COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA POLYCLINIQUE DE LA GUADELOUPE. Morne-Jolivière LES ABYMES La Guadeloupe

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE LA POLYCLINIQUE DE LA GUADELOUPE Morne-Jolivière LES ABYMES La Guadeloupe Septembre 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.16-2 / 16-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 16-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 16-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Polyclinique de la Guadeloupe Ville : Les Abymes Département : Guadeloupe Privé Privé à but lucratif Région : Guadeloupe La polyclinique de la Guadeloupe est un établissement MCO de 102 lits, 8 places d ACA, et 4 places de dialyse, non encore installées. Le service de médecine accueille des patients atteints de toutes pathologies, mais en particulier des patients diabétiques et hypertendus. Les services de chirurgie développent leur activité autour de la chirurgie générale et digestive, l ophtalmologie, et la chirurgie gynécologique. La maternité a une activité de 900 bébés/an. Soins ambulatoires 4 places de dialyse qui font l objet d un contrat de location-gérance avec la clinique de Choisy (à ce jour places non installées) Réseau périnatalité Réseau Karucare Diabète Principalement de la commune de la Grande-Terre et nord Basse-Terre -8 / 16-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - La Polyclinique de la Guadeloupe, sise Morne Jolivière, Les Abymes Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 24 mai Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 04 au 07 avril 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en septembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 16-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La direction et les professionnels des secteurs d activité doivent intégrer dans les orientations stratégiques de l établissement les grands principes de la loi du 4 mars Des formations récemment engagées sur le secret professionnel peuvent aider l établissement à finaliser un bilan du contrat d objectifs et de moyens (COM) qui se termine fin La direction doit intégrer dans une politique de communication la prise en compte du respect des droits du patient. La clinique est installée dans un bâtiment, vétuste, exigu, difficile d accès pour les personnes handicapées avec un confort hôtelier sommaire. Dans ce contexte, les professionnels sont attentifs à la confidentialité des informations personnelles du patient, mais ils doivent s organiser pour rendre effectif le respect de l intimité et de la dignité du patient. À son admission le patient reçoit une information claire sur ses conditions de séjour et son accès aux soins quelle que soit sa situation. Dans le cadre de la prise en charge le consentement du patient est requis pour tout acte invasif sans être tracé systématiquement, le recueil de la personne de confiance doit être systématisé. Un certain nombre de procédures aidant au fonctionnement de l établissement restent aujourd hui à formaliser (non-divulgation de la présence du patient, consentement éclairé, etc.). La commission de relations avec les usagers (CRU), mise en place en mars 2006, a succédé à la commission de conciliation qui n a pas laissé de trace de son activité. La gestion des plaintes et des réclamations doit être structurée. La clinique doit développer une politique d évaluation de l application des droits du patient dans la pratique quotidienne. I.2 Dossier du patient L établissement n a pas formalisé sa politique du dossier du patient. Un audit de la qualité des dossiers de chirurgie a été réalisé en Un chargé un groupe de travail multiprofessionnel a établi un guide d utilisation du dossier qui vient d être finalisé et diffusé. Cette initiative est de nature à favoriser l engagement des professionnels tant au niveau des instances qu au niveau du terrain. Bien que disposant d un dossier administratif informatisé et d un identifiant unique, l établissement ne l utilise pas pour la gestion du dossier médical papier, non regroupé en pochette unique, et pour son système d archivage. Les modalités de tenue du dossier du patient ont été établies et l organisation du circuit du dossier est formalisée. Les professionnels doivent être associés à la mise en œuvre de ce dispositif. -10 / 16-

