Des AP-DRG aux SwissDRG

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1 Des AP-DRG aux SwissDRG Principes fondamentaux Dr Hervé Guillain Centrale de codage et d'archivage médical (CAM) du CHUV Sommaire Définition Classifications médicales Principe général du classement en DRG Calcul des cost-weights Remboursement par DRG HG 2

2 Définition Les DRG (Diagnosis Related Groups) sont une famille de classifications permettant de regrouper les hospitalisations d'un hôpital de soins aigus somatiques en fonction: d'une part, des diagnostics et des traitements associés à chaque hospitalisation; d'autre part, du coût de chaque hospitalisation (consommation de ressources). HG 3 Données utilisées pour classer une hospitalisation dans un DRG données administratives (âge, sexe, mode d'admission et de sortie, provenance et destination, etc.) codes diagnostiques (de la classification CIM-10-GM) codes d'intervention (de la classification CHOP) Ces données sont utilisées par un logiciel dénommé "groupeur" qui détermine le DRG dans lequel une hospitalisation doit être est classée. HG 4

3 Exemples de codes CIM-10-GM C34.1 Tumeur maligne du lobe supérieur, bronches ou poumon C91.01 Leucémie lymphoblastique aiguë en rémission complète G35.0 Première manifestation d'une sclérose en plaques I20.0 Angine de poitrine instable I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse: maladie monotronculaire I48.00 Flutter auriculaire paroxystique J18.1 Pneumopathie lobaire, sans précision K35.9 Appendicite aiguë, sans précision O04.9 Avortement médical complet ou sans précision, sans complication O75.8 Autres complications précisées du travail et de l'accouchement R07.4 Douleur thoracique, sans précision S72.10 Fracture fermée du trochanter Z38.0 Enfant unique, né à l'hôpital HG 5 Exemples de codes CHOP Laryngoscopie et autre trachéoscopie Bronchoscopie [souple] par fibre optique Insertion de stent(s) coronaire(s) Cathétérisme cardiaque gauche Circulation extracorporelle pour chirurgie cardiaque Insertion de stimulateur cardiaque temporaire peropératoire Oesophagogastroduodénoscopie avec biopsie fermée Laparoscopie 74.1 Césarienne isthmique basse Angiographie du coeur gauche Monitoring de débit cardiaque par autre technique Intubation endotrachéale Inhalation de monoxyde d'azote durant 48 à 96 heures Traitement complexe de médecine intensive, 361 à 552 points de dépense HG 6

4 Type de codes diagnostiques Code diagnostique (CIM-10) principal secondaire (complémentaire ou supplémentaire) Les codes diagnostiques secondaires reflètent les affections dénommées complications et comorbidités (CC). HG 7 Type de codes d'intervention Code d intervention (CHOP) principal secondaire HG 8

5 Principe général du classement des hospitalisations dans un DRG 1. Choix d'une catégorie diagnostique majeure (MDC = Major Diagnostic Category) en fonction du code diagnostique principal. 2. Choix du type de DRG (médical ou chirurgical) en fonction de la présence de codes d'intervention (tous les codes d intervention ne sont pas "classants"). 3. Choix du DRG en fonction de l'affection, de l'intervention et des comorbidités ou complications (CC). HG 9 AP-DRG: MDC 1 à 13 MDC Description Nb Nb Chir Med Tot 1 Affections du système nerveux Affections des yeux Affections des oreilles, du nez, de la bouche et de la gorge Affections de l'appareil respiratoire Affections de l'appareil circulatoire Affections de l'appareil digestif Affections du foie, des voies biliaires et du pancréas Affections de l'appareil locomoteur et du tissu conjonctif Affections de la peau, du tissu sous-cutané et des seins Affections endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques Affections des reins et des voies urinaires Affections de l'appareil reproducteur masculin Affections de l'appareil reproducteur féminin HG 10

6 AP-DRG: MDC 14 à 25 MDC Description Nb Nb Chir Med Tot 14 Grossesses, accouchements et post-partum Nouveau-nés Affections hématologiques et immunologiques Affections myéloprolifératives et tumeurs peu différenciées Infections et maladies parasitaires, systémiques ou de site non précisés Maladies mentales et psychiatriques Troubles mentaux organiques induits par l'alcool et les drogues Traumatismes, empoisonnements et effects toxiques de drogues Brûlures Facteurs influençant la santé et autres contacts avec les services de santé Infections à VIH Polytraumatismes sévères HG 11 AP-DRG: quelques exemples MDC T DRG Libellé 1 M 16 Affections cérébrovasculaires non spécifiques, avec cc 1 M 17 Affections cérébrovasculaires non spécifiques, sans cc 4 M 83 Traumatisme majeur du thorax, avec cc 4 M 84 Traumatisme majeur du thorax, sans cc 5 M 135 Affections valvulaires et cardiaques congénitales, >17 ans avec cc 5 M 136 Affections valvulaires et cardiaques congénitales, >17 ans sans cc 5 M 137 Affections valvulaires et cardiaques congénitales, <18 ans 6 P 154 Interventions sur l'oesophage, l'estomac et le duodenum, >17 ans, avec cc 6 P 155 Interventions sur l'oesophage, l'estomac et le duodenum, >17 ans, sans cc 6 P 156 Interventions sur l'oesophage, l'estomac et le duodenum, <18 ans 7 P 191 Shunt intra-abdominal et interventions sur le pancréas et le foie, avec cc 7 P 192 Shunt intra-abdominal et interventions sur le pancréas et le foie, sans cc 12 P 336 Prostatectomie transurètrale, avec cc 12 P 337 Prostatectomie transurètrale, sans cc 1 P 530 Craniotomie, avec cc majeure 7 P 556 Cholécystectomie et autres interventions hépatobiliaires, avec cc majeure HG 12

