique. (B-1) - Il est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la veille de l intervention. (E-1) 3.3 Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse Recommandations Il est conseiller d effectuer : - La toilette préopératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre d une chirurgie ambulatoire. (B3) - La phase de détersion qui se situe après le traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection; elle doit être suivie d un rinçage abondant à l eau stérile et d un essuyage. (B-3) - D attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs. (B3) Il est déconseillé : - La technique de l emballage. (D3) - De dépiler en salle d opération. (D3) - D essuyer le produit antiseptique avant séchage. (D-3) (Conférence de consensus Paris 2004) A/ Analyse globale (N = 3443) selon le mode d hospitalisation Conformité du protocole aux recommandations ( de réponses positives par item) Une dépilation a été réalisée dans 56,6 des préparations cutanées observées (1948/3443). Elle a été non réalisée dans 31,0 des cas (1067/3443) et considérée comme non concernée dans 10,5 des actes observés (363/3443). Elle a été réalisée dans 60,5 des cas en chirurgie classique et dans 34,5 des cas en ambulatoire (p(x2) < 0,001). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

16 Sur l ensemble des traitements des pilosités réalisé la veille, 14.9 (192/1289) ont été effectués encore par rasage, 71 (915/1289) en utilisant une tondeuse et 11.9 (153/1289) en appliquant une crème dépilatoire. Le matin de l intervention chirurgicale si 15,2 (95/625) des patients ont été rasés, la tonte se généralise avec 83.4 (521/625) de tonte et dans 0,8 (5/625) des actes a été fait le choix de la crème dépilatoire. Tableau 17. Répartition du traitement des pilosités en fonction du mode d hospitalisation (n=1948) Dépilation Classique oui Ambulatoire oui N () Justification du traitement (89.5) Dépilation réalisée : La veille (66.2) Le matin (32.1) Dans la salle d opération (7.2) Mode de traitement : Tondeuse (74.4) Dépilation chimique (8.2) Rasage (15.0) Ne sait pas (2.4) Avant la détersion (83.7) Le traitement des pilosités retrouvé dans 56,6 des actes observés (1948/3443) reste encore une pratique très fréquente mais qui semblait se justifier dans 89,5 des cas dépilés (1744/1948). Dans la population des patients dépilés, les conditions locales justifiaient ce traitement dans la plupart des cas (89,5). La dépilation a été faite soit la veille (66,2) soit le matin (32,1) et dans 7,2 des cas en salle d opération. Elle est réalisée avant la détersion dans 83,7 des cas. Le mode de dépilation le plus souvent retenu est l utilisation d une tondeuse chirurgicale (74,4 des cas) et 15,0 des dépilations restent réalisées à l aide de rasoir. selon la classe de contamination Tableau 18. Répartition du traitement des pilosités en fonction de la classe de contamination Classe de contamination Traitement des pilosités N oui non oui Propre Propre-contaminée Contaminée Sale/infectée Inconnu Quelle que soit la classe de contamination, le traitement des pilosités est effectué plus d une fois sur deux (52,4 en chirurgie sale/infectée à 62,0 en chirurgie contaminée). Le traitement des pilosités a été fait le plus souvent la veille (66,2 ) que le matin (32,1 ) en dehors de la chirurgie sale/infectée (31,8 la veille versus 65,9 le matin). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

17 selon le type d intervention Tableau 19. Répartition du traitement des pilosités en fonction du type d intervention Type Traitement des pilosités d intervention N oui non oui AUT DIG GBS NER /17 OPH ORL ORT TOR /10 URO VAS La dépilation est réalisée majoritairement lors des actes de chirurgie vasculaire, digestive, de gynécologie obstétrique et d orthopédie. B/ Analyse des interventions en fonction du mode de chirurgie (2917 observations de chirurgie Classique) Le traitement d hospitalisation des pilosités a été réalisé dans 51,3 des cas en chirurgie urgente et dans 61,6 des cas en chirurgie programmée. Du fait de l urgence on observe plus de traitement en salle, et le matin même de l intervention. Tableau 20. Répartition des conditions des pilosités en fonction du mode de chirurgie (n = 1764 traitements) Dépilation Programmée oui Urgence oui N () Justification du traitement (54.8) Dépilation réalisée : La veille (41.5) Le matin (18.0) Dans la salle d opération (4.6) Mode de traitement : Tondeuse (45.9) Dépilation chimique (4.1) Rasage (9.1) Ne sait pas (1.3) Avant la détersion (50.5) C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