11 Des règles de confidentialité sont appliquées dans la gestion des informations contenues dans le dossier, mais les mesures matérielles et les actions de sensibilisation des professionnels doivent être poursuivies. Le dossier du patient actuel contient peu de supports d information partagés et la traçabilité des informations d ordre médical, notamment de la réflexion bénéfice-risque, avant tout acte invasif, est insuffisante. L exhaustivité et la fiabilité des informations contenues dans le dossier du patient doivent donc être améliorées. La mise en place prochaine de quatre nouveaux dossiers types (médecine, chirurgie, chirurgie ambulatoire, obstétrique) est de nature à faciliter l atteinte de cet objectif. Le système d archivage est organisé et répond aux besoins de l établissement. La démarche d évaluation et d amélioration continue de la qualité du dossier du patient doit être poursuivie. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement fait l objet d un contrat d objectifs et de moyens qui se termine à la fin 2006, des orientations stratégiques ont été validées récemment par le CA. La prise en charge du patient est définie de façon partielle, la politique hôtelière est à mettre en place. La clinique travaille en réseau avec plusieurs établissements, cette organisation doit être formalisée et peut conduire à l élaboration d une politique de communication qui fait défaut aujourd hui. Le groupe médical est composé d une majorité de praticiens libéraux, le soutien que la direction peut apporter à la structuration du groupe paramédical et à la fidélisation des infirmières devrait améliorer la qualité de la prise en charge. Un certain nombre d instances sont à mettre en place ou à redynamiser, avec l implication des professionnels concernés, notamment le comité de lutte contre la douleur (CLUD), le comité des médicaments et des dispositifs médicaux stérilisés (COMEDIMS), le conseil de bloc. Le patient au cours de son hospitalisation, fait l objet d évaluations qui méritent d être systématisées, sa douleur doit être toujours recherchée et évaluée, la traçabilité de sa sortie est à consigner au dossier. Certaines organisations liées à la prise en charge ont besoin d être sécurisées notamment la réponse à l urgence vitale et l application des bonnes pratiques en matière de prescription et d administration des médicaments. Certains secteurs d activité doivent optimiser leur fonctionnement notamment le bloc opératoire, le secteur d imagerie et la biologie. Dans ce cadre, le développement de la démarche de protocoles diagnostiques et thérapeutiques contribuera à la mise en place de l évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement n a pas de réel projet d établissement autour d un projet médical et de soins, mais des orientations stratégiques énoncées qui devront faire l objet d une information auprès des professionnels. Il n y a pas de projet par secteurs d activité. Les instances consultatives existent, mais certaines sont à réactiver. La problématique de la communication historiquement réglée par la petite taille de l établissement ne suffit pas à garantir son opérationnalité. L établissement doit mettre en œuvre le plan de communication élaboré récemment qui doit être validé par les instances. L organigramme hiérarchique partiel existe. Cependant, un organigramme fonctionnel permettrait une meilleure compréhension et connaissance des rôles et des fonctions, des modes d organisation et de la répartition des responsabilités des secteurs d activité. Les astreintes administratives et médicales sont organisées. Le management interne des services à mettre en place devrait contribuer à une meilleure prise en charge du patient. Les services ne sont pas dans la dynamique de formalisation d objectifs. L établissement devra informer l ensemble des professionnels du bilan du contrat d objectifs et de moyens (COM) qui arrive à échéance. -11 / 16-

12 I.5 Gestion des ressources humaines Le service des ressources humaines a subi des changements récemment. Le projet social de l établissement est à l état embryonnaire, il devra être finalisé. Les instances représentatives exercent leurs attributions depuis une réactivation récente. Leurs règlements intérieurs ont été récemment rédigés. La gestion prévisionnelle et l évaluation des personnels ne sont pas opérationnelles. Les profils de poste et fiches de fonction sont débutants et doivent être mis en place. Le recrutement tient compte des profils de poste existants. Une procédure sur la constitution d un livret d accueil est en place. Elle servira de support à l élaboration de celui-ci. Les entretiens d évaluations des personnels à organiser devraient permettre d identifier leurs besoins individuels en formation et d engager une culture d évaluation. Bien que les besoins en formation soient recensés ainsi que des formations identifiées lors de l auto-évaluation, l établissement doit formaliser le plan de formation continue. L amélioration des conditions de travail n est pas évaluée. Le travail engagé par la direction avec le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) sur