La migraine. Actualités. Conférence AFPM du 08/01/15

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1 La migraine Actualités

2 La migraine Prévalence forte Coût élevé Critères diagnostiques précis

3 La migraine affection dominée par des crises stéréotypées de céphalées. nombreuses formes cliniques dans lesquelles la céphalée n est pas l élément dominant voire même peut être absente. complexité de sa physiopathogénie : aspect varié de la clinique.

4 Migraine : 17 à 21 % de la population. Prédominance féminine : 3 femmes pour 1 homme

5 La migraine : une affection mal traitée Etude Framig 2004 : 20 % des migraineux consultent pour migraine méconnaissance de la maladie 40% des migraineux ne pensent pas l être Automédication Framig 1999 : 48% des migraineux : automédication antalgiques, aspirine, ibuprofène Framig (2004) : 13% des migraineux utilisent un triptan. Pourcentage d automédication : le même en 15 ans. Autre enquête Amérique du Nord : 71% des migraineux incomplètement satisfaits de leur traitement de crise.

6 La migraine Deux grandes formes cliniques Migraine sans aura : des crises de céphalées Migraine avec aura Aura : troubles visuels, fourmillements et/ou troubles du langage L aura peut être suivie d une céphalée migraineuse, d une céphalée banale ou de pas de céphalée.

7 Diagnostic clinique Interrogatoire ++++ une évolution par crises récurrentes, séparées par des intervalles libres de toute douleur Un examen clinique normal

8 La migraine sans aura crises récurrentes de céphalée ayant des caractéristiques bien particulières forme clinique la plus fréquente de la migraine (80 à 90 % des cas). 5 crises : nécessaire pour porter le diagnostic de migraine (affection primaire) car une ou quelques crises de migraine peuvent être symptomatiques d une cause lésionnelle et survenir chez un sujet non migraineux. la fréquence des crises, la sévérité des symptômes, la réponse au traitement conditionnent le handicap

9 La céphalée migraineuse Progressive (en quelques minutes ou quelques heures) journée ou dans la nuit, éveillant le patient par son intensité. Siège de la douleur habituellement fronto temporale. La céphalée peut prédominer dans la région postérieure dans ce cas, encore trop souvent étiquetée névralgie d Arnold ou arthrose cervicale. La céphalée peut siéger toujours du même côté mais il faut alors se méfier des très rares migraines symptomatiques. Type et intensité de la douleur Le caractère pulsatile de la douleur : typique de la migraine mais n apparaît parfois qu à l effort. L intensité variable d une crise à l autre et d un patient à l autre. 3 patients/4 : douleur sévère, cotée 7 à 8/10 La céphalée : exacerbée par les mouvements et diminuée par le repos, l immobilité, l occlusion des yeux. souvent le patient doit arrêter son activité et s aliter.

10 Symptômes accompagnant la céphalée Les nausées dans près de 90 % des crises. Les vomissements plus rares et fréquence diminue avec l âge. Les vomissements gênent l absorption des médicaments, aggravant la sévérité de la crise. La plupart des patients présentent une : photophobie (sensibilité anormale à la lumière et aggravation de la céphalée par la lumière) ; phonophobie (les bruits même à des niveaux sonores habituels sont mal tolérés). Spontanément, les patients se retirent si possible dans une pièce calme et semi obscure.

11 Durée de la crise migraineuse La crise dure de 4 à 72 heures sans traitement. Certaines crises, notamment chez l enfant, peuvent durer moins de 4 heures. Symptômes prémonitoires Des symptômes prémonitoires : des heures ou 1 jour ou 2 avant les autres symptômes de la crise de migraine chez environ 15 % des patients, sous forme de : Asthénie ; somnolence ; bâillements ; irritabilité ; tendance dépressive ou au contraire sentiment d euphorie ; sensation de faim pour un aliment précis Ces symptômes prémonitoires orienteraient vers un dysfonctionnement hypothalamique initial lors de la crise de migraine

