INSCRIPTION EPEF TEP et / ou SELECTION BPJEPS AF / SESSION

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1 INSCRIPTION EPEF TEP et / ou SELECTION BPJEPS AF / SESSION Inscription TEP du 6 juin 2017 (lieu Plumelec - 56) Inscription Sélection du 7 juin 2017 (lieu Ploemeur - 56) Inscription TEP et Sélection (Plumelec et Ploemeur) Option "cours collectifs" Option "haltérophilie, musculation" Options "cours collectifs" et "haltérophilie, musculation" PHOTO ETAT CIVIL Mlle Madame Monsieur NOM :... Prénom (s) :... Date de Naissance :... LIEU :... Département :... N Sécurité Sociale :... Nationalité :... Adresse domicile :... VILLE : CODE POSTAL :... N de Portable : /../../../.. N de Téléphone fixe :../../../../ Situation actuelle : Demandeur d'emploi Travailleur Etudiant Date d'inscription au Pôle Emploi :../../.. Comment avez-vous connu ESCIENCIA Formation? Site Internet Réseaux Sociaux Salon / Forum Connaissances Autre DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER : 7 mai 2017 à 16 h 30 TOUT DOSSIER INCOMPLET OU RECU EN RETARD SERA CLASSE SANS SUITE Conformément aux dispositions de l'article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l'inscription. Ces informations ne peuvent être communiquées qu'à l'administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la Jeunesse et des Sports ; il existe un droit d'accès et de rectification qui s'exerce soit à l'administration centrale du Ministère, soit auprès de ses service déconcentrés.

2 TESTS TECHNIQUES PREALABLES A L'ENTREE EN FORMATION Date : le mardi 6 juin 2017 Heure : 10 heures Lieu : Complexe de la Madeleine Route de Josselin (D126) PLUMELEC Reportez vous au dossier (ci-joint) pour le contenu et déroulement des épreuves. Etes-vous déjà titulaire d'un diplôme permettant d'obtenir une dispense aux tests techniques? Sportif de haut niveau en haltérophilie inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle mentionnée à l'article L du code du sport BPJEPS AGFF mention A "activités gymniques acrobatiques" ou mention B "activités gymniques d'expression" BPJEPS AGFF mention C "forme en cours collectifs" BPJEPS AGFF mention D "haltère, musculation et forme sur plateau" CQP ALS option "activités gymniques d'entretien et d'expression" (dispense pour l'option "cours collectifs") Brevet fédéral animateur délivré par la FFG "activités gymniques cardiovasculaires" "activités gymniques d'entretien" (dispense pour l'option "cours collectifs") Brevet fédéral initiateur fédéral gymnastique aérobic délivré par la FFG (dispense pour l'option "cours collectifs") Brevet fédéral instructeur des activités gymniques délivré par la FFG (dispense pour l'option "cours collectifs") Brevet fédéral "BF1A" activités physiques d'expression délivré par l'ufolep (dispense pour l'option "cours collectifs") Brevet fédéral animateur délivré par la FSCF (dispense pour l'option "cours collectifs") Brevet fédéral animateur de remise en forme délivré par la FFHMFAC (dispense pour l'option "haltérophilie, musculation") Brevet fédéral initiateur ou assistant animateur régional délivré par la FFHMFAC (dispense pour l'option "haltérophilie, musculation") Brevet fédéral moniteur ou assistant animateur national délivré par la FFHMFAC (dispense pour l'option "haltérophilie, musculation") Brevet fédéral entraîneur expert délivré par la FFHMFAC (dispense pour l'option "haltérophilie, musculation") Joindre impérativement la copie de votre (vos) diplôme (s) à l'appui de cette demande.