7 Nombre de groupes Le nombre de MDC et de DRG varie en fonction du groupeur utilisé et de la version en cours; le nombre de MDC est en général proche de 25, celui des DRG s'étend de 470 à 1'500 environ. Les AP-DRG développés aux Etats-Unis et introduits en Suisse en 2002 comptent 25 MDC et 641 groupes. HG 13 AP-DRG et SPG En Suisse, aux 641 groupes de la classification AP-DRG version 12 s'ajoutent 237 SPG (Swiss Payment Groups); à l'heure actuelle le nombre total de groupes s'élève donc à 878. En outre 4 MDC supplémentaires ont été créés (les MDC 0, 26, 27 et 28); le nombre total de MDC s'élève donc à 29. HG 14

8 Exemples de DRG utilisés dans le monde AP-DRG APR-DRG AR-DRG G-DRG HRG CMG GHM LDF DBC All Patient Diagnosis Related Groups All Patient Refined Diagnosis Related Groups Australian Refined Diagnosis Related Groups German Diagnosis Related Groups Health Resources Groups Case Mix Groups Groupes Homogènes de Malades Leistungsorientierte Diagnose-Fallgruppen Diagnose Behandeling Combinaties HG 15 SwissDRG: quelques exemples MDC T DRG Libellé 1 O B17A 1 O B17B 1 O B17C Interventions sur les nerfs périphériques, les nerfs cérébraux ou d'autres parties du système nerveux sans CC extrêmement sévères, sans diagnostic de complication ou interventions pour paralysie cérébrale, dystrophie musculaire ou neuropathie sans CC extrêmement sévères ou sévères, âge > 18 ans, avec diagnostic complexe Interventions sur les nerfs périphériques, les nerfs cérébraux ou d'autres parties du système nerveux sans CC extrêmement sévères, sans diagnostic de complication ou interventions pour paralysie cérébrale, dystrophie musculaire ou neuropathie sans CC extrêmement sévères ou sévères, âge > 18 ans, avec intervention complexe Interventions sur les nerfs périphériques, les nerfs cérébraux ou d'autres parties du système nerveux sans CC extrêmement sévères, sans diagnostic de complication ou interventions pour paralysie cérébrale, dystrophie musculaire ou neuropathie sans CC extrêmement sévères ou sévères, âge > 18 ans, sans intervention complexe HG 16

9 SwissDRG: quelques exemples MDC T DRG Libellé 5 Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation triple chambre, avec O F01A intervention cardiaque ou vasculaire supplémentaire 5 Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation double chambre, O F01B avec intervention cardiaque ou vasculaire supplémentaire 5 Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation triple chambre, sans O F01C intervention cardiaque ou vasculaire supplémentaire 5 Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chambre, O F01D avec intervention cardiaque ou vasculaire supplémentaire 5 Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chambre, O F01E sans intervention cardiaque ou vasculaire supplémentaire 5 Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation double chambre, O F01F sans intervention cardiaque ou vasculaire supplémentaire Pose d'un défibrillateur cardioverteur (AICD), stimulation simple chambre, 5 O F01G sans intervention cardiaque ou vasculaire supplémentaire, sans CC extrêmement sévères HG 17 SwissDRG: quelques exemples MDC T DRG Libellé 6 Maladie intestinale inflammatoire ou autres affections sévères des organes M G64A digestifs, avec CC extrêmement sévères 6 M G64B Maladie intestinale inflammatoire, âge < 18 ans ou âge > 69 ans 6 M G64C Maladie intestinale inflammatoire, âge > 17 ans et âge < 70 ans 6 M G65Z Obstruction du système digestif Œsophagite, gastroentérite et diverses maladies des organes digestifs ou 6 hémorragie gastro-intestinale, avec CC extrêmement sévères ou sévères ou âge > M G67A 74 ans ou ulcère duodénal, avec CC sévères ou âge > 74 ans, plus d'un jour d'hospitalisation, avec diagnostic de complication ou dialyse Œsophagite, gastroentérite et diverses maladies des organes digestifs avec diagnostic complexe ou âge < 1 an ou hémorragie gastro-intestinale, avec CC 6 M G67B extrêmement sévères ou sévères ou âge > 74 ans ou ulcère duodénal avec CC sévères ou âge > 74 ans, plus d'un jour d'hospitalisation, sans diagnostic de complication, sans dialyse Œsophagite, gastroentérite et diverses maladies des organes digestifs sans 6 M G67C diagnostic complexe ni diagnostic de complication, sans dialyse, âge > 0 an et âge < 3 ans ou avec CC extrêmement sévères Œsophagite, gastroentérite et diverses maladies des organes digestifs sans 6 diagnostic complexe ni diagnostic de complication, sans dialyse, âge > 2 an, sans M G67D CC extrêmement sévères ou hémorragie gastro-intestinale ou ulcère duodénal, sans CC extrêmement sévères ou sévères, âge < 75 ans HG 18