12 Critères ICHD 3 (migraine sans aura)(international Classification Headache Disorders) A. Au moins cinq crises répondant aux critères B à D. B. Crises de céphalée durant de 4 à 72 heures (non traitée ou traitée sans succès) C. La céphalée ayant au moins deux des 4 caractéristiques suivantes : 1. localisation unilatérale 2. qualité pulsatile ; 3. intensité modéré ou sévère ; 4. aggravé par ou provoquant l évitement d activités physiques de routine (par exemple marcher ou monter des escaliers) D. Durant la céphalée, au moins l un des signes suivants : 1. Nausées et/ou vomissements ; 2. Photophobie et phonophobie. E. pas de meilleure définition par un autre diagnostic de l ICHD 3)

13 Aura migraineuse 10 à 20 % des crises de migraine: présence d une aura. Aura migraineuse : crises durant quelques minutes de symptômes visuels, sensitifs ou du langage,entièrement réversibles. Ces symptômes se développent de manière progressive («la marche migraineuse») et sont habituellement suivis par une céphalée migraineuse. Certains sujets présentent tantôt des crises de migraine sans aura tantôt des crises avec aura. La physiopathogénie de l aura est liée à une dépression corticale envahissante Onde de dysfonction (diminution du métabolisme) des neurones corticaux, s étendant de l AR vers l AV à vitesse précise (3mm/mn)

14 Migraine avec aura Aura Visuelle ++++ Scotome scintillant Sensitive Aphasique Installation progressive en 5 minutes Durée < 60 minutes L aura peut être suivie d une céphalée migraineuse d une céphalée non migraineuse d aucune céphalée

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16 Place des examens complémentaires scanner et IRM cérébrale : pas d indication (bien l expliquer) Si critères remplis Pour migraine et céphalée de tension scanner ou IRM si : Céphalée en coup de tonnerre Céphalée récente céphalée habituelle Anomalie de l examen clinique

17 Migraine et vie génitale féminine Apparition à la puberté Amélioration au 2 ème et 3 ème trimestre de grossesse Disparition après la ménopause chez 2/3 femmes Migraine menstruelle : chute brutale des oestrogènes

18 Migraine chronique

19 Migraine chronique ATCD de migraine sans aura Depuis plus de 3 mois une céphalée quotidienne avec plus de 8 j /mois la survenue de la migraine habituelle

20 Migraine chronique Prévalence : 1à 4% en population générale Retentissement sur qualité de vie ++++ Beaucoup plus que pour migraine épisodique Coût annuel En France: Migraine Chronique : 1579 euros (53% pour les médicaments) Migraine Episodique : 486 euros pour (Bloudek J Headache Pain. 2012)

21 Transformation d une migraine épisodique en migraine chronique facteurs de transformation non modifiables : l âge, le sexe féminin, la race blanche, un niveau éducationnel bas, le statut socio économique et des facteurs génétiques. facteurs de transformation modifiables : l abus médicamenteux, l obésité, les évènements stressants de la vie (co morbidité anxiodépressive +++) l abus de café, le ronflement et troubles du sommeil

22 Abus de traitements de crise de migraine au moins 15 jours par mois pour une prise d antalgiques non opioïdes paracétamol, aspirine, anti inflammatoires non stéroïdiens au moins 10 jours par mois pour une prise d opioïdes, d ergotés, de triptans, d antalgiques associant plusieurs principes actifs Importance de la substance : opiacés et barbituriques +++ (terrain d addiction) Risque iatrogène Agenda pour bien noter les prises

23 Rôle du pharmacien dans prévention de l abus médicamenteux +++ Thèses de pharmacie

24 Physiopathogénie de la migraine La migraine est une maladie du cerveau et non de la périphérie (yeux, vaisseaux etc.) Céphalée : Ce qui est douloureux : Les Vx (artères et veines) et la dure mère L innervation de la douleur de la tête est assurée par : Le nerf trijumeau (partie antérieure) (Vème paire) C1 C2 (nerf grand occipital) : partie postérieure