18 VI. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 2.4 La désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire Recommandations -Il est fortement recommandé de pratiquer une détersion à l aide d une solution moussante antiseptique suivie d une désinfection large du site opératoire. (A-1) -Il est recommandé de privilégier l utilisation d un antiseptique alcoolique. (B-3) 3.3 Organisation pratique de la préparation préopératoire cutanée et muqueuse Recommandations Il est conseillé d effectuer : -La toilette préopératoire préalable à l intervention, dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre d une chirurgie ambulatoire. (B3) - La phase de détersion qui se situe après le traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection; elle doit être suivie d un rinçage abondant à l eau stérile et d un essuyage. (B-3) -D attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs. (B3) Il est déconseillé : -La technique de l emballage. (D3) -De dépiler en salle d opération. (D3) -D essuyer le produit antiseptique avant séchage. (D-3) (Conférence de consensus Paris 2004) A/ Analyse globale (N = 3443) selon le mode d hospitalisation Tableau 21. Etape de détersion Etapes Classique Oui Oui Ambulatoire N () Détersion : Oui (74.1) Utilisation de : Non concernée 1,4 4,3 64 (1,9) PVPI (69.9) Chlorhexidine (3.3) Autre savon antiseptique (0.3) Savon sans antiseptique (0.4) Autre (0.03) Ne sait pas (0.2) La phase de détersion est réalisée moins de trois fois sur quatre (74,1 ). La gamme des Polyvinylpirrolidone iodé est majoritairement utilisée (69,9 ). La détersion est moins réalisée en ambulatoire (55,5 versus 77,5, p(x2) < 0,001). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

19 Tableau 22. Etapes de rinçage et séchage Classique Ambulatoire Etapes Oui Oui N () Rinçage : Oui Non concerné (71.2) Eau stérile (58.0) Séchage : Oui Non concerné (72.1) Avec compresses stériles (56.9) Si l étape de désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire peut encore progresser (94,2 ), un effort particulier doit être porté sur les trois étapes précédentes à savoir la détersion (74,1 des cas), le rinçage avec l eau stérile (58,0 des cas) et le séchage avec compresses stériles (56,9 des cas). Ces étapes qu ils s agissent du rinçage avec de l eau stérile et séchage avec des compresses stériles sont moins suivies en ambulatoire (p(x2) < 0,001). Tableau 23. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire Classique Ambulatoire Etapes Oui Oui N () Désinfection cutanée et muqueuse (94.2) Au bloc opératoire (92.9) Antisepsie dermique, utilisation de : PVPI aqueuse (79.0) PVPI alcoolique (10.3) Chlorhexidine alcoolique (3.0) Chlorhexidine aqueuse (0.7) Autre savon antiseptique (0.8) Ne sait pas (0.5) Compresses stériles (90.4) Séchage spontané avant collage des champs (54.9) La désinfection est faite majoritairement au bloc opératoire (92,9) en privilégiant la gamme PVPI (PVPI aqueuse 10 : 79, PVPI alcoolique 10,3 des cas) pour seulement 3,0 de chlorhexidine alcoolique. La compatibilité de gamme de produits lors de la douche, de la détersion et de la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire est respectée pour plus de la moitié des actes observés soit Cette compatibilité des gammes de produit est plus élevée 71,4 pour les seules phases de détersion et de désinfection cutanée. Cette recommandation est appliquée de façon plus systématique en chirurgie classique (65,5) qu en hospitalisation ambulatoire (35,7). Dans seulement 54,9 des observations, le séchage spontané complet avant collage des champs est réalisé. Cette désinfection est moins réalisée en ambulatoire (88,4 versus 95,4, p(x2) < 0,001). Les compresses stériles sont aussi moins souvent utilisées en ambulatoire (85,9 versus 91,4, p(x2) < 0,001). De même l attente du séchage spontané avant collage des champs est moins fréquent en ambulatoire (44,9 versus 56,7, p(x2) < 0,001). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