l élaboration du document unique répertoriant les risques professionnels devra assurer avec le médecin du travail leurs analyses et leurs suivis dans ce domaine. L établissement devra prévoir une évaluation de gestion des ressources humaines (GRH). I.6 Gestion des fonctions logistiques Les approvisionnements sont gérés en tenant compte des contraintes géographiques de l établissement (île). Il existe des procédures pour les approvisionnements en urgence. Certains équipements sont vétustes. L établissement met en œuvre les recommandations issues des contrôles externes des bâtiments, installations et équipements. La traçabilité des contrôles reste perfectible en dehors des maintenances réglementaires effectuées par les prestataires. Il conviendra de formaliser une politique de maintenance. L établissement tient compte des besoins des patients en termes de régimes alimentaires. L application de la formation à la démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques)(haccp) effectuée en 2005 est embryonnaire, l établissement doit développer la fonction restauration en respectant l hygiène et la recherche de satisfaction des consommateurs. Certaines fonctions logistiques sont sous-traitées. L établissement n est pas déchargé pour autant de s assurer auprès des prestataires du respect des bonnes pratiques et devra impliquer le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) pour assurer un traitement adapté du linge et garantir le nettoyage des locaux et équipements. L établissement assure dans les conditions réglementaires l évacuation des déchets, cependant, l ensemble du personnel devra être formé à l élimination des déchets. La sécurité des personnes est assurée 24 heures/24. La formation des personnels à la sécurité incendie est à développer. Une évaluation des prestations des fonctions logistiques est à mettre en place. -12 / 16-

13 I.7 Gestion du système d information Le système d information et l informatisation de l établissement ne sont pas fondés sur un schéma directeur qui doit être formalisé, de manière participative. Les différents modes de communication n ont pas été recensés. Un budget d investissement attribué au secteur de l information, a permis, au cours de la période récente une remise à niveau du système informatique pour le passage à la tarification à l activité. Le système informatique couvre certaines activités de l établissement au travers d applications spécifiques déployées dans les différents secteurs essentiellement administratifs, comptables et logistiques. Certaines sont en réseau. Quelques données médicales utiles à la fonction codage sont informatisées, mais non utilisés pour la gestion du dossier médical dans les services cliniques. À défaut d une politique clairement formalisée, des mesures pratiques sont prises pour assurer la protection de la confidentialité des données concernant les patients. Les traitements informatiques nominatifs institutionnels ont été déclarés à la commission nationale informatique et libertés (CNIL). Un prestataire externe assure la fonction DIM actuellement centrée sur le programme de médicalisation du système d information (PMSI) et la tarification à l activité. Un système d évaluation régulière de la qualité du système d information doit être mis en place. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a découvert la démarche qualité avec la procédure d accréditation ; l auto-évaluation a permis un premier diagnostic, il est nécessaire maintenant de poser les bases d une politique qualité, avec des objectifs, des priorités et des moyens alloués. Le comité de pilotage et la responsable qualité, reconnus comme personnes-ressources par les professionnels, devront aider à la mise en place ou au redémarrage d instances (ex. : CLIN, COMEDIMS, CLUD, CRUQPC, etc.). La gestion documentaire se met en place avec la rédaction des protocoles, elle doit se structurer et constituer une aide au quotidien pour les services. La politique qualité a besoin d être accompagnée d un programme de prévention des risques, la nomination récente d un gestionnaire de risque devrait faciliter l implantation de la culture du risque dans les pratiques professionnelles. Le plan de formation prévu au niveau de l établissement sur les deux années à venir devra aider notamment à évaluer l efficacité du programme de gestion de la qualité et de prévention des risques mis en place. -13 / 16-