25 Localisation de la douleur Partie antérieure de la tête (dépend V1) Partie postérieure de la tête (C1 C2)

26 Le nerf trijumeau (V) Innerve les structures douloureuses de la tête : Méninges Artères et veines

27 La douleur migraineuse Vasodilatation des artères méningées Inflammation des méninges autour Récepteurs sérotoninergiques 5HT1BD Transmission par le nerf trijumeau Neurotransmetteur : CGRP Traitement de l information par la Pain Matrix Nombreuses structures dans le cerveau (thalamus, cortex limbique, cortex pariétal) Nombreuses structures modulatrices des voies de la douleur Voies reliant hypothalamus et noyau du trijumeau

28 L apport de la neuro imagerie : Les «générateurs»de la migraine Weiller et al. Nat. Med Substance grise périaqueducale Locus coeruleus Noyaux qui jouent un rôle+++ Dans le contrôle du tonus des Vx Dans le contrôle de la douleur (nociception)

29 Nos travaux : l hypothalamus Hypothalamic Activation in Spontaneous Migraine Attacks Denuelle M, Fabre N et al, Headache 2007;47:

30 Déficit moteur La migraine hémiplégique : au cours de l aura : d un déficit moteur d un hémicorps maladie autosomique dominante Le déficit moteur peut durer jusqu à 72 heures. Chez certains patients le déficit moteur persiste pendant plusieurs semaines. Le déficit moteur est associés aux autres signes de l aura typique : aura visuelle, sensitive et/ou troubles de la parole du langage, L aura est accompagnée ou suivie dans l heure par une céphalée. 3 types génétiques identifiés et d autres types pour lesquels l identification d autres loci est en attente Type 1: mutations dans le CACNA1A gène Type 2: mutations dans le gène ATP1A2 Type 3: mutation dans le gène SCN1A Dans la migraine commune : pas de gènes identifié mais terrain familial

31 Les traitements de la migraine

32 Principes généraux de la prise en charge 1 ère consultation+++++ Rôle du généraliste ++++ Les attentes du patient Trouver un traitement efficace Etre informé sur la maladie Connaitre les facteurs déclenchants Connaitre l origine des crises Appel au neurologue devant toute atypie. Reconnaitre les facteurs déclenchants : non respect des biorythmes, consommation excessive de café, stress. Evaluer le handicap de la migraine sur le plan social, professionnel et familial. Existence d une comorbidité psychiatrique : dépression majeure, troubles paniques, anxiété : 2 à 6 fois plus élevé chez les migraineux/non migraineux. Expliquer la maladie : le terrain génétique, l origine cérébrale des crises, l influence de facteurs environnementaux, l inutilité des examens complémentaires.

33 Traitement de la crise migraineuse Gestes simples : à l abri du bruit et de la lumière, alitement, tec. Traitement non spécifique Paracétamol Très utilisé en automédication. Danger à forte dose et dans l utilisation chronique d hépato toxicité. En tête des médicaments induisant une céphalée quotidienne chronique par abus médicamenteux Le paracétamol : pas d AMM

34 Traitements non spécifiques de la crise de migraine Aspirine Etudes contrôlées contre placebo : efficacité démontrée. AINS (une 20aine d essais contrôlés) supériorité/placebo des AINS suivants : ibuprofène naproxène kétoprofène diclofénac kétoprofène et ibuprofène : les seuls en France avec AMM dans la migraine. Antalgiques opiacés : codéine, dextropropoxyphène, tramadol : pas d études spécifiques dans la migraine. A éviter en raison du risque d abus médicamenteux.