20 selon la classe de contamination Tableau 24. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction de la classe de contamination () Classe de contamination Propre Propre contaminée Contaminée Sale/infectée Inconnu Détersion /7 Utilisation de : PVPI /7 Chlorhexidine /7 Autre savon antiseptique Savon sans antiseptique Autre Ne sait pas Rinçage /7 Eau stérile /7 Séchage /7 Avec compresses stériles Désinfection cutanée et muqueuse / /7 Au BO /7 Antisepsie dermique, utilisation de : PVPI aqueuse /7 PVPI alcoolique /7 Chlorhexidine alcoolique Chlorhexidine aqueuse Autre savon antiseptique / /7 Ne sait pas /7 Compresses stériles Séchage spontané avant collage des champs N () 2551 (74.1) 2407 (69.9) 112 (3.3) 9 (0.3) 14 (0.4) 1 (0.0) 8 (0.2) 2453 (71.2) 980 (28.8) 2483 (72.1) 1960 (56.9) 3244 (94.4) 3198 (92.9) 2719 (79.0) 355 (10.3) 102 (3.0) 24 (0.7) 27 (0.8) 17 (0.5) 3113 (90.4) 1889 (54.9) Dans les actes de chirurgie propre contaminée, seule 69,7 des patients ont eu une détersion. La désinfection cutanée et muqueuse pratiquée au bloc opératoire dans 92,9 des situations, est respectée quel que soit le type de l acte chirurgical, 94,4 des observations en chirurgie propre pour 89,9 en chirurgie contaminée. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

21 selon le type d intervention Tableau 25. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction de la classe de contamination () Type d intervention ORL ORT TOR URO VAS Détersion / Utilisation de : PVPI / Chlorhexidine / autre savon antiseptique / savon sans / antiseptique autre / ne sait pas / Rinçage / Eau stérile / Séchage : / avec Compresses stériles / Désinfection cutanée et muqueuse : / Au BO / PVPI aqueuse / PVPI alcoolique / Chlorhexidine alcoolique / Chlorhexidine aqueuse / Autre savon antiseptique / Ne sait pas / Compresses stériles / Séchage spontané avant collage des / champs Quelque soit le type d intervention, la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire est majoritairement effectuée variant de 96,8 concernant les actes d orthopédie à 78,5 pour les actes d ORL. Dans le cadre des actes en ORL 66,5 des patients n ont eu aucune phase de détersion préalable. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

22 B/ Analyse des interventions en fonction du caractère programmé ou urgent de chirurgie (2917 observations d hospitalisation classique) Tableau 26. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire en fonction du caractère programmé ou urgent de l acte chirurgical () Classe de contamination Programmé Urgence N Détersion Utilisation de : PVPI Chlorhexidine 3.6 8/ Autre savon antiseptique 5/2605 1/ Savon sans antiseptique 11/2605 1/ Autre 1/ Ne sait pas 4/2605 1/ Rinçage Eau stérile Séchage Avec compresses stériles Désinfection cutanée et muqueuse Au BO Antisepsie dermique, utilisation de : PVPI aqueuse PVPI alcoolique Chlorhexidine alcoolique 3.4 5/ Chlorhexidine aqueuse 0.8 1/ Autre savon antiseptique Ne sait pas 0.5 2/ Compresses stériles Séchage spontané avant collage des champs Si les phases de détersion, de rinçage à l eau stérile et de séchage avec les compresses stériles sont plus souvent retrouvées dans le cadre de l urgence, toute la phase de désinfection est moins bien respectée, sauf pour l attente de séchage spontané complet avant le collage des champs. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

23 VII. Traçabilité des procédures 3.4 Traçabilité Assurance qualité au bloc opératoire Recommandations - Il est recommandé de mettre la traçabilité sur les points suivants : (B-3) - - La préparation cutanée de l opéré (Conférence de consensus Paris 2004) A/ Analyse globale (N = 3443) selon le mode d hospitalisation Tableau 27. Traçabilité des procédures transcrites Classique Ambulatoire Actes N oui N oui N oui Traçabilité transcrite Hygiène corporelle avant l intervention Traitement des pilosités Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire La traçabilité des procédures est effective dans 80,4 des cas. L hygiène corporelle du patient avant l intervention est notifiée dans 65,3 des cas, la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire moins de deux fois sur trois (62,1 des cas), et le traitement des pilosités moins d une fois sur deux (48,6). selon la classe de contamination Tableau 28. Traçabilité des procédures transcrites en fonction de la classe de contamination Classes de contamination Propre Propre contaminée Contaminée Sale/infectée Traçabilité transcrite Hygiène corporelle avant l intervention Traitement des pilosités Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire N () 2768 (80.4) 2248 (65.3) 1674 (48.6) 2139 (62.1) La traçabilité des procédures des actes en chirurgie sale/infectée est retrouvée dans moins des 3/4 des observations renseignées (69,0 ). C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