10 Cost-weights A chaque hospitalisation on peut faire correspondre: d'une part, un DRG d'autre part, un coût HG 19 Coûts moyens On peut ainsi calculer: d'une part, le coût moyen de toutes les hospitalisations "normales" classées dans un DRG donné; d'autre part, le coût moyen de toutes les hospitalisations "normales" prises en considération. HG 20

11 Calcul des cost-weights Les cost-weights (CW) sont calculés de la façon suivante: CW Coût moyen des hospitalisations "normales" classées dans un APDRG donné Coût moyen de toutes les hospitalisations "normales" HG 21 Calcul des cost-weights Exemple 1 Coût moyen de toutes les hospitalisations "normales" classées dans l'ap-drg 107: CHF 24'432 Coût moyen de toutes les hospitalisations "normales": CHF 7'988 Cost-weight de l'ap-drg 107: 24'432 / 7'988 = HG 22

12 Calcul des cost-weights Exemple 2 Coût moyen de toutes les hospitalisations "normales" classées dans l'ap-drg 202: CHF 7'557 Coût moyen de toutes les hospitalisations "normales": CHF 7'988 Cost-weight de l'ap-drg 202: 7'557 / 7'988 = HG 23 Table des cost-weights DRG T MDC Libellé CW ALOS LTP HTP1 HTP2 1 P 1 Craniotomie, >17 ans, excepté pour traumatisme P 1 Craniotomie, >17 ans, pour traumatisme P 1 Interventions sur la colonne vertébrale et la moelle épinière P 1 Interventions vasculaires extracrâniennes P 1 Libération du tunnel carpien P 1 Interv. sur les nerfs périphériques & crâniens, autres interv. sur le syst. nerv., avec cc P 1 Interv. sur les nerfs périphériques & crâniens, autres interv. sur le syst. nerv., sans cc M 1 Affections et traumatismes de la colonne vertébrale et de la moelle M 1 Néoplasmes du système nerveux, avec cc M 1 Néoplasmes du système nerveux, sans cc M 1 Maladies dégénératives du système nerveux M 1 Sclérose en plaques et ataxie cérébelleuse M 1 Affections cérébrovasculaires spécifiques, sauf ischémie transitoire M 1 Ischémie cérébrale transitoire et occlusions précérébrales M 1 Affections cérébrovasculaires non spécifiques, avec cc M 1 Affections cérébrovasculaires non spécifiques, sans cc M 1 Affections des nerfs crâniens et périphériques, avec cc M 1 Affections des nerfs crâniens et périphériques, sans cc M 1 Infection du système nerveux, excepté méningite virale M 1 Méningite virale HG 24

13 Caractéristiques élémentaires d'une hospitalisation A chaque hospitalisation sont associés: un DRG un cost-weight (CW) une durée de séjour HG 25 Points de remboursement Des "points de remboursement" ou "points DRG" peuvent être attribués à chaque hospitalisation. Si une hospitalisation est d'une durée considérée comme normale, son nombre de points de remboursement est égal au cost-weight du DRG dans lequel l'hospitalisation est classée. Si une hospitalisation est d'une durée inférieure à celle qui est considérée comme normale, son nombre de points de remboursement est inférieur au cost-weight du DRG dans lequel l'hospitalisation est classée. Si une hospitalisation est d'une durée supérieure à celle qui est considérée comme normale, son nombre de points de remboursement est supérieur au cost-weight du DRG dans lequel l'hospitalisation est classée. HG 26

14 Facturation des hospitalisations Une valeur spécifique ("valeur du point") est négociée afin d'établir un lien entre les points de remboursement et les montants facturés pour chaque hospitalisation. Cette valeur est aussi appelée "base rate". HG 27 Facturation des hospitalisations No T MDC Libellé CW ALOS LTP HTP1 HTP2 k1 k2 107 P 5 Pontage coronaire, sans cathéterisme cardiaque M 14 Grossesse extra-utérine Cas AP-DRG DS P Facture ' ' ' ' '937 Base rate: CHF 8'532 par point de remboursement HG 28