35 Traitement spécifique de la crise de migraine Tartrate d ergotamine (Gynergène caféiné AMM) Action? vasoconstriction des artères extra crâniennes responsable de la douleur migraineuse. Agoniste sérotoninergique agissant sur les récepteurs 5HT1BD impliqués dans la migraine mais aussi action dopaminergique et alpha adrénergique. Etudes anciennes. Consensus européen : continuer ce traitement si le patient est bien soulagé sans effets indésirables. Ci : insuffisance coronarienne, artériopathie des membres inférieurs, HTA mal contrôlée et syndrome de Raynaud. Dihydroergotamine (DHE) vasoconstricteur artériel et surtout veineux Voie orale : faible disponibilité. Voie nasale et parentérale : efficacité démontrée. AMM par voie nasale

36 Triptans Mécanisme d action : agoniste sérotoninergique 5 HT1 BD. Chef de file : sumatriptan: 1991 : 1ères études de bonne méthodologie Les récepteurs 5HT1B sont localisés sur les vaisseaux méningés innervés par les fibres trigémino vasculaires. Les récepteurs 5HT1D sont situés sur les terminaisons pré synaptiques des neurones. Double action : vasculaire, provoquant la vasoconstriction des vaisseaux méningés dilatés pendant la crise ; neuronale inhibant l inflammation neurogène à l origine de la douleur migraineuses ainsi que la transmission centrale des influx nociceptifs. Efficacité démontrée dans de très nombreux essais thérapeutiques. 7 triptans ont l AMM.

37 Les triptans Sumatriptan (Imigrane ) Élétriptan (Relpax ) Zolmitriptan (Zomig ) Naratriptan (Naramig Frovatriptan (Tigreat,) Rizatriptan (Maxalt ) Almotriptan (Almogran ) Méta analyses : pas de différences/ sumatriptan 100mg Eletriptan 80mg et Rizatriptan 10mg : efficacité légèrement supérieure mains moins bonne tolérance. Naratriptan 2,5 mg Frovatriptan 2,5 mg Moins efficaces à 2 heures mais mieux toléré.

38 Triptans L absence répétée de réponse aux triptans est rare 79 à 89% des patients répondent au moins à une crise traitée sur 3. Effets secondaires des triptans : impression de la striction ou de pesanteur sur le thorax, les mâchoires, la gorge ou les membres dans 2 à 13% des cas Origine non élucidée mais ne semble pas d origine coronarienne. Sécurité d emploi. Récepteurs 5HT1B au niveau coronaire CI : insuffisance coronaire, AVC, HTA non contrôlée, insuffisance hépatique sévère.

39 Traitement de fond de la migraine

40 Traitements de fond Efficacité démontrée : méthodologie de grade A Valproate ou divalproate de sodium Métoprolol AMM Propranolol AMM Topiramate AMM Efficacité probable : méthodologie grade B ou C: Amitriptyline AMM Aténolol Candésartan Flunarizine AMM Méthysergide (AMM suspendue) Naproxène sodique Nebivolol Oxétorone (AMM) Pizotifène (AMM) Timolol Vanlafaxine Efficacité douteuse Dihydroergotamine (AMM suspendue) Vérapamil Gabapentine

41 Traitements de fond Bétabloquants : Aténolol, bisoprolol, métoprolol, nadolol, propranolol, timolol. AMM : propranolol, et métoprolol. Antisérotoninergiques : Les premiers antimigraineux utilisés. Action antagoniste des récepteurs 5HT2. Mais de puissants anti 5HT2 (kétanserine, miansérine) : inefficace dans la migraine. Mode d action? Méthysergide (Désernil ) AMM suspendue et non disponible en France. Pizotifène (Sanmigran ) AMM Oxétorone (Nocertone ) AMM Antagonistes calciques ; effet vasodilatateur, ou autre? Flunarizine (Sibélium )AMM Vérapamil (Isoptine ) Nimodipine (Nimotop )

