FOYER CLAIR MATIN LA MOTTE CHALANCON DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION

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1 CONFIDENTIEL FOYER CLAIR MATIN LA MOTTE CHALANCON DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION 1

2 I RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS IDENTITE NOM: NOM DE JEUNE FILLE : PRENOM (S): DOMICILE : TELEPHONE : Date de Naissance: Lieu de Naissance : Département : Pays : Nationalité : Sexe: Féminin Masculin SITUATION DE FAMILLE Célibataire Marié (e) Divorcé (e) Veuf (ve) CONJOINT : Nom Prénom : Date de Naissance: Nombre d enfants : PARENTS : Nom du Père : Nom de la Mère : Année de Naissance : Année de Naissance: Décédé Décédée Frères et Sœurs : Nom : Prénom : Date de Naissance: Nom : Prénom : Date de Naissance: Nom : Prénom : Date de Naissance: Nom : Prénom : Date de Naissance: A DEFAUT, FAMILLE LA PLUS PROCHE : Nom : Prénom : Lien de parenté: Adresse : Téléphone: Fournir impérativement une fiche familiale d état civil 2

3 PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE Nom : Prénom : Lien de parenté: Téléphone domicile : Téléphone travail: Téléphone portable : Nom : Prénom : Lien de parenté: Téléphone domicile : Téléphone travail: I Téléphone portable : PROTECTION JURIDIQUE Mesure de tutelle: Oui Non Mesure de curatelle: Oui Non Date du jugement : Tribunal de: Nom et adresse du tuteur ou curateur: DECISION C.O.T.O.R.E.P. / C.D.A.P.H. Adresse de la COTOREP / CDAPH : Téléphone: Numéro de dossier: Orientation: Permanent Temporaire Date de validité: Carte d invalidité: Oui Non Taux: Date de validité: A.A.H: Oui Non AIDE SOCIALE Date de notification: Date de validité: Département : 3

4 COUVERTURE SOCIALE NOM ET ADRESSE DE LA CAISSE DE SECURITE SOCIALE : Téléphone: Numéro d immatriculation : Assuré : Ayant Droit : Nom et Prénom de la personne dont dépend l Ayant Droit : Qualité: Limite d ouverture des droits : NOM ET ADRESSE DE LA MUTUELLE: Téléphone: Numéro d adhérent : NOM ET ADRESSE DE LA CAISSE D ALLOCATION FAMILIALE: Téléphone: Numéro d allocataire: CARTE D IDENTITE Numéro: Date de validité: PROVENANCE NOM ET ADRESSE DE L ETABLISSEMENT PRECEDENT: Téléphone: 4

5 PERSONNES AUTORISES Nom et Prénom Autorisé à visiter Autorisé à faire sortir de l établissement Autorisé à prendre en vacances ASSURANCE NOM ET ADRESSE DE L ASSUREUR «RESPONSABLITE CIVILE»: Téléphone: Numéro d adhérent : NOM ET ADRESSE DE L ASSUREUR «ASSURANCE HABITATION»: Téléphone: Numéro d adhérent : Fournir impérativement les attestations 5

6 II RENSEIGNEMENTS MEDICAU NOM: PRENOM: Date de Naissance: Poids: Taille: DEFICIENCE : (Nature Origine Histoire) : Congénitale : Héréditaire : Acquise depuis : ANTECEDENTS : Médicaux : Chirurgicaux : Obstétricaux : 6

7 ANTECEDENTS : Séjours en milieu hospitalier ou centre de rééducation : Vaccins Sérologie : Allergies connues: ETAT GENERAL : APPAREIL NEUROMOTEUR : MSD MSG MID MIG TRONC Paralysie complète Paralysie partielle Mouvements anormaux Spasticité Déformation Marche Non Oui Avec canne(s) Avec déambulateur Troubles d équilibre : Non Oui Troubles de sensibilité : Non Oui Préciser : Difficultés de préhension : Non Oui Main droite Main gauche Main dominante : Droite Gauche 7

8 FONCTION SUPERIEUR VIGILANCE : Déficience intellectuelle : Non Oui Préciser : Trouble du comportement : Non Oui Préciser : Troubles psychiques : Non Oui Préciser : Comitialité : Non Oui Trouble des praxies des gnosies: Non Oui Troubles du langage : Aphasie : Non Oui Dysarthrie : Non Oui Communication non verbale : Non Oui ETAT SENSORIEL DEFICIT : Vue : Non Oui Audition : Non Oui APPAREIL DIGESTIF : Bavage : Non Oui Fausse route : Non Oui Prothèse dentaire : Non Oui Alimentation : Normale Mixée Régime Lequel : Gastrotomie : Non Oui Depuis : Iléostomie Colostomie : Non Oui Depuis : Constipation : Non Oui Doigtés : Diabète : Non Oui Insuline : 8