14 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilance sanitaire doit être formalisée pour répondre notamment aux exigences réglementaires. Cela permettra d impliquer les instances et les professionnels dans leur organisation et dans leur fonctionnement au travers d un comité de coordination de la gestion des risques qui n est pas constitué. Les vigilances sanitaires ne sont pas totalement opérationnelles dans l établissement. Le dispositif vient d être revu, avec notamment nominations de nouveaux correspondants en hémovigilance et matériovigilance du matériel biomédical. Le nombre de déclarations d événements indésirables se révélant très dépendant du degré de sensibilisation des professionnels, l établissement est conscient de la nécessité d organiser les actions de formation et d information sur l ensemble des vigilances. Les règles de sécurité transfusionnelle sont mises en œuvre selon des procédures et protocoles récemment actualisés, mais non évalués de même que l utilisation du nouveau dossier transfusionnel mis en place en Un bilan annuel de l activité des vigilances n est pas systématiquement établi et l évaluation systématique de leur efficacité n est pas réalisée. La formalisation d un plan d amélioration continu et coordonné des vigilances sanitaires est nécessaire. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux n est pas systématiquement structurée et doit être formalisée. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) existe depuis 1999 et a conduit des actions ponctuelles en matière de prévention, surveillance et de formation sans qu un programme d activité annuel ne soit clairement formalisé, validé par les instances et appliqué. Sous l impulsion du nouveau président du CLIN récemment nommé, un audit de l activité de lutte contre les infections nosocomiales est en cours par la structure régionale référente avant rédaction du programme d activité L ensemble des professionnels concernés doit être associé à cette démarche. Les responsabilités décisionnelles et opérationnelles ont été définies et un réseau de correspondants en hygiène crée. La mise en œuvre du futur programme de lutte contre le risque infectieux doit être assurée. La stratégie de surveillance bactériologique notamment sur les secteurs d activité à risque n est pas formalisée. Le dispositif de surveillance du risque infectieux doit être organisé et complété. La prévention du risque infectieux doit être renforcée en favorisant l appropriation par les professionnels des protocoles d hygiène récemment établis et/ou actualisés et en réactivant la formation institutionnelle. Un dispositif favorisant le bon usage des antibiotiques doit être mis en place à la faveur de la constitution récente du COMEDIMS. Des mesures de prévention et de prise en charge des accidents d exposition au sang (AES) sont en place, mais le suivi, en collaboration avec la médecine du travail, n est pas organisé de même que l analyse rétrospective des circonstances de l accident. Un plan de prévention du risque infectieux professionnel doit être formalisé. L activité de stérilisation et de décontamination des DMNS fonctionne normalement, mais le système de dépistage du risque ATNC doit être sécurisé. Le dispositif de maîtrise du risque infectieux lié à l environnement (eau, air) doit être organisé avec notamment une meilleure traçabilité des interventions du service d entretien interne et un meilleur suivi des prélèvements environnementaux. Les actions menées jusqu à présent ne sont pas suivies annuellement et ne font pas systématiquement l objet d un rapport d activité. Des indicateurs doivent être définis afin de permettre l évaluation de l efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux. -14 / 16-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique des droits et de l information des patients ; - Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques, de l information du patient et de la recherche de son contentement ; - Organiser la prise en compte des besoins des patients et la gestion des réclamations et des plaintes ; - Organiser et assurer la formation du personnel à la prise en charge des urgences vitales internes ; - Définir, mettre en œuvre et évaluer une politique de gestion des ressources humaines intégrant l amélioration des conditions de travail et l évaluation des professionnels. Réserves formulées par la Haute Autorité de santé - Sécuriser le circuit du médicament ; - Garantir une politique de prise en charge de la douleur du patient ; - Définir et mettre en place les règles de fonctionnement du bloc opératoire ; - Formaliser, mettre en œuvre et évaluer une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux ; - Définir, mettre en place et évaluer une politique de la qualité et de gestion des risques ; - Mettre en place une politique et un dispositif opérationnel de vigilances sanitaires ; -15 / 16-

16 II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai de 1 an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -16 / 16-