24 selon le type d intervention Tableau 29. Traçabilité des procédures transcrites en fonction du type d intervention () Actes ORL ORT TOR URO NAS Traçabilité transcrite Hygiène corporelle avant l intervention Traitement des pilosités Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire / / / / N () 2768 (80.4) 2248 (65.3) 1674 (48.6) 2139 (62.1) La traçabilité existe dans la majorité des cas et elle est retrouvée de façon moins fréquente en ORL, (70,3 ). B/ Analyse des interventions en fonction du mode de chirurgie programmé et urgent (2917 observations d hospitalisation Classique) Tableau 30. Traçabilité des procédures transcrites (2917 observations d hospitalisation classique) Programmé Urgence Actes N oui N oui N oui Traçabilité transcrite Hygiène corporelle avant l intervention Traitement des pilosités Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire La traçabilité des diverses phases de la préparation de l opéré est moins souvent réalisée pour les actes chirurgicaux d urgence. C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre

25 VIII. Conformités du protocole aux recommandations 1. Douche (patient qui a eu au moins une douche cheveux compris avec un savon antiseptique) cotée A-1: o En hospitalisation classique : 67,6 (1972) o En hospitalisation ambulatoire : 44,1 (225) o En chirurgie programmée : 70,7 (1843) o En chirurgie d urgence : 41,2 (127) o Conformité : 64,0 (2203) 2. Tenue (patient qui a revêtu une tenue propre sans coton et une coiffe à usage unique) cotée B-3 : o En hospitalisation classique : 50,1 (1460) o En hospitalisation ambulatoire : 42,5 (1460) o En chirurgie programmée : 51,0 (1329) o En chirurgie d urgence : 42,5 (131) o Conformité : 48,7 (1678) 3. Hygiène bucco-dentaire (patient qui a eu une hygiène bucco-dentaire adaptée) cotée B-3 (brossage des dents) ou B-1 (bains de bouche antiseptique en chirurgie cardiaque) ou A-1 (bains de bouche antiseptique en chirurgie bucco-dentaire) : o En hospitalisation classique : 69,5 (2026) o En hospitalisation ambulatoire : 68,2 (348) o En chirurgie programmée : 71,9 (1874) o En chirurgie d urgence : 48,7 (150) o Conformité : 48,7 (1678) 4. Traitement des pilosités (patient qui est non dépilé ou non concerné ou dépilation le matin justifiée par les conditions locales par tonte ou dépilation chimique et en dehors du bloc opératoire) coté B-1: o En hospitalisation classique : 48,1 (1404) o En hospitalisation ambulatoire : 76,5 (390) o En chirurgie programmée : 46,1 (1201) o En chirurgie d urgence : 65,3 (201) o Conformité : 52,3 (1802) 5. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (patient qui a bénéficié d une détersion, du rinçage sans eau stérile, du séchage, d une désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc opératoire) : o En hospitalisation classique : 45,3 (1321) o En hospitalisation ambulatoire : 30,2 (154) o En chirurgie programmée : 44,3 (1153) o En chirurgie d urgence : 53,9 (166) o Conformité : 43,0 (1479) 5bis. Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (patient qui a bénéficié d une détersion, du rinçage avec eau stérile, du séchage, d une désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc opératoire) cotée A-1 : o En hospitalisation classique : 35,3 (1029) o En hospitalisation ambulatoire : 25,9 (132) o En chirurgie programmée : 34,2 (892) o En chirurgie d urgence : 43,8 (135) o Conformité : 33,8 (1164) 1+4+5bis. Conformité globale : Douche + Traitement des pilosités + Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire & eau stérile o En hospitalisation classique : 11,0 (322) o En hospitalisation ambulatoire : 7,1 (36) o En chirurgie programmée : 11,1 (288) o En chirurgie d urgence : 11,0 (34) o Conformité : 10,4 (359) C.CLIN Sud-Est Audit de la préparation cutanée de l opéré Octobre