9 APPAREIL URINAIRE : Infections : Non Oui Incontinence : Non Oui Couches Etuis péniens Sondage : Intermittent Stomie urinaire A demeure ETAT CUTANE : Affection dermatologique : Plaies : Oui Non Escarres : Oui Non Localisation : APPAREIL CARDIO VASCULAIRE : APPAREIL RESPIRATOIRE : Infections fréquentes : Non Oui Insuffisance respiratoire : Non Oui Oxygène Assistance respiratoire : Non Oui Type : Trachéotomie : Non Oui Depuis : AUTRES AFFECTIONS : 9

10 APPAREILLAGE : Chaussures orthopédiques : Non Oui Corset orthopédique : Non Oui Siège coque : Non Oui Orthèse de main : Non Oui Type : Prothèse : Non Oui Type : Fauteuil roulant manuel : Non Oui Type : Fauteuil roulant électrique : Non Oui Type : Aides techniques : Non Oui Type : Autre : MEDICAMENTS : SOINS DE REEDUCATION : Kinésithérapie : Non Oui Fréquence : Ergothérapie : Non Oui Fréquence : Autre : 10

11 SOINS INFIRMIERS : Pansements : Non Oui Médicaments : Non Oui Nursing : Non Oui Escarres : Non Oui Stomie gastrique : Non Oui Stomie intestinal : Non Oui Stomie urinaire : Non Oui Sonde urinaire : Non Oui Assistance respiratoire : Non Oui Insulinothèrapie : Non Oui Doigtés : Non Oui AUTRES OBSERVATIONS : NOM ET ADRESSE DU MEDECIN DATE CACHET ET SIGNATURE Cette partie est à adressé sous enveloppe cachetée portant la mention «CONFIDENTIEL MEDICAL» 11

12 III FICHE D AUTONOMIE NOM: PRENOM: Cécité totale : Non Oui Cécité partielle : Non Oui Surdité totale : Non Oui Surdité partielle : Non Oui ALIMENTATION : Alimentation normale : Non Oui Si Non : mouliné mixé consistance : Régime : Non Oui Si Oui : prescription médicale:non Oui > De quel type : culturelle: Non Oui > De quel type : Mange seul : Non Oui Si Oui : à la main: Non Oui avec fourchette: Non Oui avec couteau : Non Oui avec cuillère : Non Oui Mange avec aide : Non Oui Si Oui aide partielle : Non Oui aide totale: Non Oui doit être nourri par la droite : Non Oui doit être nourri par la gauche : Non Oui 12

13 Gastrotomie : Non Oui Risques de faussesroutes : Non Oui Si Oui: au solides Non Oui au liquides : Non Oui Prise de médicaments : Non Oui Si Oui les prends facilement : Non Oui les prends difficilement: Non Oui les prends entiers : Non Oui les prends pilés : Non Oui GOUTS ALIMENTAIRES Préfère les mets salés : Non Oui préfère les mets sucrés : Non Oui Préfère les plats froids : Non Oui Préfere les plats chauds : Non Oui HYDRATATION Hydratation normale: Non Oui Si Non liquide épaissi Non Oui Boit seul : Non Oui Si Non aide partielle: Non Oui aide totale : Non Oui aide technique : laquelle : ELIMINATION URINAIRE ET FECALE Continent de jour : Non Oui Continent de nuit : Non Oui Si Non type de protection 13

14 Mise aux toilettes : à la demande : Non Oui à heures fixes : Non Oui Installation particulière : Non Oui Si oui type d installation : DEPLACEMENT Se déplace seul debout: Non Oui Si Oui dans un espace protégé : Non Oui dans un endroit connu : Non Oui Connaît les dangers et les évite : Non Oui Appréhende les dénivelés : Non Oui Se déplace seul en fauteuil roulant : Non Oui Si Oui dans espace protégé Non Oui dans un endroit connu : Non Oui Connaît les dangers et les évite : Non Oui TRANSFERT Transfert horizontaux : seul : Non Oui aidé : Non Oui suppléé : Non Oui Transfert verticaux : seul : Non Oui aidé : Non Oui suppléé : Non Oui INSTALLATION AU LIT Type de lit : normal : Non Oui médicalisé : Non Oui avec barrière : Non Oui oreiller : Non Oui 14