42 Antiépileptiques : Traitements de fond (suite) action sur l hyperexcitabilité corticale dans la migraine? Valproate et divalproate de sodium (Dépakine et Dépakote ) : pas AMM Topiramate (Epitomax ) AMM Effets indésirables : paresthésies, troubles de l humeur, lithiase rénale, myopie aigue, perte de poids. AMM Antidépresseurs : Amitriptyline (Laroxyl ) : efficacité démontrée dans la prophylaxie migraineuse contre placebo (dose 10 à 150mg) Anti inflammatoires non stéroïdiens Une 20 aine d essais contrôlés sur action AINS dans prophylaxie migraineuse. Aspirine mg, naproxène AINS : pas d AMM

43 Traitements de fond Quand nombre de crises >3 / mois Quelle molécule choisir? Repose sur terrain, comorbidité, sévérité de la migraine, balance bénéficerisque et existence d une AMM. Asthme, poids, dépression Comment débuter le traitement? Monothérapie Faibles doses progressivement croissantes Tenir compte des effets indésirables pour atteindre la posologie optimale Comment évaluer le traitement prophylactique? Traitement de fond efficace si : réduction d au moins 50 % de la fréquence des crises Tenir compte de la diminution de la consommation des traitements de crise, de l intensité et de la durée des crises L évaluation se fait au terme de 3 mois

44 Traitement non médicamenteux : relaxation, rétrocontrôle (bio feed back) thérapies cognitives et comportementales de la gestion du stress ont fait preuve d efficacité (méthodologie de grade A).

45 Prise en charge migraine chronique

46 La prise en charge multidisciplinaire Programme «sur mesure» psychiatre psychologue (pleine conscience) autohypnose chrono biologiste nutritionniste Perte de 5% du poids du corps exercice physique atelier de traitement de la migraine

47 Prise en charge médicamenteuse Perfusion d amitriptyline Introduction traitement de fond et de crise

48 Nouveaux médicaments?

49 Les «gépants» : antagonistes des récepteurs CGRP Rationnel : Le Calcitonin gene related peptide (CGRP) : neuropeptide du nerf trijumeau Concentrations en CGRP augmente dans la veine jugulaire lors d une crise de migraine. Récepteurs CGRP : présents tout au long du trajet du trijumeau (ganglion du V, noyau du V et Vx méningés) L antagonisme des récepteurs : nouvelle cible. Intérêt+++ pas d action vasoconstrictrice (à la différence des triptans) Très nombreux articles pendant environ 5 ans Nouvelle ère dans traitement migraine Site d action des anti CGRP?? 3 cibles potentielles: Vx intracrâniens Le trijumeau (à son extrémité périphérique ou centrale) SNC, dans différentes zones

50 Efficacy and tolerability of MK 0974 (telcagepant), a new oral antagonist of calcitonin generelated peptide receptor, compared with zolmitriptan for acute migraine: a randomised, placebo controlled, parallel treatment trial. Ho TW, Ferrari MD, Dodick DW, Galet V, Kost J, Fan X, Leibensperger H, Froman S, Assaid C, Lines C, Koppen H, Winner PK. Lancet Telcagepant 300 mg :traitement efficace de la crise de migraine Efficacité comparable au of zolmitriptan 5 mg, Mais avec moins d effets indésirables Mais : Toxicité hépatique Juin 2011 : arrêt du développement clinique (effet de classe)

51 Les anticorps monoclonaux anti CGRP Lancet Neurol Nov;13(11): Safety and efficacy of ALD403, an antibody to calcitonin gene related peptide, for the prevention of frequent episodic migraine: a randomised, double blind, placebo controlled, exploratory phase 2 trial. Dodick DW 1 AC anti CGRP humanisé (ALD 403) Randomisé, double aveugle, contre PBO, phase 2 5 à 14 j mig/ mois 1dose IV ALD 403 ou PBO Objectif primaire : sécurité à 12 semaines Objectif primaire : efficacité : modification à partir du baseline à la semaine 5 8 du nombre de jours de migraine par mois. 26 centres US; 174 patients AE : ALD 46/81 (57%) PBO 43/82 (52%) Modification du nombre de jours de migraine: ALD : 5.6 (SD 3) PBO : 4.6 (SD 3.6) (p=0 0030)

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