DOSSIER D INSCRIPTION A adresser à : Institut Breton du Sport et de l Animation. Pont Bilio ELVEN

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1 DOSSIER D INSCRIPTION A adresser à : Institut Breton du Sport et de l Animation Pont Bilio ELVEN Tél. : administration@ibsa-formation.com Au plus tard : le 27 septembre 2017 PHOTO (obligatoire) BPJEPS BP spécialité JEPS spécialité ANIMATEUR.TRICE ACTIVITES PHYSIQUES mention LOISIRS POUR TOUS TOUS PUBLICS NOM de naissance :... Prénoms :... (Souligner le prénom usuel) NOM d époux.se :... Sexe :... Date de naissance :... Lieu et département de naissance :... Nationalité :... N de sécurité sociale :... Adresse :... Code postal :... Ville :... :. / / / / / Portable :. / / / / / ...@... Situation de famille :... Nombre d enfants :... Age des enfants :... Personne à contacter en cas d urgence :...Tel :... SITUATION SOCIOPROFESSIONNELLE Vous êtes salarié.e : oui non dans le secteur de l animation autre secteur :... Poste occupé :... Temps de travail : Temps plein Temps partiel :...(précisez le nombre d heures) Type de contrat : CDI CDD Titulaire de la Fonction Publique Si vous êtes en CDD : date de fin de contrat : / / Votre employeur :... Nom du.de la responsable :... Adresse :... Téléphone :... Mail :... Vous êtes travailleur.euse indépendant.e : oui non Activité exercée :... Vous êtes ou serez demandeur.euse d emploi à l entrée en formation : oui non Inscrit.e au Pôle Emploi? oui non Si oui, date d inscription : / / Identifiant Pôle Emploi :... Suivi.e Mission Locale? oui non Si oui, date d inscription : / / Bénéficiaire du RSA : oui non Etes-vous indemnisé.e par le Pôle Emploi (Assedic)? oui non Nature de l allocation :...

2 Nom, adresse, téléphone et mail de votre référent.e Pôle Emploi et/ou Mission Locale :... Vous êtes dans une autre situation : oui non (ex : scolarisé.e, étudiant.e, congé parental, fonctionnaire en disponibilité ) Précisez :... PARCOURS DE FORMATION Formation scolaire et universitaire : Dernière classe suivie :... Année :... Diplôme le plus élevé obtenu : Sans diplôme BEPC CAP BEP BAC BTS DUT DEUG (ou Licence L2) Licence Maîtrise Master Spécialité :... Joindre la copie lisible du ou des diplômes obtenus Formation dans le champ de l animation ou du sport : BAFA BASE BAFD CQP - Spécialité :... BAPAAT BEATEP BPJEPS - Spécialité : BEES : 1 er degré 2 nd degré - Spécialité : Diplôme Fédéral : Spécialité :... Autre diplôme : (précisez)... Joindre la copie lisible du ou des diplômes obtenus Avez-vous déjà suivi une formation BPJEPS et obtenu la certification de certaines UC du BPJEPS? oui non Si oui : Spécialité du BPJEPS :. UC validées : BP en version 10 UC BP en version 4 UC : Joindre la copie de l attestation DRJSCS EXIGENCES PREALABLES A L ENTREE EN FORMATION BPJEPS LTP ATTENTION : les candidat.e.s ayant validé des épreuves de TEP (Tests d Exigences Préalables) sur un BPJEPS Loisirs Tous Publics en version 10 UC (avant 2017) devront IMPERATIVEMENT répondre aux critères d Exigences Préalables à l Entrée en Formation du BPJEPS spécialité Animateur.trice mention Loisirs Tous Publics (détail ci-dessous). Pour vous présenter aux épreuves de sélections, outre les documents justificatifs demandés en fin de dossier d inscription, vous devez impérativement répondre à l une des situations indiquées ci-dessous. Merci de préciser dans quelle situation vous vous trouvez : Joindre obligatoirement la copie lisible des diplômes ou attestations Cas N 1 : Je justifie d'une expérience d'animateur.trice professionnelle ou non professionnelle auprès d un groupe d'une durée minimale de 200 heures au moyen de l attestation ou des attestations en page ** et signée.s par le.les responsable.s. Cas N 2 : Je suis titulaire de l une des qualifications suivantes et suis dispensée de justifier de l expérience professionnelle ou non professionnelle indiquée en cas n 1 : Brevet d Aptitude Professionnelle d Assistant.e Animateur.trice Technicien.ne (BAPAAT) Certificat de Qualification Professionnelle «Animateur.trice périscolaire» (CQP AP) Brevet d'aptitude aux Fonctions d'animateur.trice (BAFA) ; Brevet d'aptitude aux Fonctions de Directeur.trice (BAFD) ;