15 Risque d escarre : prévention : Installation particulière : SOMMEIL Endormissement facile : Non Oui Fait une sieste : Non Oui Heures habituel de lever : APPAREILLAGE Lunettes : Non Oui Semelles orthopédiques : Non Oui Chaussures orthopédiques : Non Oui Appareil dentaire : Non Oui Prothèse auditives : Non Oui Port d un casque : Non Oui Si Oui En permanence : Non Oui à quel moment : Autres : ACTIVITES SPONTANEES Ce qu il aime : Ce qu il craint : Se met en danger : Non Oui Si Oui comment : COMMUNICATION Sait exprimer une demande : Non Oui Sait exprimer une émotion : Non Oui Expression verbale : Non Oui 15

16 Expression non verbale : Non Oui Si Oui de quel type : gestes : Non Oui mimiques : Non Oui cris : Non Oui regards : Non Oui autres : Compréhension : des phrases simples Non Oui des mots : Non Oui des gestes : Non Oui des situations : Non Oui des ambiances : Non Oui Absence totale de communication : Non Oui des mots : Non Oui des gestes : Non Oui des situations : Non Oui des ambiances : Non Oui RECOMMANDATIONS PARTICULIERES : Fait à : Le : NOM : SIGNATURE : 16

17 IV PIECES A FOURNIR PIECES A FOURNIR : 2 photos d identité : copie carte sécurité sociale copie carte mutuelle attestation de responsabilité civile copie carte d identité copie carte d invalidité copie de decision de justice (tutelle curatelle) copie de la notification COTOREP de placement copie de la notification COTOREP d A.H.H copie de la notification COTOREP d A.C.T.P copie de la carte C.A.F DOCUMENTS A NOUS RETOURNER COMPLETER ET SIGNES : autorisation de photographier filmer autorisation opération soins DOCUMENTS A CONSERVER PAR LA FAMILLE ET / OU LE REPRESENTANT LEGAL règlement de fonctionnement liste des membres du conseil d établissement liste des différents intervenants éducatif livret d accueil exemplaire de contrat de séjour 17

18 V AUTORISATION OPERATION ET SOINS Je soussigné(e), Madame, Monsieur.. parent ou responsable légal de... autorise l établissement CLAIR MATIN à faire procéder, en cas d urgence, à toute intervention chirurgicale ou autres soins jugés nécessaires. A.., Le SIGNATURE: VI AUTORISATION PHOTOGRAPHIER FILMER Je soussigné(e), Madame, Monsieur.. parent ou responsable légal de... autorise l établissement CLAIR MATIN à filmer ou photographier mon pupille dans le cadre de sa prise en charge lors des différentes activités proposées, à des fins pédagogiques, professionnelles ou informatives. A.., Le SIGNATURE : 18

19 VII RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES RELATIONS avec la famille : d autres adultes : avec ses camarades : COMPORTEMENT Humeur : constante changeante calme agitée Initiative : Attention : Sexualité : Agressivité : crises : Oui Non Si Oui : fréquentes rares prévisible imprévisible Expliquer les circonstances d agressivité, leurs conséquences, et la manière de les contourner : Automutilation : crises : Oui Non Si Oui : fréquentes rares Atil (elle) été scolarisé(e)? : Oui Non Si Oui jusqu à quel age? Quels sont ses acquis scolaires? Ecriture : Lecture : Calcul : Connaissances générales : 19

20 Atil le goût des apprentissages? Retientil (elle) ses apprentissages? Estil (elle) peureux? Pratiquetil (elle) une religion? Laquelle? Quelles sont ses préoccupations habituelles? Aimetil (elle) la musique? Laquelle? Aimetil (elle) les contes et légendes? Aimetil (elle) les livres, les BD? Lesquels? Ecoutetil (elle) la radio? Regardetil (elle) la télévision? Quelles émissions? Aimetil (elle) le cinéma? Atil (elle) une bonne mémoire? Pratiquetil (elle) un sport? Lequel? Peutil (elle) se repérer dans son domicile? Peutil (elle) se repérer seul(e) à l extérieur? Peutil (elle) se déplacer seul(e) dans la rue? Aimetil (elle) les animaux? URGENCE EVENTUELLE DU FUTUR PLACEMENT : QU ATTENDEZ VOUS DE CE FUTUR PLACEMENT: 20

21 LES RETOURS EN FAMILLE POUR LES WEEKENDS PEUVENTILS ETRE ENVISAGES? Oui Fréquence possible : Non Si Non quels sont les obstacles à ce retours? QUE DEMANDEZ VOUS? Des séjours temporaires Oui Non Si Oui durée : fréquence : Un séjour permanent : Oui Non OBSERVATIONS EVENTUELLES : PRESENTATION GENERALE DE LA PERSONNE : Présenter tous les aspects relatifs à son comportement en société, dans ses relations et tout ce qui peut aider à comprendre s il lui est possible de vivre dans un milieu normal. Fait à : Le : NOM : SIGNATURE : 21