3 SELECTION INTERNE A L'ENTREE EN FORMATION Date : le mercredi 7 juin 2017 Heure : matin (à déterminer sur convocation) Lieu : PLOEMEUR (à déterminer sur convocation) Reportez vous au dossier (ci-joint) pour le contenu et déroulement des épreuves. Votre parcours de formation antérieur Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : CAP / BEP BAC (général ou pro) Licence Master Doctorat (ou équivalent) Autres.. Formation à la sécurité : PSC1 PSE1 en cours de validité) PSE2 (en cours de validité) SST (en cours de validité) AFPS (en cours de validité) AFGSU (en cours de validité) Joindre impérativement la copie de votre (vos) diplôme (s) ou certificat Vécu sportif Pratiquez-vous une activité sportive régulière? OUI NON Dans quel domaine? Cours chorégraphiés (STEP, LIA, ) Renforcement musculaire (Gym, Bodysculpt, ) Relaxation (Stretching, Yoga, ) Musculation Haltérophilie Culturisme Financement De quelle manière comptez-vous financer votre formation? Par une aide du Conseil Régional Pour information, le PBF (Plan Bretagne Formation) n'est pas accessible à tous, 4 critères d'éligibilité sont requis pour éventuellement proposer un dossier qui peut, après étude, être accepté ou non suivant le nombre de places disponibles : être inscrit comme demandeur d'emploi à Pôle Emploi faire valider son projet de formation par Pôle Emploi ou la Mission Locale être sorti du système scolaire depuis plus de 1 an ne pas avoir bénéficié d'une aide de la région durant les 2 dernières années Par un contrat de professionnalisation En tant que salarié : par un Congé Individuel de Formation par vos heures de CPF Par une aide à la formation en tant que demandeur d'emploi Par des fonds personnels

4 CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation du Brevet Professionnel de la Jeunesse et l'education Populaire et du Sport des Activités de la Forme Options "cours collectifs" et / ou "haltérophilie, musculation" en vue de devenir Educateur Sportif Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr / Mme / Mlle** et n'avoir constaté à l'examen clinique aucun signe apparent de non contre indication à la pratique et l'enseignement des activités physiques et sportives. ** Rayer la mention inutile. Fait à Le./..../ 20 Cachet du Médecin Signature du Médecin

5 Vérification des pièces à joindre à votre dossier d'inscription TOUT DOSSIER INCOMPLET OU RECU EN RETARD SERA CLASSE SANS SUITE NOM et PRENOM du CANDIDAT : Cochez les cases pour attester (et vérifier) que chaque pièce mentionnée est présente 1 CV accompagné d'une lettre de motivation. Pour les personnes de nationalité française, copie de la CARTE NATIONALE D'IDENTITE RECTO / VERSO ou PASSEPORT en cours de validité. Pour les personnes de nationalité étrangère, copie du PASSEPORT en cours de validité. CERTIFICAT MEDICAL (document ci-joint à compléter impérativement) de non contre-indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné, daté de moins de 3 mois à la date de l'évènement.. Pour les personnes en situation de handicap, l'avis d'un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de sport adapté ou désigné par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées sur la nécessité d'aménager le cas échéant la formation ou les épreuves certificatives selon la certification visée. Copie du PSC1 ou PSE1, PSE2, SST, AFPS, AFGSU en cours de validité. 2 ENVELOPPES AUTOCOLLANTES à fenêtre vierge mm x 220 mm - Affranchies au tarif prioritaire de 20 grs à validité permanente en vigueur. 1 ENVELOPPE format A4 sans soufflet, sans fenêtre (229 mm x 324 mm) vierge affranchie au tarif prioritaire de 100 grs à validité permanente en vigueur. Les photocopies de vos diplômes permettant une dispense des tests techniques. Un chèque, libellé à l'ordre de ESCIENCIA, d'un montant de 25,00 (vingt cinq euros) pour l'inscription aux tests techniques du mardi 6 juin Un chèque, libellé à l'ordre de ESCIENCIA, d'un montant de 25,00 (vingt cinq euros) pour l'inscription aux sélections internes du mercredi 7 juin Attention : les chèques resteront acquis à ESCIENCIA même si vous ne vous présentez pas aux tests. Envoyer votre dossier à l'adresse suivante et au plus tard le 7 mai 2017 (date de réception) : ESCIENCIA Parc Technologique de Soye - Espace CREA 15 rue Galilée PLOEMEUR Cette feuille est à joindre à votre dossier