3 Baccalauréat professionnel «service de proximité et vie locale» ; Baccalauréat professionnel agricole (toute option) ; Brevet professionnel délivré par le ministre de l'agriculture (toute option) ; Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l'education Populaire et du Sport (BPJEPS) (toute spécialité). RECHERCHE D UNE STRUCTURE D ALTERNANCE Etes-vous en relation avec une structure d alternance susceptible de vous accueillir durant la formation? oui non Nom de la structure :... Nom du.de la responsable :... Adresse :... Téléphone :... Mail :... Qualification du.de la tuteur.rice (diplôme) :... FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION De quelle manière envisagez-vous financer votre formation? Congé Individuel de Formation Chèque Reconversion de la Région Bretagne, dans le cadre d un co-financement avec un OPCA (renseignements auprès de votre employeur et du Point Info Bretagne) Plan de formation / Période de Professionnalisation Contrat de professionnalisation (indiquez les coordonnées de la structure ci-après) Nom de la structure :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Personne à contacter :... Téléphone... Mail :... Compte personnel de Formation Financement personnel Autres (précisez) :... ATTENTION : les démarches liées à certains types de financements sont à effectuer auprès de l établissement financeur en amont de l'entrée en formation. L accord de financement peut quant à lui survenir après les sélections. DECLARATIONS SUR L HONNEUR Je déclare faire acte de candidature à l entrée en formation Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport (BP JEPS) spécialité Animateur.trice, mention Loisirs Tous Publics organisé par l Institut Breton du Sport et de l Animation. Je CERTIFIE SUR L'HONNEUR, l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et ne pas être interdit.e d exercice en Accueil Collectif de Mineur.e.s. FAIT à. Le. Signature du.de la candidat.e :

4 ATTESTATION D EMPLOI (A DUPLIQUER AUTANT DE FOIS QUE NECESSAIRE) Je soussigné.e, madame ou monsieur Qualité Certifie que madame ou monsieur Né.e le :.././ Est employé.e : A temps plein A temps partiel (précisez la quotité :..) Depuis le :.././ A été employé.e : A temps plein A temps partiel (précisez la quotité :..) Du :.././ Au :.././ En qualité de : Descriptif des principales missions : Nom et adresse de la structure, de l association ou de la collectivité territoriale : Cachet : Fait à : Le :.././ Signature précédée du nom et de la qualité du signataire : Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende. Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques.. (article du code pénal).

5 ATTESTATION DE FONCTION BENEVOLE (A DUPLIQUER AUTANT DE FOIS QUE NECESSAIRE) Je soussigné.e, madame ou monsieur Président.e de l association. Certifie que madame ou monsieur Né.e le :.././ Exerce en tant que bénévole pour le compte de l association Nature des activités exercées : Depuis le :.././ Durée hebdomadaire des activités : A exercé en tant que bénévole pour le compte de l association Nature des activités exercées : Du :.././ Au :.././ Durée hebdomadaire des activités : Nom et adresse de l association dans laquelle les activités bénévoles ont été exercées : Cachet et signature du.de la président.e précédés de la mention manuscrite «j atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans cette attestation : Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende. Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques.. (article du code pénal).

6 DOCUMENTS A FOURNIR AVEC LE DOSSIER DE CANDIDATURE A présenter dans l ordre indiqué ci-dessous Le présent dossier d inscription daté et signé 1 copie recto/verso de la carte nationale d'identité en cours de validité ou du passeport en cours de validité (le permis de conduire n est pas valable) Pour le.la candidat.e français.e de moins de 25 ans : 1 copie de l'attestation de recensement (Mairie) 1 copie du certificat de participation à la Journée d'appel de Préparation à la Défense. (JAPD) 1 copie du diplôme de formation Premiers Secours de type Premiers Secours Civiques de niveau 1, ou AFPS, ou PSE en cours de validité ou SST en cours de validité (obligatoire pour les TEP et sélections). Attention : l attestation d initiation aux alertes et aux premiers secours, effectuée lors de l appel de préparation à la défense n est pas un document valide. Votre Curriculum-Vitae 1 copie du diplôme scolaire ou universitaire le plus élevé ou du justificatif du niveau d études 1 copie du (des) diplôme(s) dans le champ de l animation 1 copie du diplôme ou attestation admis en dispense des Tests d Exigence Préalables (si cas n 2 des Tests d Exigences Préalables) La.les attestations d emploi ou de fonction bénévole ci-dessus complétée.s et signée.s (si cas n 1 des Tests d Exigences Préalables) 1 copie de l attestation droits de sécurité sociale datant de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions (attention : pas de sécurité sociale étudiante durant la formation BPJEPS) 1 photocopie de l attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité 2 photos d'identité (dont 1 agrafée en première page du présent dossier) 3 enveloppes (16 x 23) dont 2 timbrées au tarif en vigueur (20g) et 1 timbrée pour un courrier de 100g (2 timbres 20g) 1 enveloppe A4 (23 x 32) timbrée pour un courrier de 100g (2 timbres 20g) Un chèque de 50 de participation aux frais de sélection, libellé à «IBSA Formation» (somme acquise à IBSA Formation dès réception du dossier, pour le traitement de votre candidature, même en cas de désistement). A noter : Pour les personnes en situation de handicap, l éventuelle nécessité d'aménager les tests d'exigences préalables, les épreuves de sélections, la formation ou les épreuves certificatives sera impérativement soumise à l'avis d'un.e médecin agréé.e par la Fédération française handisport ou par la Fédération française de sport adapté ou désigné.e par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées. Ces aménagements sont soumis à l accord préalable du.de la Directeur.rice Régional.e de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale. DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER : 27 septembre 2017 Test d Exigences Préalables : 25 octobre 2017 Sélections IBSA à ELVEN : 25 octobre 2017 Cadre réservé à IBSA Formation Dossier reçu le :. Complet Incomplet :..... Une fois votre dossier traité, vous recevrez un mail de confirmation de la bonne prise en compte de votre inscription en cas de dossier complet, et d indication du refus de prise en compte ou de demande de pièces complémentaires en cas de dossier incomplet. Vous serez convoqué.e pour les épreuves de TEP et/ou de sélections par mail et par courrier au plus tard 1 semaine avant les épreuves.

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